內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)在加速康復(fù)外科中對(duì)胃腸道手術(shù)患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響

朱小虎，楊周平，邱志偉，朱雪萍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院·十堰市太和醫(yī)院康復(fù)前移科，湖北 十堰 442000)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃腸疾病患者逐年增多[1]。胃腸疾病患者常需進(jìn)行手術(shù)治療，而術(shù)后治療過(guò)程中極易出現(xiàn)腹脹、腹痛、排氣排便困難等并發(fā)癥，若未得到及時(shí)診治，將會(huì)誘發(fā)諸多并癥，延誤患者康復(fù)，影響治療效果[2]。目前，臨床上加快患者胃腸功能恢復(fù)的方法雖然很多(如口服中藥、足底按摩、適量飲水等)，但是這些方法均存在明顯不足[3]。加速康復(fù)外科采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，可將病患因手術(shù)創(chuàng)傷所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)予以降低，加快病情康復(fù)[4]，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的一種新理念、新治療康復(fù)模式。目前，加速康復(fù)外科理念獲益主要體現(xiàn)在提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)等方面[5]。而內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)是一種作用于機(jī)體解剖學(xué)特定位置的輕柔手法治療，以促使受損的內(nèi)臟、結(jié)締組織生理活動(dòng)恢復(fù)正常活力、健康狀態(tài)，促進(jìn)器官運(yùn)動(dòng)，潛在提高器官功能以及身體結(jié)構(gòu)的完整性[6]。本研究將內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)介入到加速外科康復(fù)體系中，以期為減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)，提高治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年10月十堰市太和醫(yī)院接收并進(jìn)行胃腸道手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)不同的治療方案分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男性27例，女性13例；年齡平均(38.89±7.56)歲。對(duì)照組中，男性23例，女性17例；年齡平均(39.05±8.02)歲。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為胃腸道疾病并進(jìn)行手術(shù)者；(2)術(shù)后出現(xiàn)明顯腹脹排氣困難者；(3)患者均在自愿的前提下簽署了知情研究協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重大心理以及精神疾病患者；(2)伴有肢體、言語(yǔ)等功能障礙；(3)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，感染、疼痛、腫瘤急重癥急性期。

1.2 方法

術(shù)后，兩組患者均接受加速康復(fù)外科治療。蘇醒后，對(duì)患者進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)并促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能，減少術(shù)中麻醉帶來(lái)的后遺癥；幫助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)和翻身，并對(duì)患者家屬及時(shí)講解病情情況，引導(dǎo)家屬正確了解患者的用藥情況和用藥規(guī)則；為患者講解術(shù)后需要注意的問(wèn)題、術(shù)后肛門排便排氣的作用。術(shù)后要注意患者的體溫保護(hù)、傷口感染率和疼痛情況，可運(yùn)用棉被或毛毯來(lái)保護(hù)患者體溫；對(duì)患者術(shù)后傷口及時(shí)換藥和護(hù)理以減少感染；若患者術(shù)后疼痛難忍，要及時(shí)給與鎮(zhèn)痛藥物，防止患者因疼痛影響后續(xù)治療，減小患者應(yīng)激反應(yīng)，加速護(hù)理進(jìn)程。觀察組患者在術(shù)后第1天在加速康復(fù)外科治療的同時(shí)，由康復(fù)治療師行內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)治療。具體如下：(1)盲腸直接技術(shù)?；颊哐雠P位，曲髖曲膝，交替的將盲腸的外緣往上內(nèi)推；將內(nèi)線往下外推；下緣往上外推；(2)空腸回腸段強(qiáng)化法?；颊哐雠P位，左手置于左上區(qū)橫向的部分，右手置于右下區(qū)垂直的部分。在消退期，左手會(huì)往下內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，右手會(huì)往上內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，也就是雙手會(huì)朝著身體中線，以順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的方式彼此接近；(3)大腸廣泛強(qiáng)化法?；颊哐雠P位，左手指置于升結(jié)腸(掌心置于盲腸)、右手置于降結(jié)腸(掌心置于乙狀結(jié)腸)，即左手往上內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，右手往下內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。所有手法輕柔且患者耐受的前提下操作，內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)治療每次>15 min，3～5次，直至患者腹脹感消失排氣排便正常。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及腹脹狀況：腹脹狀況分為輕、中、重腹脹。(2)胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)、抑胃肽(GIP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA試劑盒均購(gòu)自R&D公司)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，體重減輕量低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后治療過(guò)程中腹脹發(fā)生情況比較

觀察組患者腹脹總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后治療過(guò)程中腹脹發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較

術(shù)后5 d，兩組患者血清GAS、MTL與GIP水平均降低(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組血清腫瘤TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，兩組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均升高(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清Cor、E及NE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，兩組患者血清Cor、E和NE水平升高(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

表6 兩組患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，在一定情況下，患者應(yīng)盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充足促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù)，黏膜屏障重新建立，進(jìn)而防止菌群移位，降低術(shù)后感染的發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)[7]。若術(shù)后患者情況良好，可在術(shù)后清醒時(shí)少量飲水，術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食清流質(zhì)食物，并根據(jù)患者胃腸道情況逐漸加量，若患者排氣，可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到身體的生理需要量時(shí)，可考慮停止靜脈輸液。

內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)認(rèn)為，身體的運(yùn)動(dòng)節(jié)奏相互關(guān)聯(lián)，并通過(guò)筋膜而相互作用。筋膜可以監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化，通過(guò)筋膜感覺(jué)神經(jīng)感受各種物理和化學(xué)刺激[8]。因此，將內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)介入到加速外科康復(fù)體系中，能夠更快更好的減輕患者術(shù)后腹脹、腹疼、排氣排便困難等癥狀，對(duì)提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，增加患者滿意度有著重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，體重減輕量低于對(duì)照組；腹脹總發(fā)生率為7.50%也低于對(duì)照組的25.00%。另外，消化道手術(shù)對(duì)患者的胃腸功能存在一定的影響，胃腸功能指標(biāo)的變化對(duì)檢測(cè)胃腸道疾病具有重要的意義。GAS、MTL 和GIP是臨床常見(jiàn)的胃腸激素，具有調(diào)節(jié)消化管運(yùn)動(dòng)、機(jī)體代謝及營(yíng)養(yǎng)的作用[9]。

本研究表明，術(shù)后5 d，兩組GAS、MTL與GIP水平均明顯降低，但觀察組GAS、MTL與GIP水平高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)介入到加速外科康復(fù)體系中，可明顯加快患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

有研究[10]表明，手術(shù)創(chuàng)傷可造成強(qiáng)烈的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響機(jī)體的免疫功能，不利于患者術(shù)后的康復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷的刺激經(jīng)外周神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，并刺激交感神經(jīng)和增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮性[11]。創(chuàng)傷應(yīng)激可刺激下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，促使E、NE及皮質(zhì)醇分泌量增高。而E、NE及皮質(zhì)醇大量分泌可增強(qiáng)腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能，加重應(yīng)激反應(yīng)[12]。此外，腎上腺皮質(zhì)可促進(jìn)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等炎癥因子活化，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)[13]。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，參與多種炎癥反應(yīng)途徑，包括內(nèi)皮細(xì)胞激活、細(xì)胞因子誘導(dǎo)、白細(xì)胞聚集、破骨細(xì)胞激活、并導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反應(yīng)等[14]。IL-6可以通過(guò)誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白的合成、促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集、激活和凋亡、增強(qiáng)趨化因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)T細(xì)胞黏附來(lái)介導(dǎo)炎癥作用[15]。hs-CRP是一種炎癥標(biāo)志物，屬于pentraxin家族，在炎癥過(guò)程中由肝臟和巨噬細(xì)胞合成并釋放，介導(dǎo)全身的炎癥反應(yīng)[16]。炎癥因子水平的變化對(duì)反映機(jī)體應(yīng)激、創(chuàng)傷的程度具有重要的意義。本研究表明，術(shù)后5 d，兩組TNF-α、IL-6、hs-CRP、Cor、E和NE水平均顯著上升，但觀察組明顯低于對(duì)照組?？梢?jiàn)，內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)介入到加速外科康復(fù)體系中，可明顯減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，其原因可能是內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)可在器官的流動(dòng)性上使其盡快恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)，加快機(jī)體各項(xiàng)功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但對(duì)炎癥應(yīng)激反應(yīng)的具體作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，將內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)介入到加速外科康復(fù)體系中，能夠更快更好的減輕患者術(shù)后腹脹、排氣排便困難等癥狀，提高治療效果，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。但其具體的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的探討。