慢性乙肝表面抗原攜帶者的治愈之旅

●深圳市第三人民醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師

這一天，患者吳鳴（化名）再次來到了肝病科方醫(yī)生的門診。他是個(gè)多年的慢性乙肝病毒感染者，40 歲，性格偏內(nèi)向。上高中時(shí)，體檢發(fā)現(xiàn)感染了乙肝。自那以后，吳鳴就敏感地感覺到同學(xué)對(duì)他的態(tài)度有了微妙的變化，畢業(yè)后，曾經(jīng)關(guān)系還好的幾個(gè)同學(xué)聚餐時(shí)再也沒有叫過他。他感到莫名的孤獨(dú)，因此更加內(nèi)向和自卑，經(jīng)常一個(gè)人獨(dú)來獨(dú)往。

這些年，他多次到大醫(yī)院找知名專家就診?？墒敲看吾t(yī)生都告訴他，他這種情況不需要治療。吳鳴感覺很絕望，他以為自己可能得戴著乙肝的帽子憋屈地生活一輩子了。

等了1 個(gè)多小時(shí)，他進(jìn)了方醫(yī)生的診室。方醫(yī)生示意他坐下，邊看檢查單、邊寫病歷，同時(shí)將化驗(yàn)檢查的一些關(guān)鍵指標(biāo)向他解釋：

“你的化驗(yàn)結(jié)果挺好的，屬于最輕的一種情況，小三陽，乙肝表面抗原（HBsAg）比較低，只有185 IU/L，乙肝病毒用敏感方法沒有檢測(cè)到復(fù)制，肝功能正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有21 IU/L，甲胎蛋白正常，腹部B 超無異常，肝臟硬度值（也稱肝臟彈性值）也是正常的，屬于慢性單純性HBsAg 攜帶者?！?/p>

吳鳴很淡定，問了一句：“那我這種情況需要治療嗎？”

方醫(yī)生看著患者，笑了笑：“你這種情況，目前可以觀察，不做特殊處理，有可能一輩子就這樣，肝功能持續(xù)正常，病毒持續(xù)檢測(cè)不到，病情保持穩(wěn)定不活動(dòng)，也不影響日常生活和工作。”

“醫(yī)生，你的意思是說我的病就不用管了嗎？”

“管還是要管的，因?yàn)榧膊∈且粋€(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，現(xiàn)在病情穩(wěn)定，不代表將來一直穩(wěn)定，你的病情也有可能再次活動(dòng)，病毒又開始復(fù)制，肝功能出現(xiàn)異常，病情出現(xiàn)活動(dòng)發(fā)展，尤其是經(jīng)常酗酒、熬夜、過度勞累、服用免疫抑制劑等免疫功能受損的情況下，病情再次活動(dòng)的可能性就更大了。”

吳鳴繼續(xù)問：“那病情如果活動(dòng)的話，會(huì)有什么樣的不適嗎？”

方醫(yī)生說：“如果肝功能明顯異常，病情有明顯活動(dòng)的時(shí)候，患者可能會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲差、惡心、厭油等癥狀，但也可能沒有任何不適癥狀，如果不檢查就發(fā)現(xiàn)不了病情在活動(dòng)，這樣就可能會(huì)耽誤治療。有些患者多年不復(fù)查，等有不適的時(shí)候再來檢查，發(fā)現(xiàn)病情已經(jīng)很嚴(yán)重了，就是這個(gè)原因。”

“那我需要多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次？”

“如果出現(xiàn)乏力、食欲差、惡心、厭油等不適癥狀的時(shí)候，要隨時(shí)來醫(yī)院就診。如果沒有不適的話，建議至少每半年復(fù)查一次?！?/p>

“那我這種情況有可能治好嗎？”

“你的情況超過了目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)乙肝指南關(guān)于抗病毒治療適應(yīng)證的范疇。指南建議這種情況可以觀察不做處理?！?/p>

“那依您的經(jīng)驗(yàn)，我的這種情況有沒有辦法治療？”吳鳴仍然緊追不舍，他希望找到一個(gè)醫(yī)生說他的病情有治愈的可能。

方醫(yī)生認(rèn)真地看著吳鳴，當(dāng)醫(yī)生多年的直覺讓她能感覺到患者內(nèi)心深處的渴望、痛苦和掙扎，她愿意幫助他試一下。

“你的免疫功能還可以，將病毒復(fù)制控制住了，HBsAg抗原因此也比較低。如果你特別想要追求治愈、摘掉乙肝帽子的話，我們可以嘗試一下長(zhǎng)效干擾素的治療，你的這種情況大概有30%～40%的概率能夠?qū)崿F(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)，獲得臨床治愈。”

“那如果追求臨床治愈的話，需要治療多長(zhǎng)時(shí)間？”

“一般干擾素有效果的話，半年內(nèi)就會(huì)見到明顯效果，如果半年內(nèi)未見到明顯效果，就要考慮停藥了。如果半年內(nèi)效果很好，但HBsAg沒有轉(zhuǎn)陰，就要堅(jiān)持治療1年或者更長(zhǎng)時(shí)間都有可能。在追求臨床治愈的過程中，我們可以定目標(biāo)不定療程?！?/p>

“那一年的費(fèi)用大概是多少？”吳鳴繼續(xù)追問。

“干擾素一周打一針，加上化驗(yàn)檢查費(fèi)用，一年的花費(fèi)大概是4 萬左右?！?/p>

“那干擾素的費(fèi)用醫(yī)保能夠報(bào)銷嗎？”

“干擾素屬于醫(yī)保類藥物。只要你的醫(yī)?？ɡ锩嬗绣X就可以使用。”

“聽說干擾素治療副作用很大？”

“是的，干擾素治療會(huì)有一些副作用，但副作用因人而異。最常見的副作用有發(fā)熱、肌肉疼痛、疲乏無力，大部分人在打第1 針的時(shí)候都會(huì)出現(xiàn)，第2 針以后就逐漸消失了，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血細(xì)胞降低，需要服用提升血細(xì)胞的藥物；還有的患者可能會(huì)出現(xiàn)掉頭發(fā)，不過停藥后這些癥狀都會(huì)消失的。治療的過程中一定要遵醫(yī)囑，定期復(fù)查，及時(shí)處理副作用。絕大部分患者都可以順利完成治療?！?/p>

“醫(yī)生，我一直覺得乙肝讓我的人生失去了很多。我一直夢(mèng)想著，有朝一日能夠?qū)⒁腋蔚拿弊诱簦』ǘ嗌馘X我都愿意，只要有一絲治愈的希望，我都愿意嘗試一下?！?/p>

“哦，我能理解。如果我前面說的干擾素治療的費(fèi)用、副作用和門診時(shí)間，你都可以接受的話，那可以嘗試一下，但是我不能保證一定能轉(zhuǎn)陰。當(dāng)然，干擾素除了有希望讓你的HBsAg 轉(zhuǎn)陰外，它還具有調(diào)節(jié)免疫、抗細(xì)胞增殖的作用，可以大大降低肝癌的發(fā)生概率，所以，從這個(gè)角度來講，你也值得嘗試一下?！?/p>

“醫(yī)生，我愿意嘗試一下?！?/p>

看到患者態(tài)度如此堅(jiān)決，方醫(yī)生也就不多說了，立即為他開了干擾素治療前的各種化驗(yàn)檢查單。

2 天后患者的檢查結(jié)果出來了，沒有干擾素治療的禁忌證。于是，吳鳴開始接受皮下注射干擾素治療。

打第1 針后，吳鳴出現(xiàn)了最常見的發(fā)熱、肌肉疼痛和乏力等癥狀。在方醫(yī)生的指導(dǎo)下，這些癥狀2天后基本消失了。第2 針的時(shí)候這些癥狀基本沒有再出現(xiàn)。

治療期間每隔4 周，吳鳴都要抽血復(fù)查。第4周復(fù)查時(shí)，血液中的乙肝HBsAg有輕度升高（251IU/L），轉(zhuǎn)氨酶也從正常升高到最高（162 IU/L），吳鳴有點(diǎn)緊張。

方醫(yī)生解釋說，這是因?yàn)楦蓴_素治療后免疫被激活了，免疫使感染的肝細(xì)胞破壞增多，因此轉(zhuǎn)氨酶會(huì)升高，HBsAg 釋放也增多了，屬于正?，F(xiàn)象；只要轉(zhuǎn)氨酶在一個(gè)可控的范圍內(nèi)升高一些，反而預(yù)示著可能會(huì)取得一個(gè)好的療效。

吳鳴聽聞此言也就坦然了。

治療過程中，轉(zhuǎn)氨酶一直升高超過100 IU/L，方醫(yī)生也沒有做特殊處理。至第12 周復(fù)查的時(shí)候，HBsAg有了明顯的下降，只有26 IU/L。繼續(xù)治療至24周的時(shí)候HBsAg 下降到0.08IU/L。

吳鳴沒有想到效果這么好，堅(jiān)持治療的勁頭更足了。至32 周復(fù)查的時(shí)候，HBsAg 已經(jīng)轉(zhuǎn)陰性了，只是沒有產(chǎn)生保護(hù)性抗體。方醫(yī)生建議他繼續(xù)治療，說如果沒有產(chǎn)生保護(hù)性抗體，停藥后有可能復(fù)發(fā)，HBsAg 有可能再次轉(zhuǎn)陽。

吳鳴對(duì)于治療充滿信心，每周按時(shí)上醫(yī)院打針從未間斷。治療至52周復(fù)查的時(shí)候，乙肝表面抗體（HBsAb）終于開始出現(xiàn)了，雖然滴度比較低，只有8mIU/L，但是畢竟是出現(xiàn)了，轉(zhuǎn)氨酶水平也有了下降的趨勢(shì)。

吳鳴很激動(dòng)，感到自己壓抑多年的情緒得到了釋放，心中蘊(yùn)藏著一種莫名的激動(dòng)。

繼續(xù)治療的過程中，HBsAb有逐漸升高的趨勢(shì)，至72 周復(fù)查HBsAb有48 IU/L，轉(zhuǎn)氨酶也恢復(fù)正常了。繼續(xù)堅(jiān)持治療至96 周的時(shí)候，HBsAb 升高不明顯，一直保持在50～60 IU/L之間。

方醫(yī)生說HBsAg 轉(zhuǎn)陰后鞏固治療的時(shí)間已經(jīng)超過1年，可以考慮停藥了。

于是，吳鳴在堅(jiān)持治療2年后遵醫(yī)囑停藥觀察。

至今已經(jīng)過去一年半了，吳鳴做了多次復(fù)查，病情一直穩(wěn)定，HBsAg一直保持陰性，HBsAb 保持在40 多，肝功能一直保持正常。目前，吳鳴的病情仍在定期復(fù)查中。

這是方醫(yī)生多年的臨床工作中，眾多獲得臨床治愈的慢性HBsAg 攜帶者中的一個(gè)案例。

雖然超越了指南建議的適應(yīng)證范圍，但臨床上面對(duì)的患者是復(fù)雜多樣的，患者的需求也是多樣的，面對(duì)吳鳴這樣一個(gè)如此渴望治愈、摘掉乙肝帽子的患者來說，超越指南的治療也是值得臨床醫(yī)生去探索的。