醫(yī)療保險騙保行為成因分析及對策研究

李夢遙

（中南大學，長沙 410083）

2018 年11 月14 日，沈陽于洪濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案被央視曝光，引起民眾廣泛關(guān)注[1]。事實上醫(yī)療騙保事件并非僅此一例，類似新聞早已屢見不鮮。嚴重如2015 年揭露出來的貴州新農(nóng)合基金塌方式淪陷亂象：“六盤水市抽查定點醫(yī)療機構(gòu)135 家，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范的有107 家，高達76.30%；安順市抽查定點醫(yī)療機構(gòu)41 家，均不同程度存在套取新農(nóng)合資金的行為，問題查出率達100%”[2]。2017 年公布的醫(yī)療保險基金專項審計結(jié)果顯示，2015 年至2016 年上半年，醫(yī)療保險基金違法違規(guī)金額達到15.78 億元，約占抽查資金金額的0.46%。[3]醫(yī)保騙保問題已經(jīng)成為醫(yī)療保險健康發(fā)展中的巨大隱患。對醫(yī)療保險騙保行為進行分析，深入研究其成因，有效防范和打擊醫(yī)療騙保行為，進而實現(xiàn)對醫(yī)保基金的安全保障，已經(jīng)迫在眉睫。

關(guān)于醫(yī)療保險騙保問題，學術(shù)界熱議已久，不少學者都提出了自己的觀點。通過查閱大部分學者在醫(yī)療保險欺詐研究方面的論文，可以發(fā)現(xiàn)目前學術(shù)界認為醫(yī)療騙保行為有以下幾方面的成因：立法滯后于醫(yī)療保險改革步伐[4]；醫(yī)保主管部門監(jiān)管能力不足[5]；市場競爭激烈[6]。但以上研究觀點較為分散，且缺乏對司法案例的實證分析，對于剖析醫(yī)保欺詐的成因作用有限，從而也就難以對如何防范和打擊醫(yī)療騙保行為的議題實現(xiàn)全面思考。長此以往，實際問題不能得到有效解決，醫(yī)?；鸬陌踩媾R更加嚴峻的考驗，最終必然會影響社會和諧穩(wěn)定。因此通過實證研究，精準分析騙保行為成因，既有利于發(fā)現(xiàn)和解決目前制度運行中存在的弊端，也有利于緩和現(xiàn)有的社會矛盾，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的真正價值。

一、醫(yī)療保險騙保問題概況

截至2018 年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134452 萬人,覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)療保險制度已經(jīng)成為國民生活中不可或缺的一部分。然而醫(yī)保實際運行過程中出現(xiàn)了不少問題，尤其是在支付環(huán)節(jié)，許多醫(yī)療機構(gòu)或參保人通過虛構(gòu)、捏造事實等手段套取醫(yī)療保險基金。2018 年9 月至2018 年末，全國各地共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)27.20萬家，查處違約違規(guī)違法機構(gòu)6.63 萬家。全國各地共核查出存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬人，共追回醫(yī)保資金10.08 億元[7]。

筆者從北大法寶網(wǎng)搜集了2010 年1 月至2019 年11 月的500 例案件作為樣本進行實證研究，整理出了基本醫(yī)療保險騙保行為的主要表現(xiàn)形式。

圖1 2010-2019 年醫(yī)保騙保案件類型統(tǒng)計

（一）違規(guī)參保

違規(guī)參保包括偽造證明材料或身份參保、掛靠參保，以及偽造醫(yī)學證明材料辦理虛假門診特殊病種登記。常見的一種掛靠參保情形有，不具備城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦理資格的個人，通過中介在無實際勞動關(guān)系的情況下違規(guī)掛靠在代繳單位參保。①浙江省杭州市上城區(qū)人民法院《刑事判決書》,(2017)浙0102 刑初442 號。

門診特殊病種登記是為了滿足一些患重大疾病、慢性疾病以及需長期用藥的參?；颊叩幕踞t(yī)療需求而設(shè)置的?；加辛斜韮?nèi)疾病的患者在辦理了門診特殊病種登記以后，其門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用將按照住院費用報銷辦法進行報銷。因此，通過虛假醫(yī)療證明辦理門診特殊病種登記，實質(zhì)上是通過偽造病情，編造身份詐騙醫(yī)?；鸬男袨?。②天津市第一中級人民法院《刑事裁定書》,（2019）津01 刑終29 號。

（二）虛報醫(yī)療費用

虛報費用包括兩種情形，第一種情形是指報銷從未發(fā)生過的醫(yī)療服務：參保人或者醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)治療事實來騙取醫(yī)?；穑鶊箐N的醫(yī)療服務實際上并沒有發(fā)生。大多數(shù)參保人通過購買、偽造醫(yī)院治療發(fā)票等結(jié)算憑證或用藥清單、病歷等其他證明材料來實現(xiàn)騙保目的。③山東省東平縣人民法院《刑事判決書》,（2017）魯0923 刑初276 號。一部分醫(yī)院則是通過偽造住院人員的資料信息，進行一系列不存在的治療活動，按照實際住院治療申報醫(yī)?；?，這些項目費用申請基金報銷后會轉(zhuǎn)化成醫(yī)院收入。④陜西省延安市中級人民法院《刑事判決書》,（2018）陜06 刑終23 號。有些醫(yī)院為了達到從醫(yī)保基金中創(chuàng)收的目的，甚至還采取報銷“入院門檻費”甚至不收“入院門檻費”的方式，變相誘導不需要住院但可以享受醫(yī)保報銷的小病患者住院，從而建立虛假住院檔案，以獲取更多的醫(yī)?；餥8]。

虛報費用的第二種情況中醫(yī)療服務實際發(fā)生了，但是報銷金額高于實際提供的醫(yī)療服務價值或藥品和器材價值，也就是指將實際接受的醫(yī)療服務價值或藥品和器材價值進行虛假抬高，從中賺取差價。常見的情況包括串換藥品和虛開、多開處方。所謂串換藥品是指在刷醫(yī)?？〞r以高價藥品錄入醫(yī)保系統(tǒng)，但是實際上患者的處方上是另外一種價格較低的藥品。⑤四川省綿陽市中級人民法院《刑事判決書》,（2018）川07 刑終439 號。串換藥品的行為大多數(shù)是醫(yī)院工作人員或是零售藥店店員隱瞞患者實施用以套取醫(yī)?；鸬?，患者本身可能并不知情。虛開、多開處方則指的是醫(yī)生在開具的處方中加入一些實際治療中未使用的藥品或者填入比實際使用量更多的藥品使用量，以此增加藥品的出庫量，再通過申請醫(yī)保報銷將這一部分并不真實存在的藥品費用轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的純收入。⑥浙江省杭州市上城區(qū)人民法院《刑事判決書》,（2017）浙0102 刑初1 號。

（三）濫用醫(yī)?？?/h3>

濫用醫(yī)保卡指的是包括冒用、盜刷、空刷等在內(nèi)的醫(yī)保卡不正當使用行為。冒用醫(yī)保卡是指非參保人員冒名參保人員就醫(yī)診療。⑦四川省華鎣市人民法院《刑事判決書》,（2018）川1681 刑初36 號。盜刷則指的是通過非法手段收集參保人的醫(yī)保賬號相關(guān)信息，在醫(yī)?？ㄕ鎸嵆钟腥瞬⒉恢榈那闆r下使用醫(yī)保卡。醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)就醫(yī)記錄，按照真實病人的看病程序，將檢查、開藥和治療等情況錄入醫(yī)保系統(tǒng)，以便獲取醫(yī)?；鸬膱箐N。⑧甘肅省金昌市中級人民法院《刑事裁定書》,(2017)甘03 刑終54 號。與盜刷不同的是，空刷行為中醫(yī)保卡真實持有人對于他人持有其醫(yī)?？赡苁侵樯踔琳J可的。⑨江蘇省徐州市泉山區(qū)人民法院《刑事判決書》,（2013）泉刑初字第309 號。許多參保人并沒有意識到轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ńo他人是非法的“騙取醫(yī)?；鹦袨椤?。更有一些醫(yī)療機構(gòu)或參保人會為了獲取經(jīng)濟利益而通過濫用醫(yī)?？ǖ姆椒▉怼疤兹　贬t(yī)保基金，例如：有部分參保人會向無醫(yī)保卡的患者主動提出以收取少量酬金為條件出借醫(yī)保卡，部分醫(yī)院則長期租用收治患者的醫(yī)?？ㄒ员闾兹♂t(yī)保基金。2018 年12 月18 日，北京市海淀法院就對一起冒用他人醫(yī)?？ǖ尿_保案進行了公開宣判。該案中兩名被告人以證件取藥為由，每月支付1500 元使用費，從四名工友處借得工傷證和醫(yī)?？?，在半年左右的時間里作案數(shù)十次，開出了將近44 萬元的藥品，再將這些藥品以低價出售，非法牟取利益[8]。由此可見，醫(yī)?？ǖ臑E用現(xiàn)象已經(jīng)十分嚴重。

（四）故意隱瞞報銷資格的喪失

故意隱瞞報銷資格的喪失主要包括了三種情況。第一種情況是通過篡改醫(yī)療記錄，將非醫(yī)保支付病種改成醫(yī)保支付病種。目前我國醫(yī)療保險的支付項目并未完全覆蓋醫(yī)院的所有醫(yī)療項目。通過篡改醫(yī)療記錄，可以將非醫(yī)保支付病種改成醫(yī)保支付病種，由此使得原本不能醫(yī)保報銷的費用獲得虛假的報銷資格。①福建省福州市晉安區(qū)人民法院《刑事判決書》，（2018）閩0111 刑初871 號。第二種情況指參保人隱瞞事實，虛構(gòu)保險事故。②重慶市彭水苗族土家族自治縣人民法院《刑事判決書》,（2018）渝0243 刑初246 號。《社會保險法》中對不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用進行了明確規(guī)定，包括應當由工傷保險基金支付的、由第三人負擔的、由公共衛(wèi)生負擔的和在境外就醫(yī)的。在許多應由第三人賠付醫(yī)療費用的案例中，參保人為了獲取醫(yī)療保險基金的報銷，常常隱瞞真相，虛構(gòu)出符合醫(yī)保報銷條件的保險事故。第三種情況則是指參保人去世后，參保人親屬繼續(xù)非法使用其醫(yī)保卡進行就醫(yī)診療的行為。③云南省昆明市西山區(qū)人民法院《刑事判決書》，（2018）云0112 刑初339 號。

（五）其他

除了上述典型醫(yī)保騙保方式，還存在許多其他醫(yī)保欺詐方式。比如收受回扣，指醫(yī)藥品器材生產(chǎn)商通過向醫(yī)護人員提供包括現(xiàn)金在內(nèi)的額外收益，使其采用特定的藥品器材。還有重復開具相同內(nèi)容、相同金額的醫(yī)療費用票據(jù)或者一票多報等欺詐手段。④河北省永年縣人民法院《刑事判決書》，(2017)冀0429 刑初209 號。

通過對大量醫(yī)保騙保案件的整理，可以看到在醫(yī)療保險的征繳、運營管理、支付環(huán)節(jié)都普遍存在著騙保行為，醫(yī)保騙?，F(xiàn)象已經(jīng)成為了醫(yī)保制度健康發(fā)展的嚴重障礙。

二、醫(yī)保騙保行為泛濫的原因及規(guī)制措施

（一）制度成因

1.給付標準和支付機制不合理

在現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中，醫(yī)院住院醫(yī)療費用和普通門診醫(yī)療費用均可進行報銷。但相比住院醫(yī)療費用而言，普通門診醫(yī)療費用可報銷的額度較低，以湖南省寧鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險為例，“居民在選定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)最高支付限額為600 元，最高支付限額內(nèi)的門診費用統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負50%，超過最高支付限額的部分由參保居民個人負擔?！雹輰庎l(xiāng)縣人力資源和社會保障局：《寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策問答》，2017 年，第18 頁。醫(yī)院住院醫(yī)療費用和普通門診醫(yī)療費用可報銷額度存在差別，相對于門診治療，患者自然更偏向住院，而醫(yī)院將不符合住院標準的患者按住院收治，醫(yī)院可以獲得基金收入。在這個過程中，損失的只是醫(yī)?；穑瑢︶t(yī)患雙方而言并沒有直接的損失，這導致醫(yī)保基金成為了某些醫(yī)療機構(gòu)和參保人眼中的“香餑餑”。

其次，基本醫(yī)療保險的第三方付費機制運行中存在道德風險。第三方付費機制指的是，醫(yī)療服務花費最后不是由醫(yī)療服務消費方承擔，而是由第三方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付給醫(yī)療服務供給方。第三方付費制擴大了社會醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)了社會醫(yī)療費用統(tǒng)籌，降低了單個病人的風險,但對于醫(yī)療服務的供需雙方的約束力微小。醫(yī)療保險關(guān)系中的醫(yī)療機構(gòu)、患者和保險方所追求的利益目標并不一致，甚至在某種程度上還存在著相互沖突。醫(yī)療機構(gòu)脫離公益性以后，類似于“服務型商人”，希望能夠憑借本身的專業(yè)性和壟斷性獲取最大的經(jīng)濟利益。對于患者來說，在第三方付費機制下，不再追求經(jīng)濟適用性，而是希望能夠得到最好的醫(yī)療服務。在患者認識中，醫(yī)療服務的“質(zhì)量”總是和價格聯(lián)系在一起的。作為供方的醫(yī)藥機構(gòu)在此種情況下沒有理由拒絕患者主動提出來的“高服務”要求。因此，在基本醫(yī)療保險關(guān)系中，醫(yī)患雙方的利益追求逐漸趨同，為最終騙保行為的出現(xiàn)創(chuàng)造了可能性。

2.監(jiān)管機制不完善

騙保行為的層出不窮，還有一個原因是醫(yī)保基金監(jiān)管機制的不完善[9]。首先，醫(yī)療行業(yè)極具專業(yè)性，而監(jiān)管機構(gòu)的工作人員并不一定具備充足的專業(yè)知識，因此難以辨別出診療過程中的騙保手段。其次，整個醫(yī)保報銷過程涉及人員多且復雜，醫(yī)療機構(gòu)、參保人彼此獨立,導致監(jiān)管機構(gòu)對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)管的難度非常大。此外，目前醫(yī)保基金監(jiān)管主要在于參保人就醫(yī)后的醫(yī)療費用報銷環(huán)節(jié)，并沒有對醫(yī)生診療環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，這是一個極大的缺失。將監(jiān)管重點放在事中控制上，才能更加有效預防醫(yī)?；鹪p騙，打擊醫(yī)保騙保行為。

3.醫(yī)療保險法律制度不健全

我國醫(yī)療保險立法相對滯后，目前只有一部《社會保險法》，而《社會保險法》關(guān)于醫(yī)療保險的規(guī)定也只有寥寥幾條，目前對醫(yī)療保險進行管理只能依靠這幾條基本法律規(guī)定以及國務院或者地方制定的法規(guī)，導致在實際管理上十分混亂，自然也就不能有效防范醫(yī)療騙保行為。在法律規(guī)定上，針對違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員的處罰僅僅停留在行政層面上，即只是對違規(guī)機構(gòu)和人員處以責令退回、罰款、解除服務協(xié)議、吊銷其執(zhí)業(yè)資格等懲罰，這樣的懲罰力度不足以對不法分子產(chǎn)生威懾作用。違規(guī)成本過低，助長了相關(guān)人員實施騙保行為的氣焰。

此外，由于醫(yī)療保險的特殊性，現(xiàn)行法律訴訟程序?qū)ζ渌嬖诘膯栴}也應對乏力。第一，受案范圍較窄。醫(yī)療保險欺詐案件如果要進入民事訴訟程序，當事人必須為醫(yī)療保險欺詐的直接利害關(guān)系人。通過對相關(guān)司法案例的搜集整理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險欺詐案件的原告多為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，倘若經(jīng)辦機構(gòu)失職則意味著醫(yī)療保險欺詐無法進入司法程序，騙保人也無法得到法律懲處。第二，審判人員的專業(yè)素養(yǎng)不足。醫(yī)療保險案件不同于其他民事案件，醫(yī)療保險欺詐案件中往往涵蓋了一些專業(yè)性問題，例如審計、醫(yī)學等領(lǐng)域的專業(yè)知識，因此醫(yī)療保險欺詐案件對于司法審判人員的要求比較高[10]。這兩點問題導致司法手段尚不能推廣作為打擊醫(yī)保騙保的主要手段，而其他非司法打擊手段缺乏法律效力，對騙保行為的打擊效果有限。

（二）社會成因

1.參保人認識不清

有許多騙保案例都是源于參保人對醫(yī)保制度的認識不清，并沒有清楚地認識到其行為是否合法。2018 年1 月18 日，新華社微信公眾號發(fā)文揭露了安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院騙保黑幕，在該醫(yī)院就醫(yī)“認卡不認人”，只要家中有一人持有社保卡，那么全家都可以憑這張卡住院、拿藥、享受醫(yī)療服務。如此“便利”，為醫(yī)院吸引來了一大批的“病患”，醫(yī)院的“醫(yī)療收入”自然也就隨之水漲船高。不少病人還會在醫(yī)生的誘導下將社?？ㄩL期放在醫(yī)院，醫(yī)院則會給這些病人返還一部分現(xiàn)金，就此形成了一條“醫(yī)療騙保行業(yè)鏈”[11]。醫(yī)院和患者都漠視了社保卡?？▽Ｓ?、人卡合一的原則。醫(yī)院是為了取得經(jīng)濟利益而冒險，而患者大部分都是因為沒有意識到出借社?？ńo他人是非法行為才會參與騙保事件。對醫(yī)保制度的宣傳推廣不夠，導致了參保人對醫(yī)保規(guī)范認識不清，為騙保行為的多發(fā)創(chuàng)造了條件。

2.經(jīng)濟利益的驅(qū)動

參保人的逐利心理也是導致騙保事件頻繁出現(xiàn)的一個重要原因。經(jīng)濟利益的巨大吸引力使得參保人心存僥幸，打起了醫(yī)?；鸬闹饕?。一部分騙保人存在著“占便宜”心理，認為“羊毛出在羊身上”，醫(yī)?；鸨緛砭褪菄覐膫€人手上籌集的，騙取醫(yī)?；鹬皇恰拔餁w原主”。

（三）行業(yè)成因

在醫(yī)療行業(yè)，由于醫(yī)院獲得的財政支持有限，創(chuàng)收成為了醫(yī)院的一個經(jīng)營目標。為尋求經(jīng)濟利益，部分醫(yī)院選擇通過虛構(gòu)醫(yī)療記錄、收取回扣等方式套取醫(yī)?；?。醫(yī)院也就成為了醫(yī)保騙保的主要行為方。據(jù)《法制周報》報道，2015 年至2018 年6 月，安化縣一家非營利性民營醫(yī)院為增加收入，在患者的手術(shù)簽證單、醫(yī)囑等病歷資料上虛增手術(shù)項目給患者進行費用結(jié)算以及醫(yī)保報銷。三年期間，該醫(yī)院一共虛增了157 例手術(shù)，共騙取了醫(yī)?；? 萬余元[12]。

定點零售藥店商業(yè)性更強，競爭也更加激烈。于是有許多醫(yī)藥機構(gòu)打起了醫(yī)保基金的主意，開始引入生活用品。例如2006 年貴州百姓大藥房曾被爆出可以用醫(yī)?？ㄋ⒖ㄙ徺I日用品、保健品，購買的日用品、保健品后期被藥店串換成醫(yī)保目錄中的藥品上傳至醫(yī)保中心套取基金[13]。引入生活用品不僅藥店本身利益沒有受損，還吸引了更多參保者來消費，營業(yè)額上升，在激烈的行業(yè)競爭中站穩(wěn)了腳跟。因此，定點零售藥店也會產(chǎn)生許多醫(yī)保騙保行為。

（四）醫(yī)保騙保的規(guī)制措施

1.國家規(guī)制措施

《中華人民共和國社會保險法》作為我國社會保險的基本法，針對基本醫(yī)療保險騙保問題，在第八十七條和第八十八條分別對醫(yī)保騙保的手段和處罰措施進行了規(guī)定。第九十四條還規(guī)定：“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任?！钡壳啊缎谭ā愤€沒有對騙取醫(yī)?；鹦袨榈男淌仑熑巫鞒鰡为氁?guī)定，司法實踐中法院多以《刑法》第二百六十六條規(guī)定的普通“詐騙罪”對醫(yī)?；鹪p騙行為進行定罪處罰。

國家醫(yī)療保障局針對基本醫(yī)療保險騙保行為泛濫的情況，目前主要是采取舉報有獎的監(jiān)督手段。2018 年11 月29 日，國家醫(yī)療保障局辦公室和財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，規(guī)定統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，具體的舉報獎勵金按照查實欺詐騙保金額的一定比例確定，但最高不得超過10 萬元。2019 年1 月22 日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)上還公布了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動微信舉報通道。國家醫(yī)療保障局還于2 月20 日下發(fā)了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，提及了包括建設(shè)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)在內(nèi)的其他醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段。

2.地方打擊舉措

各省市也發(fā)布了相關(guān)管理辦法。以湖南省為例，2017 年12 月28 日頒布的《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對基本醫(yī)療保險騙保的法律責任進行了細致規(guī)定。除了退回所騙取的基本醫(yī)療保險基金以外，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店規(guī)定了責令改正、暫停一定時限內(nèi)服務協(xié)議的執(zhí)行、解除服務協(xié)議、處以罰款四種懲罰措施，對相關(guān)責任人規(guī)定了給予處分、吊銷執(zhí)業(yè)資格的處罰措施。該辦法還規(guī)定，被醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)不得再次簽訂服務協(xié)議[14]。

截至目前，包括新疆在內(nèi)的32 個省、自治區(qū)、直轄市均公布了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動舉報投訴電話。除此之外，各省份還推出了一些打擊騙保行為的特色手段。例如江西省采取智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析、信息記錄比對分析、現(xiàn)場檢查、電話走訪等方式，重點排查了醫(yī)療機構(gòu)中存在的疑似騙保行為[15]。廣西省對違規(guī)的定點服務機構(gòu)采取了約談整改、通報批評、暫停服務協(xié)議、列入黑名單等監(jiān)管舉措[16]。

各省市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動成效顯著，如江蘇省在2018 年10 月至2019年1 月三個月時間里，對超過1.5 萬家定點醫(yī)療機構(gòu)進行了檢查，實現(xiàn)了檢查覆蓋率超過49%，查實了9112 例違規(guī)案例，一共追回基金2944 萬元。2018 年，新疆在全區(qū)范圍內(nèi)共檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)4565 家，其中144 家被暫停服務協(xié)議，解除服務協(xié)議的有35 家，2 起案件被移交司法立案處理。新疆共追回了違規(guī)支出的醫(yī)?；?700余萬元，并且將15 名違規(guī)人員納入了醫(yī)?！昂诿麊巍盵18]。

三、進一步防范醫(yī)保騙保的思考

（一）加強醫(yī)療保險法律制度建設(shè)

醫(yī)保制度設(shè)計中，對于住院治療與普通門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷限額有著巨大區(qū)別，在一定程度上鼓勵了患者住院，既浪費了醫(yī)療資源，也給了不法分子可趁之機。適當提高普通門診醫(yī)療費用的報銷限額，讓患者不再為了尋求醫(yī)保基金報銷而住院，使得醫(yī)療資源公平分配，醫(yī)?；鸬挠行褂寐侍岣?。

1.完善社會醫(yī)療保險法律制度

制定一部專門的社會醫(yī)療保險法，對醫(yī)療保險運行的各方面進行細致規(guī)定，有助于對醫(yī)療保險進行系統(tǒng)的管理。并且還要加大對違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員的處罰力度，處罰措施不應局限于行政層面。目前醫(yī)保詐騙行為“入刑”只能依據(jù)《刑法》中關(guān)于詐騙罪的規(guī)定，但醫(yī)保詐騙行為和普通的詐騙行為不同，醫(yī)保詐騙對公共利益的損害更大，因此可以完善我國刑事法律，制定打擊詐騙醫(yī)?；鹦袨榈姆蓷l款，確定單獨的詐騙醫(yī)?；鹑胱镩T檻，實行以行政責任和刑事責任相結(jié)合的處罰制度。

除立法需要完善以外，還應當在司法訴訟程序方面進行改進，可以發(fā)展醫(yī)療保險領(lǐng)域的公益訴訟。目前公益訴訟只包括了涉及污染環(huán)境、侵害眾多消費者合法權(quán)益的民事案件，但其實對醫(yī)療保險實施欺詐行為會對整個醫(yī)?；鸬陌踩\行帶來風險，也會嚴重損害國家以及廣大參保人的利益。因此基于醫(yī)療保險基金的公益性，可以建立醫(yī)療保險領(lǐng)域的公益訴訟，突破傳統(tǒng)的訴訟救濟方式中對原告資格（須為直接利害關(guān)系人）的限制，有利于形成全民監(jiān)督醫(yī)?；鸬纳鐣諊鶾19]。

另外還可以定向培養(yǎng)醫(yī)療保險領(lǐng)域的專職法官，專門辦理騙保案件；或者定期對審判人員進行醫(yī)療保險以及醫(yī)療行業(yè)相關(guān)專業(yè)知識的培訓；如果審理比較復雜的醫(yī)療保險騙保案件，可以聘請醫(yī)療保險方面的學者、專家參與，吸納專業(yè)性建議。

2.建立嚴格的監(jiān)督機制

目前國家醫(yī)療保障局已經(jīng)起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》。除了制定相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)?；疬€要運用現(xiàn)代信息技術(shù)實施全面監(jiān)管。當前我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)間已經(jīng)基本實現(xiàn)信息共享，監(jiān)管機構(gòu)應當利用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)?；鹗褂脛討B(tài)進行實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，對異常情況及時處理，必要時還可介入調(diào)查，約談疑似違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)負責人。此外，還要切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)日常工作的事中監(jiān)督，例如加強患者身份的核實，在患者入院時嚴格核對其身份證件和社?？ㄐ畔ⅲ梢砸蠡颊呷朐哼M行拍照上傳醫(yī)保系統(tǒng)，以備隨時抽查，從監(jiān)督層面上大力打擊轉(zhuǎn)借社?？ň歪t(yī)的違規(guī)情形。

嚴格規(guī)范醫(yī)師診療和收費行為，目前監(jiān)管機構(gòu)中缺少專業(yè)人員，對醫(yī)生在診療過程中利用專業(yè)知識所實施的違規(guī)操作很難察覺，因此在完善監(jiān)管機構(gòu)人員構(gòu)成方面，可以引入大量醫(yī)藥方面的專業(yè)人員，不定時地到定點醫(yī)藥機構(gòu)對診療行為進行抽檢。

（二）加強社會監(jiān)督

目前民眾對于醫(yī)保制度的相關(guān)信息和政策并不了解，法律素養(yǎng)也不夠?？梢酝ㄟ^線上、線下多種途徑對社會醫(yī)療保險制度和政策進行系統(tǒng)宣傳，使群眾能夠有規(guī)范就醫(yī)的意識，認識到常見的醫(yī)療騙保行為表現(xiàn)方式，自覺抵制醫(yī)療騙保行為。同時還應該加強法制宣傳，豐富群眾的法律素養(yǎng)，重點宣傳《社會保險法》中與醫(yī)療保險相關(guān)的規(guī)定，降低醫(yī)療保險詐騙犯罪率。

此外，可以設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表和相關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，并且制定相應的組織職能范圍和監(jiān)督規(guī)則，對醫(yī)療保險的運營過程進行評估，提出批評和建議；開通多種醫(yī)療騙保舉報渠道，除了設(shè)立舉報電話、舉報網(wǎng)站以外，還可以利用常用社交軟件如微信、微博等，例如國家醫(yī)療保障局就已經(jīng)在其微信公眾號開通了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動舉報通道。另外也要鼓勵新聞工作者擔負起重任，敢于披露醫(yī)療騙保案件線索，可以在具有較大影響力的新聞媒體平臺上開設(shè)醫(yī)保騙保專欄，專用于刊登醫(yī)保騙保相關(guān)文章以及騙保案件，從而對公眾監(jiān)督進行補充。

目前國家醫(yī)保局已經(jīng)初步建立起了舉報人獎勵制度，但具體獎勵標準不明。因此應當進一步制定具體的獎勵標準，保證舉報人獎勵制度有序運行。例如山東省公布了《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，其中規(guī)定按照不同行為人實施的騙保案件分別給予舉報人不超過查實欺詐騙保金額的2%、3%以及5%作為獎勵，不足200 元的，則給予200 元獎勵。還規(guī)定如果舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員或原工作人員的，給予不超過查實欺詐騙保金額的6%作為獎勵[20]。該《實施細則》不僅明確了具體的獎勵標準，還鼓勵行業(yè)內(nèi)部的相互監(jiān)督。除此之外，如果舉報人信息得不到保護，不僅舉報人容易遭致報復，而且還會打擊其他群眾的監(jiān)督積極性。因此如果舉報人不幸遭到打擊報復，醫(yī)療保障局應該及時干預，聯(lián)合公安機關(guān)保護舉報人并且對報復者嚴厲懲處。還可以制定舉報人信息保密條例，對非法泄露舉報人信息的法律后果進行明確規(guī)定。

（三）加強醫(yī)療行業(yè)管理

醫(yī)保詐騙行為泛濫與藥品價格的不正常增長關(guān)系密切。要想防范醫(yī)?；鹪p騙必須加強醫(yī)藥價格監(jiān)管?？梢詫嵉乜疾觳⒑Y選出部分優(yōu)秀醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，對這些企業(yè)進行重點扶持，形成行業(yè)內(nèi)良性競爭，利用市場原有的競爭優(yōu)勢降低藥品價格。外在的監(jiān)督機制完善后，還應當重視醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部從業(yè)人員的職業(yè)道德建設(shè)。醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部從業(yè)人員主要指醫(yī)療機構(gòu)工作人員，包括定點醫(yī)院的醫(yī)生以及零售藥店的藥劑師等。對于定點醫(yī)院的醫(yī)生，要經(jīng)常性組織講座、宣講等學習活動，提高醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)，在醫(yī)院內(nèi)部建立完整的職業(yè)道德評估體系并且給每一位醫(yī)務人員建立誠信檔案，將醫(yī)務人員的職業(yè)道德遵守情況作為其日后晉升、表彰獎勵的重要考核依據(jù)。而對于零售藥店的藥劑師而言，由于其流動性遠大于醫(yī)院中的醫(yī)生，不方便定點管理，因此可以將其職業(yè)道德遵守情況作為其從業(yè)資格的重要參考。將職業(yè)道德納入藥劑師考核標準，定期對藥劑師進行職業(yè)評價，對于多次實施醫(yī)保詐騙行為的藥劑師給予剝奪從業(yè)資格或者規(guī)定期限內(nèi)不得從事該職業(yè)的處罰。

日益嚴重的醫(yī)療騙?，F(xiàn)象威脅到醫(yī)保制度的健康發(fā)展，已經(jīng)成為了醫(yī)保制度中的頑疾之一。目前國家醫(yī)療保障局以及地方省市逐步啟用大數(shù)據(jù)分析、信息比對分析和現(xiàn)場檢查、走訪等相結(jié)合的方式，對醫(yī)療騙保問題進行防范、打擊，已經(jīng)取得了一定的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療保險反欺詐的初步成功。但冰凍三尺非一日之寒，為了更好地防范和打擊醫(yī)療保險騙保行為，不僅需要對現(xiàn)有的醫(yī)療保險防范機制進行完善，也有必要對醫(yī)療保險制度進行深入改革，推進醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥三改聯(lián)動，從根源上遏制醫(yī)療保險騙保行為。另外，醫(yī)療保險騙保的表現(xiàn)形式不斷變化，騙保手段日益高明，應盡快完善醫(yī)療保險立法，確保充分實現(xiàn)醫(yī)療保險的制度價值。