集束化干預降低導尿管相關(guān)尿路感染的效果

劉厚榮，杜志成

(1. 南方醫(yī)科大學附屬東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000； 2. 中山大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學統(tǒng)計系，廣東 廣州 510080)

尿路感染占醫(yī)院感染35%～50%，20%～60%導尿或留置導尿管患者會發(fā)生尿路感染，其中70%～80%與留置導尿管相關(guān)[1]。留置導尿管是解決尿潴留、排尿困難、手術(shù)后引流尿液或沖洗液的一種常用手段[2]。導尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associa-ted urinary tract infection，CAUTI)為患者留置導尿管期間或拔除導尿管后48 h內(nèi)發(fā)生的尿路感染[3]。導尿管插入膀胱的機械力在一定程度上導致了尿道炎性反應和膀胱黏膜水腫，長期留置導尿管是CAUTI最重要的危險因素[4]?；颊甙l(fā)生CAUTI后，住院時間平均延長6 d，額外費用增加1 000～4 500美元[5]。CAUTI的發(fā)生不僅增加患者痛苦，延長住院時間，也加重患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔，甚至導致菌血癥、敗血癥、膿尿癥等，增加患者病死率[6-7]。集束化干預措施是指基于一系列有循證基礎的治療及護理措施，以處理臨床上某種難治的疾患，措施中的每個元素都經(jīng)臨床證實能改善患者結(jié)局，且共同實施比單項進行更具有目的性、貫序性和時間性[8]。有效的集束化預防感染措施，可使CAUTI預防率達17%～69%，甚至是“零感染”[9]。本研究通過目標性監(jiān)測結(jié)合PDCA循環(huán)制定集束化干預措施，旨在評估集束化干預措施對降低CAUTI日發(fā)病率的效果，為制定CAUTI集束化干預措施提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1—6月(干預前期)及2018年1—6月(干預后期)某三級甲等醫(yī)院住院留置導尿管的所有患者作為研究對象。通過中優(yōu)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)6.01從東軟電子病歷系統(tǒng)HIS、檢驗系統(tǒng)LIS、影像系統(tǒng)PACS中獲取患者信息、檢驗結(jié)果及病原體等。將2017年1月—2018年6月分為三個時期：①干預前期為2017年1—6月，在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)各種風險環(huán)節(jié)和存在問題；②過渡期為2017年7—12月，通過頭腦風暴、魚骨圖、柏拉圖、問卷調(diào)查等PDCA循環(huán)工具，找出CAUTI的危險因素及重要原因，制定集束化干預策略，并完善醫(yī)院感染管理系統(tǒng)的評估功能；③干預后期為2018年1—6月，采取集束化干預措施，并監(jiān)管措施落實情況。

1.2 集束化干預措施 在《導尿管尿路感染預防及控制技術(shù)指南(試行)》[10]基礎上，通過目標性監(jiān)測結(jié)合PDCA循環(huán)工具制定集束化干預措施：①操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，掌握導尿指征，選擇合適的導尿管型號，遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。②日常護理保證引流系統(tǒng)的密閉性，尿袋固定在膀胱以下，非常規(guī)進行膀胱沖洗，導尿管和集尿袋根據(jù)產(chǎn)品說明書要求更換。③管床醫(yī)生每日評估患者留置導尿管的必要性，在醫(yī)院感染系統(tǒng)中登記，不需要時盡早拔除導尿管，縮短留置時間。④管床護士對留置導尿管患者進行核心防控措施評估，并在醫(yī)院感染系統(tǒng)中登記。⑤院科兩級培訓?？萍壟嘤栍筛骺剖裔t(yī)院感染監(jiān)控小組成員負責，同時加強對患者及家屬的健康教育，院級培訓由醫(yī)院感染管理辦公室每年制定培訓計劃并不定期考核。⑥制定《CAUTI督查表》，對手衛(wèi)生依從率、防控措施執(zhí)行率、防控措施知曉率、每日評估執(zhí)行率等指標進行定量評價，醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員不定期到病房督查干預措施是否落實到位。⑦醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每日通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)查看尿路感染的預警信息，及時與主管醫(yī)生溝通，避免漏報；每周將未執(zhí)行每日評估和核心防控措施評估的科室通過OA(office automation:辦公自動化)平臺公示，每月將CAUTI病例反饋給科主任和管床醫(yī)生，由科室分析患者發(fā)生CAUTI的具體原因，提出針對性干預措施。

1.3 尿培養(yǎng)及病原菌鑒定、藥敏試驗 根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》推薦的操作程序進行尿培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏分析，按照2017年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)[11]推薦的折點標準進行藥敏結(jié)果判讀。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 診斷標準 CAUTI診斷按照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，結(jié)合2016年發(fā)布的《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》WS/T 509—2016[3]以及《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》WS/T 489—2016[12]進行診斷。

1.5 相關(guān)指標的計算 ①手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/手衛(wèi)生應執(zhí)行數(shù)×100%；②防控措施執(zhí)行率=防控措施執(zhí)行次數(shù)/防控措施應執(zhí)行次數(shù)×100%；③防控措施知曉率=考核合格人數(shù)/考核人數(shù)×100%；④評估執(zhí)行率=評估例數(shù)/應評估例數(shù)×100%；⑤導尿管使用率及日發(fā)病率按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T 312—2009[13]中的公式進行計算。

1.6 統(tǒng)計方法 應用SPSS 25.0和STATA 13.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)(構(gòu)成比)表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，日發(fā)病率的比較采用Miettinen 1967提出的方法[14]，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 集束化干預措施執(zhí)行情況 干預后手衛(wèi)生依從率、防控措施執(zhí)行率、防控措施知曉率分別為81.94%、95.37%、97.98%，高于干預前的64.66%、66.31%、65.02%(均P<0.05)；干預后每日評估執(zhí)行率達96.15%，措施執(zhí)行情況良好。見表1。

表1 干預前后集束化干預措施執(zhí)行情況Table 1 Implementation of bundle intervention measures before and after intervention

2.2 干預前后留置導尿管及CAUTI日發(fā)病情況 干預前期：2017年1—6月住院總?cè)諗?shù)為513 645 d，導尿管置管日數(shù)為51 468 d，導尿管使用率為10.02%，發(fā)生CAUTI 88例，CAUTI日發(fā)病率為1.71‰。干預后期：2018年1—6月住院總?cè)諗?shù)為 662 420 d，導尿管置管日數(shù)為50 961 d，發(fā)生CAUT 62例，CAUT日發(fā)病率為1.22‰。干預后導管使用率和CAUT日發(fā)病率均較干預前有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義(前者χ2=1 970.33，P<0.001；后者采用Miettinen方法進行比較，P=0.039)。見表2。

表2 干預前后兩組患者留置導尿管及CAUTI日發(fā)病情況Table 2 Urinary catheter utilization and incidence of CAUTI per 1 000 catheter-days in two groups of patients before and after intervention

2.3 不同系統(tǒng)干預前后CAUTI日發(fā)病情況 干預后內(nèi)科系統(tǒng)及ICU CAUTI日發(fā)病率均有下降，其中內(nèi)科系統(tǒng)CAUTI日發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義(采用Miettinen方法進行比較，P<0.001)。干預后內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)導尿管使用率下降，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為2 119.30、122.74，均P<0.001)，ICU導尿管使用率上升，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.00，P=0.002)；干預后三個系統(tǒng)的人均留置導尿管日數(shù)有不同程度下降。見表3。

表3 干預前后不同科室患者導尿管使用及CAUTI日發(fā)病情況Table 3 Urinary catheter utilization and incidence of CAUTI per 1 000 catheter-days in patients in different departments before and after intervention

2.4 病原體檢出情況 干預前88例CAUTI共培養(yǎng)出病原體92株，干預后62例CAUTI共培養(yǎng)出病原體63株，均以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、熱帶假絲酵母為主。干預前后，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌等病原體分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.908)。見表4。

表4 干預前后CAUTI患者尿培養(yǎng)病原體分布Table 4 Distribution of pathogens in urine culture of patients with CAUTI before and after intervention

3 討論

監(jiān)測是醫(yī)院感染預防與控制的核心內(nèi)容，通過監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)預防控制措施是否得到落實，存在哪些風險和隱患等[15]。醫(yī)院感染目標性監(jiān)測[16-18]的主要目的是預防與控制醫(yī)院感染的危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。目前國內(nèi)目標性監(jiān)測和綜合干預措施在ICU應用較多，非ICU應用相對較少[19]，為更好地獲取基線數(shù)據(jù)，某三甲醫(yī)院從2017年開始使用醫(yī)院感染管理系統(tǒng)收集全院數(shù)據(jù)并開展監(jiān)測，研究結(jié)果說明擴大目標性監(jiān)測范圍(覆蓋全院)和實施針對性集束化干預措施能有效降低患者CAUTI發(fā)病率。

CAUTI方式主要為逆行性感染，年齡大，導尿管留置時間長，進行膀胱沖洗，尿道口護理不徹底是引發(fā)CAUTI的獨立危險因素，需盡量縮短留置導尿管的時間，減少或避免膀胱沖洗，保持尿道口的相對無菌，有效預防CAUTI的發(fā)生[20]。從最初的結(jié)果監(jiān)測到過程監(jiān)測，從早期的單一干預到集束化干預，通過不斷探索完善監(jiān)測方法，從監(jiān)測數(shù)據(jù)及日常督導過程中發(fā)現(xiàn)存在問題，提出整改措施，反饋至相關(guān)部門管理者并落實，利用PDCA循環(huán)工具找出要因，制定有針對性的集束化干預措施，降低患者發(fā)生CAUTI的風險，實現(xiàn)持續(xù)改進，實現(xiàn)監(jiān)測的真正目的[21]。

干預后手衛(wèi)生依從率從64.66%升至81.94%，防控措施執(zhí)行率從66.31%升至95.37%，防控措施知曉率從65.02%升至97.98%，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)；每日評估執(zhí)行率達96.15%，CAUTI日發(fā)病率從1.71‰降至1.22‰，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039)，說明落實針對性集束化干預措施能有效降低CAUTI日發(fā)病率，與國內(nèi)相關(guān)研究[22]結(jié)果類似。

開展目標監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)CAUTI高風險科室，數(shù)據(jù)顯示內(nèi)科系統(tǒng)CAUTI日發(fā)病率高于ICU，干預后內(nèi)科系統(tǒng)日發(fā)病率從3.73‰降至1.56‰(P<0.001)，表明針對性集束化干預措施對內(nèi)科系統(tǒng)患者有更好的效果。內(nèi)科系統(tǒng)患者導尿管使用率低于外科系統(tǒng)和ICU，但人均留置導尿管日數(shù)高于外科系統(tǒng)，與ICU接近，感染風險較高；從留置導尿管患者的疾病類型看，其患者多是神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦血管疾病的患者，如意識障礙、截癱、長期臥床、神經(jīng)源性膀胱等，部分住院時間較長的患者合并多種基礎疾病或慢性病，在治療過程中依據(jù)相關(guān)指征需要留置導尿管，作為排泄物的導管之用[23-24]，從而導致導尿管留置時間較長，感染風險增加。外科系統(tǒng)患者多是手術(shù)相關(guān)的短暫性導尿，嚴重者如顱腦外傷昏迷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷，極容易出現(xiàn)急性尿潴留[25-26]，為順利排出患者的尿液，需要對患者進行導尿管置管操作。外科系統(tǒng)患者人均留置導尿管時間較短，大部分患者術(shù)前置管，術(shù)后24～48 h拔管，感染風險較低；另一方面，部分手術(shù)患者術(shù)前預防性使用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染，間接地降低了發(fā)生CAUTI的可能性。

干預前后的病原體構(gòu)成基本相似，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、熱帶假絲酵母為主， 與大腸埃希菌是導致CAUTI最常見的病原菌[27]的結(jié)論一致。另外病原體中真菌占比較高，可能與尿道菌群失調(diào)導致的感染[28]相關(guān)。真菌為條件致病菌，可存在于正常人的皮膚和黏膜處，當機體免疫力低下時可侵襲機體，引起機會性感染[29]。長期應用廣譜抗菌藥物以及抗菌藥物不合理應用也是引起真菌感染的一個主要誘發(fā)因素[30]。尿培養(yǎng)至少48 h出結(jié)果，因此，統(tǒng)計、分析CAUTI病原體對指導臨床經(jīng)驗用藥非常重要。

CAUTI加重患者病情，增加醫(yī)療負擔，延長住院時間，造成醫(yī)療資源的浪費，因此，有效預防和控制CAUTI的發(fā)生是亟待解決的問題[31]。開展全院目標性監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，掌握高風險科室的情況，為醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員制定下一步的專項防控措施提供循證依據(jù)，通過落實針對性集束化干預措施，加強監(jiān)管、培訓和考核，將感染防控的關(guān)口前移，降低CAUTI發(fā)病率，縮短患者住院時間，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。