清熱利膽湯聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎36例*

張兆宏，劉 翔，王兆陽，黃晶晶，張 楠

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外腔鏡微創(chuàng)外科，河南 鄭州 450000)

隨著人類生活習慣的改變，肝外膽管結(jié)石的發(fā)病率為10%～18%，伴隨著社會老齡化的發(fā)展，發(fā)病年齡逐漸增高，其中60歲以上的患者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)達到68%[1]。AOSC發(fā)病原因主要是結(jié)石阻塞肝外膽管，導致膽汁排泄不暢，出現(xiàn)膽系感染，嚴重時形成敗血癥，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，危及患者生命[2]。目前，外科針對肝外膽管結(jié)石采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療，此類手術(shù)具有微創(chuàng)、風險小的特點，但是患者易出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀。2019年10月—2020年10月，筆者采用清熱利膽湯聯(lián)合ERCP治療急性梗阻性化膿性膽管炎36例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外腔鏡微創(chuàng)外科急性梗阻性化膿性膽管炎患者72例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組36例，男19例，女17例；年齡平均(71.25±6.48)歲；病程平均(2.14±0.21)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(24.89±3.47)kg/m2。對照組36例，男16例，女20例；年齡平均(69.84±5.98)歲；病程平均(2.19±0.22)年；BMI平均(23.87±3.17)kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①均行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查證實有急性梗阻性化膿性膽管炎，具有手術(shù)治療指征者；②自愿并同意ERCP手術(shù)方式者；③無其他相關(guān)并發(fā)癥，可滿足研究分析需要者。

2.2 排除病例標準

①嚴重的心腦血管疾病或肝、腎功能損害者；②有其他腹部外科手術(shù)病史者；③未簽署自愿同意書者；④研究數(shù)據(jù)缺失，無法滿足研究需要者。

3 治療方法

對照組給予ERCP術(shù)。ERCP手術(shù)步驟：患者給予吸氧、心電監(jiān)護，取左側(cè)俯臥位，采用十二指腸鏡實施手術(shù)。經(jīng)口置入胃腸鏡，觀察十二指腸乳頭形態(tài)、開口部位，在導絲引導下插管至膽總管，反復抽吸膿性膽汁，降低膽總管內(nèi)壓。碘海醇按1∶1稀釋后緩慢注射，然后送導管至梗阻段以上，術(shù)中預防胰管顯影。結(jié)合患者病情、造影情況對患者行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)+取石術(shù)。術(shù)后放置引流管1周，密切觀察鼻膽管引流情況。術(shù)后給予注射用頭孢他啶(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號2010202，0.5 g/支)，2.0 g加入9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，間隔12 h/次，靜脈滴注；注射用甘草酸二銨(由正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號201001A，150 mg/支)150 mg加入9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，1次/d，靜脈滴注。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用消炎利膽湯治療，藥物組成：大黃10 g，柴胡10 g，丹參10 g，茵陳10 g，黃芩10 g，赤芍10 g，郁金10 g，虎杖10 g，金錢草10 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金10 g，甘草片6 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

兩組均治療7 d后判定療效。

4 觀測指標

觀察兩組治療后的臨床療效。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)指標和血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、D-二聚體水平。

5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]制定。治愈：治療后未出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，肝功能指標正常。顯效：腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀明顯減輕，肝功能指標正常。有效：治療后臨床癥狀改善，各體征基本恢復。無效：未達到上述標準。

6 統(tǒng)計學方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.22，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組AOSC患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后肝功能指標對比

與同組治療前對比，兩組治療后TBIL、ALT、AST、GGT均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組TBIL、ALT、AST、GGT降低優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后AOSC患者肝功能指標對比

7.3 兩組治療前后血清PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體降低優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后AOSC患者血清PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體水平對比

7.4 兩組治療后不良反應對比

對照組術(shù)后出現(xiàn)炎性腸梗阻2例；術(shù)后1個月復查，提示殘余結(jié)石復發(fā)2例。治療組患者無并發(fā)癥。兩組不良反應對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=4.24，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

8 討 論

目前，急性梗阻性化膿性膽管炎主要采用ERCP治療，其手術(shù)方式主要通過逆行膽管造影取石，能夠及時解除膽總管梗阻，減輕膽管阻力，縮短手術(shù)時間，同時又具有手術(shù)麻醉風險小、對患者傷害較小的特點[4-5]。但是，ERCP術(shù)后仍然存在感染及肝功能異常的問題，如術(shù)后患者仍有可能因應激反應出現(xiàn)應激損傷、感染加重等不良反應[6]。隨著臨床研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)AOSC疾病中炎性因子大量滲出是導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，但是抗生素濫用導致患者易出現(xiàn)耐藥性，因此，中醫(yī)藥逐漸運用于AOSC治療[7]。

中醫(yī)學認為：AOSC是因濕熱之邪侵襲人體，導致肝郁氣滯、膽液通降失常、腑氣不通、成膿化火[8]。清熱利膽湯方中大黃、柴胡共為君藥，具有清瀉熱毒、疏肝理氣的功效。赤芍、茵陳為臣藥，共同發(fā)揮清熱利濕、疏肝止痛的作用，助大黃、柴胡清瀉熱毒、疏肝理氣。枳殼理氣行滯；丹參清熱活血；虎杖、金錢草、郁金疏肝利膽，清熱排石；厚樸行氣止痛；雞內(nèi)金消積滯，健脾胃，以上均為佐藥。甘草片為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，標本兼治，共奏清熱利濕、疏肝利膽之效[9-10]。

現(xiàn)代藥理學分析：柴胡皂苷是柴胡提取物，具有抗炎、抑制炎性介質(zhì)釋放、改善肝細胞再生和促進膽汁分泌的作用[11]；虎杖、枳殼、金錢草所含揮發(fā)油中的主要成分左旋檸檬烯和右旋檸檬烯能溶解膽固醇，抑制結(jié)石的形成[12]；芍藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌的作用[13]；茵陳、虎杖具有抗感染、抗炎的作用[14]。

有研究發(fā)現(xiàn)，兩組肝功能指標其中ALT及AST是膽管炎癥影響肝細胞合成時的敏感指標，ALT和AST會出現(xiàn)升高，而且升高程度與肝臟受損程度一致[15]。當肝外膽管結(jié)石導致膽道梗阻時，TBIL與GGT指標升高，表示膽管炎癥反應及肝臟合成功能受損，也是反映肝臟儲備功能和免疫功能的指標[16]。本研究結(jié)果中治療后兩組患者的各項肝功能指標均顯著降低(P<0.01)，呈現(xiàn)正?；内厔荩籔CT、IL-6和TNF-α可反映機體炎癥反應程度，D-二聚體反映感染導致凝血功能障礙[17]，治療組PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體水平降低均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，且治療組無并發(fā)癥發(fā)生，尤其無術(shù)后結(jié)石復發(fā)。本研究結(jié)果表明，清熱利膽湯能夠促進AOSC患者肝功能恢復，促進肝臟細胞損傷修復，調(diào)節(jié)膽汁中的成分，改善肝的代謝能力，降低患者術(shù)后炎癥反應及各種臨床癥狀。但是，減少結(jié)石復發(fā)的病理學機制需要深入研究。

綜上所述，清熱利膽湯聯(lián)合ERCP能夠改善患者AOSC術(shù)后肝功能，降低炎癥反應，加速患者康復，減少并發(fā)癥，提高治療效果，適宜在臨床中推廣運用。