中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)比值在診斷呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

羅彬，林爽，楊健，方喆琦，馬駿麒

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)作為重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣患者常見的院內(nèi)感染，其診斷與治療較為困難，具有較高的病死率，VAP可顯著延長機械通氣及住院時間，并可明顯增加住院費用[1-6]。如何早期診斷及改善VAP預(yù)后是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。單純根據(jù)病史體征及影像學(xué)對VAP進行診斷特異度不高，細菌培養(yǎng)雖然特異度高，但所需周期較長，導(dǎo)致其早期診斷困難;同時精準(zhǔn)評估VAP患者病情的嚴(yán)重程度，對于改善VAP患者的預(yù)后亦具有重要的臨床價值。在細菌感染時，機體會大量產(chǎn)生和釋放中性粒細胞，同時因為感染導(dǎo)致機體免疫功能下降，T淋巴細胞大量凋亡，而凋亡細胞抑制大量活化T淋巴細胞的增殖活性，以上共同導(dǎo)致中性粒細胞計數(shù)增多，淋巴細胞計數(shù)減少，因此，臨床上通常將中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)作為全身炎性反應(yīng)的標(biāo)志物[7]?，F(xiàn)動態(tài)觀察機械通氣患者NLR、降鈣素原(PCT)水平及臨床肺部感染評分(CPIS)的變化水平，并分析NLR與VAP診斷及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2019年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治有創(chuàng)機械通氣治療患者77例， 根據(jù)7 d內(nèi)是否發(fā)生VAP分為VAP組24例與非VAP組53例。 2組患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、氧合指數(shù)、基礎(chǔ)病、機械通氣原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。VAP組患者再根據(jù)抗感染治療1周后效果不同分為改善亞組(n=17)和惡化亞組(n=7)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h以后胸部X線片出現(xiàn)新發(fā)生的或進展性浸潤陰影，同時滿足下列2項：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細胞計數(shù)<4×109/L或>10×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，并除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病，撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者機械通氣>48 h，年齡≥18歲。

表1 2組患者臨床資料比較

(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：明確肺部感染、肺水腫、肺結(jié)核、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎、惡性腫瘤，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，嚴(yán)重肝腎功能不全者，年齡<18歲，孕婦及哺乳期者，有過敏史者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 NLR檢測：患者于入ICU機械通氣開始時，行機械通氣第4 d、7 d，確診VAP抗感染治療1周后分別抽取空腹肘靜脈血5 ml，其中2 ml置于EDTA抗凝真空采血管，充分混勻，采用美國貝克曼血球分析儀780檢測血常規(guī)中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)，并計算NLR。 試驗嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。

1.3.2 血清PCT檢測： 上述不同時段抽取靜脈血3 ml， 離心分離血清，并置于-20℃水箱中保存待檢，采用熒光法測定血清PCT，相關(guān)試劑盒及熒光免疫定量分析儀均購自南京基氮有限公司，試驗嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。

1.3.3 CPIS評估[9]:于入ICU機械通氣開始時，行機械通氣第4天、第7天，確診VAP抗感染治療1周后進行CPIS評估。CPIS 評分由氧和指數(shù)、體溫、白細胞計數(shù)、氣道分泌物、分泌物細菌培養(yǎng)、X線胸片表現(xiàn)組成,最高評分為12分，分值越高,預(yù)后越差。

2 結(jié) 果

2.1 2組NLR、PCT水平和CPIS評分比較 機械通氣開始時，2組NLR、PCT水平及CPIS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在機械通氣第4 d時，VAP組NLR、PCT、CPIS均高于機械通氣開始時(P<0.05)，非VAP組機械通氣開始時與機械通氣第4 d的NLR、PCT、CPIS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且VAP組高于非VAP組(P均<0.01)，見表2。

2.2 2亞組NLR、PCT水平和CPIS評分比較 24例患者中，VAP改善亞組17例 (70.83%)，惡化亞組7例(29.17%)。改善亞組氣道膿性分泌物減少，體溫恢復(fù)正常，外周白細胞計數(shù)降低，氧和指數(shù)，X線胸片改善。惡化亞組氣道膿性分泌物增多，體溫>38℃，氧和指數(shù)、X線胸片惡化?？垢腥局委?周后，改善亞組NLR、PCT、CPIS均顯著低于確診VAP時(P均<0.05)，而惡化亞組則均顯著高于確診VAP時(P均<0.05)，改善亞組顯著低于惡化亞組(P均<0.01)，見表3。

2.3 VAP患者NLR、PCT水平與CPIS評分的相關(guān)性 在VAP患者中，NLR、PCT均與CPIS呈正相關(guān)(r=0.847、0.836，P均<0.01)。

2.4 NLR、PCT、CPIS診斷VAP效能的ROC曲線分析 NLR診斷VAP的敏感度、特異度均高于CPIS，三者聯(lián)合診斷VAP的敏感度及特異度顯著高于單一的NLR、PCT、CPIS檢測，見圖1、表4。

表2 2組患者不同時點NLR、PCT和CPIS比較

表3 2亞組患者不同時點NLR、PCT水平和CPIS評分比較

表4 NLR、PCT和CIPS在VAP診斷中的價值

圖1 NLR、PCT、CPIS及三者聯(lián)合診斷VAP效能的ROC曲線

3 討 論

機械通氣是危重癥患者經(jīng)常使用的器官功能支持措施，而隨著人工氣道的建立，呼吸道防御屏障破壞，且危重癥患者通常免疫功能受損，極易發(fā)生VAP。危重癥患者一旦發(fā)生VAP，可能會導(dǎo)致患者機械通氣、住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至最終引起患者死亡[10]。目前針對VAP所采取的常規(guī)治療方法效果不理想，是危重癥患者治療的一道難題[11]。早期診斷VAP可以減少機械通氣時間、住院時間及醫(yī)療費用，降低機械通氣患者的病死率[12]。臨床上主要依靠病史、查體、血常規(guī)、影像表現(xiàn)及病原學(xué)檢查診斷VAP，如癥狀體征、血常規(guī)、X線胸片等傳統(tǒng)指標(biāo)雖然診斷敏感度較高，但特異度較低，雖然病原學(xué)培養(yǎng)的特異度高，但所需要時間較長，因此VAP早期診斷困難，極有可能致使患者的治療時機延誤。在感染性疾病診斷中PCT、IL-6、CRP等指標(biāo)的作用近些年來已得到肯定，但由于價格較貴，限制了其廣泛應(yīng)用[13]。機體在感染過程中，細菌侵入體內(nèi)誘導(dǎo)細胞因子釋放，刺激趨化作用，在骨髓中產(chǎn)生和釋放大量中性粒細胞，導(dǎo)致中性粒細胞增高，而機體在感染過程中免疫系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致T淋巴細胞大量凋亡，凋亡細胞使大量活化的T淋巴細胞受到抑制，從而使T淋巴細胞的增殖活性降低[14-16]，以上共同導(dǎo)致中性粒細胞計數(shù)增高，淋巴細胞計數(shù)降低，NLR增大，因此，常將NLR作為反映全身炎性反應(yīng)狀態(tài)的指標(biāo)[16-17]。NLR只需檢查血常規(guī)即可獲得，簡單、方便、經(jīng)濟，較單純的中性粒細胞和淋巴細胞更突出、準(zhǔn)確，因為后者容易受到生理、病理和物理因素的影響[18-19]。因此，NLR能否作為VAP的診斷指標(biāo)，能否為VAP的預(yù)測和診斷提供輔助作用，已成為臨床研究的重點[20-22]。已有一些研究證明，NLR可作為反映機體感染的特異性指標(biāo)，對于診斷感染性疾病具有很高的價值，并有助于區(qū)分細菌感染的類型[23-26]。

本研究檢測了VAP組與非VAP組患者機械通氣前后NLR、PCT水平及CPIS評分，結(jié)果顯示機械通氣第4 d VAP組NLR顯著高于非VAP組(P<0.05)，確診VAP時NLR、PCT與CPIS均呈正相關(guān)(P<0.01)，采用ROC曲線進一步分析，NLR診斷VAP的AUC為0.845，臨界值為8.765時，NLR診斷VAP的敏感度83.33%，特異度75.47%，均高于CPIS，說明NLR在診斷VAP時的優(yōu)勢較CPIS高，NLR、PCT、CPIS三者聯(lián)合診斷VAP的敏感度及特異度顯著高于單一的NLR、PCT、CPIS檢測，提示聯(lián)合應(yīng)用NLR、PCT及CPIS有助于早期診斷VAP。此外，本研究還監(jiān)測了VAP改善亞組與惡化亞組患者抗感染治療1周后的NLR水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡化亞組較改善亞組顯著增高(P<0.01)，提示動態(tài)監(jiān)測NLR水平有助于判斷VAP患者的預(yù)后。

綜上所述，NLR對于VAP的早期診斷具有良好的預(yù)測效果，其診斷VAP的敏感度及特異度較高，并有助于判斷預(yù)后，同時NLR相對于PCT、CRP、IL-6等感染指標(biāo)更加簡單、方便、經(jīng)濟。因此，動態(tài)監(jiān)測NLR水平對于早期診斷VAP及進行預(yù)后評估有一定的臨床價值。但本研究還有一定的局限性，如樣本量偏少，患者病情變化可能會導(dǎo)致NLR值快速變化等，這也影響了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的實時性和準(zhǔn)確性，在未來將進行更大樣本量的前瞻性研究予以證實。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

羅彬:提出研究思路，設(shè)計研究方案，進行統(tǒng)計學(xué)分析，論文撰寫，論文修改；林爽：進行統(tǒng)計學(xué)分析，論文撰寫，論文修改；楊健、方喆琦：實施研究過程，資料搜集整理；馬駿麒：提出研究思路，論文審核