13例成人急性播散性腦脊髓炎臨床特點(diǎn)分析

凌 芳，楊期明，蔣 恒，謝菊生，雷勇前

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis ADEM)也被稱為感染后腦脊髓炎，是一種自身免疫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥性脫髓鞘病，以多灶性或彌漫性脫髓鞘為其主要病理特點(diǎn)，本病呈單相病程，通常發(fā)生于病毒感染、疫苗接種后。其發(fā)病率低，年發(fā)病率為0.2～0.8/10萬(wàn)[1，2]，80%發(fā)生在10歲以下[3]，成年人罕見?，F(xiàn)對(duì)我院近10 y來(lái)收治的13例成人ADEM患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、電生理檢查、治療情況及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2019 年12月期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治13例診斷為成人ADEM 病例，其中男性8例，女性5例，年齡 16～69 歲，平均 42.6±3.5歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)多有前驅(qū)感染病史，發(fā)熱，頸部僵硬；(2)廣泛中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，常伴意識(shí)受損或腦病腦病癥狀；(3)頭部MRI表現(xiàn)：雙側(cè)大片對(duì)稱或非對(duì)稱性白質(zhì)異常，可伴皮質(zhì)和核團(tuán)(如丘腦或基底核)病灶；(4)排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患如顱內(nèi)感染、變形、遺傳、腫瘤、代謝性疾病及發(fā)育異常等[3，4]。

2 結(jié) 果

2.1 前驅(qū)病史 13例均有前驅(qū)感染病史或疫苗接種病史。11例有前驅(qū)感染病史(84.6%)，其中5例上呼吸道感染，3例胃腸炎，2例為蕁蔴疹，2例為口周單純皰疹；疫苗接種后起病2例(15.4%)，其中狂犬疫苗、流感疫苗各1例。本組患者前驅(qū)感染或疫苗接種后5～28d發(fā)病。

2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱10例(76.9%)，頭痛11例(84.6%)；意識(shí)障礙9例(69.2%)，其中神志模糊5例，昏睡1例，嗜睡2例，昏迷1例；顱神經(jīng)受累4例(30.7%)；運(yùn)動(dòng)障礙9例(69.2%)，其中偏癱3例，截癱 2例，四肢癱4例；癲癇發(fā)作5例(38.5%)；尿潴留4例(30.7%)；精神異常5例(38.5%)，其中幻視5例、幻聽6例、亞木僵狀態(tài)3例；共濟(jì)失調(diào)4例(30.7%)；腦膜刺激征陽(yáng)性3例(30.7%)；病理征陽(yáng)性9例(69.2%)；失語(yǔ)3例(30.7%)；感覺(jué)障礙3例(30.7%)。

2.3 一般檢查 血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、ESR、血脂、輸血四項(xiàng)、真菌G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、ANCA組合、ACL組合、肝炎系列、風(fēng)濕病組合正常。弓形蟲抗體Toxo-IgG升高2例，巨細(xì)胞病毒抗體CMV-IgG 升高4例，風(fēng)疹病毒抗體RVB-IgG升高3例；1型單純皰疹病毒(HSV1-IgG)升高3例，2型單純皰疹病毒(HSV2-IgG)升高3例；乙型流感病毒抗體IgM 陽(yáng)性3例，肺炎支原體抗體陽(yáng)性4例，嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM 陽(yáng)性3例，抗結(jié)核抗體(PPD-IgG)陽(yáng)性3例。

2.4 腦脊液檢查 本組均行腦脊液檢查，壓力100～200 mmH2O，白細(xì)胞5～12×106/L(單核67%～80%，多核20%～33%)，蛋白300～1000 mg/L，血液、腦脊液寡克隆帶均升高5例(38.4%)，血液及腦脊液區(qū)帶完全相同，提示假陽(yáng)性，13例行AQP4、MOG、MBP、NMDAR抗體檢查陰性。

2.5 影像學(xué)檢查 13例患者入院后行急診頭部CT檢查，無(wú)出血及占位病變。13均行頭部、脊髓MRI檢查，頭部MRI示顱內(nèi)雙側(cè)多發(fā)邊緣模糊病灶，非對(duì)稱，部分病灶融合成大片狀，T1上呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)或等信號(hào)。4例患者頭部MRI增強(qiáng)呈點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)化4例。脊髓MRI示：全脊髓呈條索狀病灶，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。病灶分布廣泛：其中累及腦室周圍和皮質(zhì)下白質(zhì)(包括胼胝體和半卵圓中心)10例(76.9%)；大腦灰質(zhì)3 例(30.7%)；基底節(jié)受累4 例(30.7%)；丘腦2例(15.3%)，腦干 5例(38.5%)；小腦半球3例(23.0%)。典型頭部MRI影像見圖1。

圖1 典型頭部MRI影像

2.6 腦電圖檢查 13例均行腦電圖檢查，均有不同程度異常，8例雙側(cè)背影慢波增多，4例呈棘波，1例呈棘慢波。其中廣泛中度異常8例(61.5%)，重度異常1例(7.6%)，輕度異常4例(30.7%)。

2.7 肌電圖檢查 13例均行肌電圖檢查，6例(46.1%)肌電圖異常，1例雙側(cè)脛神經(jīng)脫髓鞘病變，1例雙側(cè)尺神經(jīng)脫髓鞘病變，2例上下肢周圍神經(jīng)均有脫髓鞘病變，2例四肢周圍神經(jīng)均有脫髓鞘病變。

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸 13例初期予以甲基波尼松龍沖擊治療，500～1000 mg/d，療程為3～5 d，隨后改用醋酸潑尼松60 mg/d或甲基波尼松龍片48 mg/d，根據(jù)病情逐漸減量，總療程1～3 m。4例激素沖擊治療后效果欠佳，改聯(lián)合人血丙種球蛋白治療[0.4 g/(kg·d)，連用5 d]，1 w癥狀明顯改善；1例病情危重患者，予以激素沖擊治療、大量免疫球蛋白封閉抗體治療后癥狀仍改善不明顯，隨后采用隔日血漿置換治療(每次置換1～1.5倍血漿容量，共置換6次)。本組患者合并精神癥狀者予以“草酸艾斯西酞普蘭、奧氮平、舒必利”治療后癥狀可顯著改善。至出院時(shí)本組病例治愈3例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)死亡。

2.9 隨訪 13例均進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(6 m～10 y)，10例完全緩解，3例遺留有輕至中度神經(jīng)功能缺損體征。11例單一病程，2例癥狀復(fù)發(fā)1次并經(jīng)過(guò)激素沖擊治療后病情緩解，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

急性播散性腦脊髓炎其發(fā)病機(jī)理暫不明確，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前存在兩種發(fā)病機(jī)制：其一，由于感染病原體與中樞神經(jīng)髓鞘自身抗原有共同的抗原決定簇，機(jī)體產(chǎn)生抗體清除病毒，同時(shí)與中樞神經(jīng)自身抗原發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)ADEM。其二，感染或疫苗接種后可帶入外源性性抗原與機(jī)體免疫細(xì)胞形成免疫復(fù)合物或其他體液因子，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管通透性增加和充血引發(fā)ADEM[5，6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ADEM大體神經(jīng)病理切片檢查顯示水腫，最常見的組織病理學(xué)表現(xiàn)為病灶以靜脈為中心，以單核細(xì)胞為主血管周圍浸潤(rùn)，靜脈周圍炎性袖套反應(yīng)或脫髓鞘病變[7]。本組病例未進(jìn)行病理學(xué)檢查。

典型的急性播散性腦脊髓炎具有發(fā)病急、進(jìn)展較快、單時(shí)相病程、臨床表現(xiàn)、體征多樣性，起病前有感染病史或疫苗接種史等特點(diǎn)[1，2]。本例患者急性起病，前驅(qū)有上呼吸道感染、胃腸感染、疫苗接種史，首發(fā)癥狀為發(fā)熱、皮疹、頭暈、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛、精神、食納差等非特異性癥狀，隨后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，病情進(jìn)展快，病情重，臨床表現(xiàn)多樣性，神經(jīng)系統(tǒng)受累廣泛，本組部分患者出現(xiàn)意識(shí)水平下降、意識(shí)內(nèi)容模糊、精神癥狀(幻視、幻聽、亞木僵狀態(tài))，本例9例(69.2%)出現(xiàn)不同程度肢體癱瘓，表現(xiàn)為單癱、偏癱、截癱、四肢癱；部分患者可出現(xiàn)感覺(jué)障礙，以及眼球運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、尿潴留等腦干、小腦半球、大腦半球、脊髓受累癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8～10]。

ADEM缺乏特異的生物學(xué)指標(biāo)，本組患者常規(guī)、生化檢查正常，部分患者病毒抗體陽(yáng)性13例患者均行腦脊液檢查，腦脊液壓力正常或輕度升高，白細(xì)胞數(shù)、腦脊液正常至輕度升高，腦脊液寡克隆帶5例增高，但同時(shí)伴有血液寡克隆帶增高，且區(qū)帶完全相同，提示假陽(yáng)性，提示存在血腦屏障破壞，而血腦屏障破壞可致隔離在屏障外抗原大量釋放至腦細(xì)胞及腦脊液從而加重免疫損傷，故進(jìn)一步提示血腦屏障破壞可能參加發(fā)病機(jī)制[11]。

目前認(rèn)為診斷ADEM主要依靠臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)檢查[12，13]。本組病例均具有較典型ADEM影像學(xué)改變：頭部MRI T2加權(quán)像呈高信號(hào)，T1加權(quán)呈低信號(hào)，增強(qiáng)可呈斑點(diǎn)或小片狀強(qiáng)化，病灶范圍廣泛，大腦、小腦、腦干、基底核團(tuán)(深部灰質(zhì))均可波及，病灶不對(duì)稱、邊界模糊，部分病灶融合成片狀(如圖1所示)。脊髓MRI示全脊髓連續(xù)或長(zhǎng)條形異常信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，T1W上呈低信號(hào)，脊髓無(wú)增粗，無(wú)強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14，15]。

本組患者均行腦電圖、肌電圖檢查，其中8例(61.5%)患者腦電圖廣泛中度異常；6例(46.1%)患者肌電圖提示周圍神經(jīng)病變，有研究顯示ADEM較其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病更易出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害，以成年患者較為突出(約43.60%)[16]，本組患者周圍神經(jīng)病變情況基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但是到目前為止，尚無(wú)ADEM患者的周圍神經(jīng)發(fā)病機(jī)制研究，故其發(fā)病機(jī)制與ADEM中樞神經(jīng)病變是否一致，還有待進(jìn)一步明確[17]。

目前ADEM藥物治療缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，在非對(duì)照觀察性研究中，ADEM成人患者接受了靜脈用甲潑尼龍治療(1000 mg/d，連用3～5 d)，隨后接受4～6 w口服糖皮質(zhì)激素逐漸減量方案，大部分患者獲得了明顯臨床改善[18，19]。本組13例患者前期大劑量激素治療，8例(61.5%)單用激素好轉(zhuǎn)，4例(30.7%)聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白好轉(zhuǎn)，1例(7.7%)聯(lián)合使用“血漿置換”病情改善，其原因考慮可能與血漿置換快速除病原性抗體、補(bǔ)體和細(xì)胞因子等有關(guān)，故對(duì)激素、丙種球蛋白治療效果不理想者，可采用血漿置換治療。本組患者合并精神癥狀，使用“草酸艾斯西酞普蘭、奧氮平、舒必利”可顯著改善精神癥狀，可供臨床參考。

兒童ADEM患者預(yù)后良好，而成人ADEM患者有關(guān)預(yù)后文獻(xiàn)少。2011年Ketelslegers 等[20]對(duì)兒童和成人預(yù)后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)成人病死率(12%)遠(yuǎn)高于兒童(1%)，且很少能完全康復(fù)。本組患者長(zhǎng)期隨訪(6 m～10 y)，10例完全緩解，3例遺留有輕至中度神經(jīng)功能缺損體征，無(wú)死亡。本組患者預(yù)后良好，考慮與可能與研究樣本量少有關(guān)。3例患者出院時(shí)臨床癥狀、體征完全緩解，出院3 m后復(fù)診復(fù)查影像學(xué)檢查病灶仍有部分未消退，提示臨床癥狀、體征的恢復(fù)早于神經(jīng)影像學(xué)病灶消退，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14]。

綜上所述，ADEM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)檢查，針對(duì)成年患者早期足量皮質(zhì)類固醇激素治療效果好，激素使用效果欠佳者，可采取丙種球球蛋白或聯(lián)合血漿置換治療，預(yù)后良好。