2014—2018年海南地區(qū)各級醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率

樊雯婧,蒙定武,樓冬潔,陳海霞,陳 健,歐萬秋,鮮于舒銘

(海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，海南 海口 570311)

醫(yī)院感染是國際上公認的危害患者身心健康及影響醫(yī)療服務質量的嚴重公共衛(wèi)生問題，是引起患者感染發(fā)病率、病死率升高，以及增加患者和醫(yī)療機構經(jīng)濟負擔的重要原因[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀80年代對全球55所醫(yī)院進行醫(yī)院感染調(diào)查，平均發(fā)病率為8.7%，我國2001—2005年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.77%～5.22%，2014—2016年為2.32%～2.67%[3]。盡管現(xiàn)患率有所下降，但危害依然嚴重，防控之路仍然任重道遠。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是醫(yī)院感染監(jiān)測的一種特殊形式，國內(nèi)外相關研究[4-5]眾多，可以更為快速、全面地了解住院患者醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和特征。通過多次、連續(xù)的監(jiān)測還可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)病率長期發(fā)展趨勢和發(fā)生規(guī)律，評價干預措施的防控效果，為驗證干預措施的有效性提供科學依據(jù)[6-7]。為降低海南省各級醫(yī)療機構醫(yī)院感染發(fā)病率，及時采取有效干預措施，提高醫(yī)院感染防控水平和住院患者生活質量，多年來海南省一直重視并在全省范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將2014—2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2014、2016、2018年在海南地區(qū)各醫(yī)療機構內(nèi)開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查日0：00～24：00就診于該醫(yī)療機構的住院患者為調(diào)查人群，包括當日出院但不包括當日入院患者，各醫(yī)療機構調(diào)查日由其自主設定。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查開展前，參加現(xiàn)患率調(diào)查的醫(yī)療機構派醫(yī)院感染管理專職人員統(tǒng)一參加由海南省醫(yī)院感染管理質量控制中心組織的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方案培訓，嚴格按照全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)的調(diào)查方案要求，掌握統(tǒng)一的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方法和醫(yī)院感染診斷標準[8-9]。每個醫(yī)療機構的調(diào)查人員由機構內(nèi)醫(yī)院感染管理專職人員和各病區(qū)醫(yī)生組成，病區(qū)內(nèi)每50張床配備一名調(diào)查醫(yī)生。專職人員擔任組長，負責機構內(nèi)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查的培訓、質量控制(篩選疑似感染病例、核對及完善調(diào)查表內(nèi)容等)、調(diào)查數(shù)據(jù)審核及上報全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)。病區(qū)醫(yī)生負責病區(qū)患者的調(diào)查(采取床旁調(diào)查與查看在架病歷或電子病歷相結合的形式)、《床旁調(diào)查表》和《現(xiàn)患率個案登記表》的填寫及病例資料的網(wǎng)上錄入。各機構內(nèi)醫(yī)院感染管理辦公室在該院正式調(diào)查前一日對全體調(diào)查醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，在調(diào)查開始前一周通知其完善與住院患者感染性疾病診斷相關的檢查(如血、尿、糞便常規(guī)，病原學、影像學等檢查)，并于調(diào)查前1～2 d整理病區(qū)內(nèi)全部患者的檢查結果和病例記錄。所有調(diào)查數(shù)據(jù)由調(diào)查醫(yī)生于調(diào)查日后一周內(nèi)錄入全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測系統(tǒng)(http://oa.yygr.cn，簡稱監(jiān)測網(wǎng))。

1.3 質量控制 各醫(yī)療機構感染管理專職人員將調(diào)查醫(yī)生錄入到監(jiān)測網(wǎng)的《現(xiàn)患率個案調(diào)查表》核實完畢后上報監(jiān)測網(wǎng)等待審核。待監(jiān)測網(wǎng)將全省各醫(yī)療機構上報的現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)審核完畢后，海南省醫(yī)院感染管理質量控制中心派專人對其進行最后審核、統(tǒng)計分析及總結。

1.4 診斷標準 醫(yī)院感染病例診斷按照國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001版)[10]進行診斷，診斷病例包括入院至調(diào)查日期間(包括調(diào)查日當天)尚未痊愈的醫(yī)院感染病例，不包括已愈的醫(yī)院感染病例。

1.5 統(tǒng)計分析 所有調(diào)查數(shù)據(jù)通過全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)導出成Excel表，經(jīng)專人審核后用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)或率描述，感染率或構成比的組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2014年44所醫(yī)院參與調(diào)查，應調(diào)查住院患者17 548例，實查率為99.71%，其中發(fā)生醫(yī)院感染571例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.26%；2016年47所醫(yī)院參與調(diào)查，應調(diào)查患者18 540例，實查率99.83%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.57%；2018年52所醫(yī)院參與調(diào)查，應調(diào)查22 795例，實查率99.61%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.88%。醫(yī)院現(xiàn)患調(diào)查實查率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率三年比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為18.189、78.180，均P<0.001)。各年度中，隨著醫(yī)院床位數(shù)增加，醫(yī)院感染現(xiàn)患率升高，差異均有統(tǒng)計學意義(2014、2016、2018年χ2值分別為194.739、189.318、135.606，均P<0.001)。見表1。

表1 2014、2016、2018年海南地區(qū)不同規(guī)模醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患情況Table 1 Prevalence of HAI in different scales of hospitals in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.2 各部位醫(yī)院感染情況 2014年調(diào)查中共發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染622例次，其中主要為下呼吸道感染(51.61%)，其次為泌尿道感染(16.08%)，皮膚軟組織感染(7.07%)；2016年共感染521例次，以下呼吸道(49.33%)及泌尿道感染(14.40%)為主；2018年469例次，感染部位排名前三位與2014及2016年略有不同，其中排第三的為表淺切口感染(5.76%)。三年醫(yī)院感染例次率呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=82.563，P<0.001)。見表2。

表2 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查醫(yī)院感染部位分布Table 2 Distribution of HAI sites in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.3 各科室(組)醫(yī)院感染情況 各年間醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高的五個科室(組)均包括綜合ICU、燒傷科、神經(jīng)外科、胸外科和血液病科(組)，其中最高的為綜合ICU(2014、2016、2018年分別為34.53%、25.66%和22.46%)，其次為燒傷科和神經(jīng)外科。將排名前五的科室(組)各年間醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，其中綜合ICU、燒傷科和神經(jīng)外科醫(yī)院感染現(xiàn)患率逐步下降(綜合ICU：χ2=6.098，P=0.047；燒傷科：χ2=6.536，P=0.038；神經(jīng)外科：χ2=14.494，P=0.001)。見表3。

表3 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查不同科室醫(yī)院感染現(xiàn)患情況Table 3 Prevalence of HAI in different departments in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.4 病原體檢出情況 2014、2016、2018年分別檢出醫(yī)院感染病原體365、266、261株。各年中均以革蘭陰性菌為主，其中主要為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中占比最高。三年醫(yī)院感染病原體檢出率呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.698，P=0.035)。見表4。

表4 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查醫(yī)院感染病原體檢出情況Table 4 Detection of pathogens in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.5 抗菌藥物使用情況 2014—2018年抗菌藥物使用率在32.87%～34.95%，呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.176，P<0.001)；藥物使用目的以治療為主，構成比占71.44%～75.95%；藥物聯(lián)用情況以單一用藥為主，占75.60%～77.21%；治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率為59.46%～65.21%，各年間差異有統(tǒng)計學意義，送檢率呈下降趨勢(χ2=38.802，P=0.001)。見表5。

表5 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查抗菌藥物使用及治療性使用細菌培養(yǎng)送檢情況Table 5 Antimicrobial use and bacterial culture for therapeutic antimicrobial use in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

3 討論

2014—2018年海南地區(qū)醫(yī)療機構現(xiàn)患率調(diào)查實查率均在99%以上，符合《醫(yī)院管理評價指南(2008版)》中提出的>96%的要求，表明研究結果具有價值及說服力[8,11]。調(diào)查結果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率呈下降趨勢，表明海南地區(qū)醫(yī)院感染防控工作取得了一定的進步及成效。三年現(xiàn)患率在1.88%～3.26%，均符合指南[11]中≤10%的要求，與國內(nèi)相關研究結果相近[12-13]，低于歐美國家開展的類似研究結果(4.0%～6.2%)[5，14]，可能與國外醫(yī)院感染診斷標準比國內(nèi)更為寬泛有關[15]。研究發(fā)現(xiàn)，床位數(shù)多(≥900張病床)的醫(yī)療機構其醫(yī)院感染現(xiàn)患率比床位數(shù)少的高，與相關研究[16-17]結果一致，可能與大規(guī)模醫(yī)院收治的患者具有基礎疾病復雜、住院時間長、侵入性操作多等醫(yī)院感染常見危險因素多有關。因此，應加大對海南地區(qū)大規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)院感染管理力度。

醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染(占49.33%～51.61%)及泌尿道感染(占14.29%～16.08%)為主，與我國多數(shù)地區(qū)醫(yī)院感染部位分布一致[8-9,18]，提示下呼吸道和泌尿道依然是醫(yī)院感染防控的重點部位。下呼吸道感染一直占近半數(shù)的比例，分析原因可能與醫(yī)院病區(qū)內(nèi)空氣中病原菌多，患者自我防護不到位造成醫(yī)院交叉感染有關[19]。此外，醫(yī)務人員防控意識薄弱，在進行呼吸道相關侵入性操作時手衛(wèi)生依從性低也可能是原因之一[20]。內(nèi)科系統(tǒng)中綜合ICU和血液病科(組)醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高，燒傷科、神經(jīng)外科和胸外科在外科系統(tǒng)中醫(yī)院感染分布最高，與相關文獻[16,18,20]報道的結果一致。這些科室住院患者大多病情嚴重，免疫力低下，接受感染高危操作較多，如機械通氣、泌尿道置管、放射治療、化學治療、植皮手術、開胸手術等，這些操作直接破壞機體防御屏障中的正常黏膜，加大條件致病菌入侵機會，從而引發(fā)醫(yī)院感染[19]。

病原體檢出菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌居多，其中革蘭陰性菌占比最高，與國內(nèi)多數(shù)報道[4,21]結論一致。這些條件致病菌引發(fā)的醫(yī)院感染常發(fā)生在免疫力降低，體內(nèi)菌群失調(diào)的患者中[18]，因此，需更多關注此類患者的防控工作，加強抗菌藥物合理使用的管理，謹防多重耐藥菌的產(chǎn)生。此外，由于試驗條件的限制，在國外醫(yī)院感染最常見的艱難梭菌[18]檢測尚未在我國常規(guī)開展，因此未納入此研究，可能對檢出菌的分布結果產(chǎn)生影響。

2014—2018年抗菌藥物使用率呈下降趨勢，到2018年降至32.87%，接近國內(nèi)平均水平及多個國外相關報道[8]水平，提示海南地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物管理工作有一定成效，使用情況日趨合理。使用目的以治療為主，預防+治療用藥構成比逐步下降，提示臨床醫(yī)生使用藥物目的更加明確。藥物聯(lián)用情況以單一用藥為主，與國內(nèi)相關報道[22]一致，符合抗菌藥物的使用原則[21]。分析原因可能與近年來海南地區(qū)醫(yī)療機構加強了抗菌藥物合理使用培訓，臨床醫(yī)生逐步養(yǎng)成規(guī)范用藥的良好習慣有關?？傮w來說，取得的進步與近年來各醫(yī)療機構重視抗菌藥物管理，省內(nèi)大力開展有關專項整治活動有一定關系。

綜上所述，海南省醫(yī)院感染質量控制中心在全省醫(yī)療機構內(nèi)組織開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率(橫斷面)調(diào)查，對各醫(yī)療機構乃至全省醫(yī)院感染分布有了更宏觀、準確的認識，同時也為衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)院感染防控策略提供了指導依據(jù)。盡管調(diào)查顯示海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率有所下降，防控工作取得了進步，但仍需在今后的工作中加大對醫(yī)院感染重點科室、部位、環(huán)節(jié)及高危人群的防控管理力度，開展更具針對性的目標性監(jiān)測[23]，進而逐漸降低海南地區(qū)乃至全國醫(yī)院感染發(fā)病率。