不同手術(shù)入路對乳腺癌改良根治術(shù)后腫瘤控制效果及安全性的影響研究

許 濤，章 銳

近年來，乳腺癌的發(fā)病率不斷攀升，已成為女性最常見的惡性腫瘤之一，病死率較高，極大地威脅病人的生命健康[1]。乳腺癌改良根治術(shù)被公認為治療早中期乳腺癌的最主要療法之一，在對病人體型的維持及腋窩淋巴結(jié)清掃效果上已得到臨床普遍認可，然而在手術(shù)入路的選擇上仍存在廣泛爭議。既往臨床主要采用經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，由于不保護肋骨間神經(jīng)及胸小肌，難以避免地損傷胸前神經(jīng)，增加術(shù)后胸肌重度萎縮發(fā)生，影響腋窩淋巴結(jié)暴露，增大清掃難度[2]。因此，進一步改進乳腺癌改良根治術(shù)入路，成為當前臨床研究的熱點?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外學者均高度重視經(jīng)胸大肌前方入路這一新型的乳腺外科手術(shù)入路，原因在于該手術(shù)入路保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，已廣泛用于乳腺腫瘤外科手術(shù)治療中[3-4]。隨著乳腺癌改良根治術(shù)的不斷成熟和廣泛開展，經(jīng)胸大肌前方入路在局部處理乳腺癌灶上得到很好應用，在清掃腋窩淋巴結(jié)上應用較少，能否使病人獲得滿意的腫瘤控制效果及安全性，均未形成統(tǒng)一定論，相關的研究報道較少。本研究分析不同手術(shù)入路對乳腺癌改良根治術(shù)后腫瘤控制效果及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月我院接診的106例擬行乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各53例。入組標準：(1)女性，年齡27～82歲；(2)經(jīng)X線、超聲或術(shù)前組織病理學活檢等提示為非轉(zhuǎn)移性乳腺惡性腫瘤，術(shù)后病理活檢均確診為乳腺癌；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準通過；(4)病人及其家屬簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：(1)合并重要臟器功能不全、自身免疫性疾病者；(2)晚期乳腺癌者；(3)不按規(guī)定規(guī)范治療者；(4)具有精神病史或存在意識不清者。

1.2 手術(shù)方法 2組病人均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中A組采用經(jīng)胸大肌前方入路。全身麻醉成功后，取仰臥體位，標記切除范圍、切口方向、病灶和乳腺邊緣位置，常規(guī)消毒、鋪巾，逐層切開術(shù)區(qū)皮膚和皮下組織，將胸大肌表層筋膜、脂肪以及腺體游離至腋窩，對相關組織予以保留。在胸大肌內(nèi)側(cè)，肋間骨水平方向，將胸大肌分離，內(nèi)至胸骨旁，外至肱骨結(jié)節(jié)。使用紗布條將胸大肌提起，沿喙鎖筋膜對胸外神經(jīng)進行直徑2～3 cm的解剖，然后將胸外側(cè)神經(jīng)置入胸大肌外側(cè)，對神經(jīng)進行保護。剪開喙鎖筋膜，直至顯露胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸小肌，分離胸小肌，沿著喙突下2～4 cm，直至胸大肌，觀察胸外側(cè)神經(jīng)無損傷情況下切斷胸小肌。在確認胸前神經(jīng)得到充分保護后，對腋窩淋巴結(jié)、肋間淋巴結(jié)予以清除。徹底清除肌腱淋巴結(jié)，切開腋下血管鞘，清掃腋下群淋巴結(jié)群體。確認清除完畢，充分止血，縫合胸小肌和胸大肌并留置負壓引流管，結(jié)束手術(shù)。

B組采用經(jīng)胸大肌后方入路，術(shù)前準備和麻醉與A組相同，術(shù)中不保留肋骨間神經(jīng)不保護胸小肌及胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，在切除癌灶后清掃內(nèi)外側(cè)腋窩淋巴結(jié)，其余手術(shù)步驟同于A組。術(shù)后根據(jù)病理活檢結(jié)果，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡發(fā)布關于乳腺癌治療指南，予以標準輔助放化療和內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標 比較2組手術(shù)時間、引流時間、住院時間、術(shù)中出血量、總引流量、淋巴結(jié)清掃時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、胸大肌重度萎縮發(fā)生率、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙)。術(shù)后8周，使用美國Hopecity醫(yī)學研究中心關于乳腺癌病人術(shù)后生存質(zhì)量量表進行評分，共46個評分項目，分為軀體、心理、社會支持和精神4個維度，評分越高，說明生存質(zhì)量越高。以電話或門診復診的形式，隨訪5～29個月，觀察局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和生存情況[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基本情況與病理特征比較 2組年齡、腫瘤直徑、腫瘤與乳頭距離、分化程度、T分期、受體狀況、輔助化療和內(nèi)分泌治療情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)明顯多于B組(P<0.01)(見表1)。

2.2 2組圍術(shù)期指標比較 2組病人均順利完成手術(shù)，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃時間、引流時間、總引流量、住院時間均明顯低于B組(P<0.01)(見表2)。

表1 2組基本情況與病理特征比較

續(xù)表1

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組胸大肌重度萎縮發(fā)生率、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率均明顯低于B組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n；百分率(%)]

2.4 2組術(shù)后8周生存質(zhì)量比較 A組術(shù)后8周生存質(zhì)量量表中軀體、心理、社會支持和精神評分均明顯高于B組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組術(shù)后8周生存質(zhì)量比較分)

2.5 2組術(shù)后腫瘤控制效果比較 所有病人均獲得隨訪，平均隨訪(19.47±4.56)個月。2組腋窩淋巴結(jié)復發(fā)率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠處轉(zhuǎn)移率和總生存率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

3 討論

乳腺癌目前已成為世界范圍內(nèi)威脅女性生命健康的主要惡性腫瘤，發(fā)病率呈明顯上升趨勢。鑒于乳腺是女性美學器官之一，術(shù)后生活質(zhì)量與美觀效果密切相關，在確保術(shù)后腫瘤控制效果的同時，最大限度減小對乳房外觀及功能的影響，提高安全性，已成為國內(nèi)外關于乳腺癌手術(shù)研究熱點。國外研究[6]表明，盡可能地減輕乳腺癌改良根治術(shù)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于保全自然乳腺外觀，對病人心理及生存質(zhì)量影響更小。此外，由于既往臨床對乳腺外觀、功能及相關神經(jīng)的解剖認識不夠，常規(guī)經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，不保留肋骨間神經(jīng)及胸小肌，不可避免地損傷肋間臂或胸前神經(jīng)，導致術(shù)后腋窩感覺異?；蛐卮蠹≈囟任s發(fā)生率均較高，影響手術(shù)整體效果。由此可見，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，有望在減少術(shù)后胸大肌神經(jīng)萎縮、上肢感覺障礙發(fā)生和維持乳房外觀上取得顯著進展，國內(nèi)外已有多家中心對此作了研究報道[7-9]。然而，對于乳腺癌改良根治術(shù)，采用胸大肌前方入路能否徹底清除淋巴結(jié)，確保術(shù)后腫瘤控制效果，且安全性如何，均尚未形成統(tǒng)一定論。

本研究采用前瞻性對照研究，2組病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)根治性是評價乳腺癌改良根治術(shù)安全性的重要標準之一，而經(jīng)胸大肌前方入路需保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，是否會因此影響淋巴結(jié)清掃效果，延長淋巴結(jié)清掃時間，仍存在廣泛爭議。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃時間、引流時間、住院時間均明顯短于B組(P<0.01)。我們認為經(jīng)過規(guī)范訓練和熟練操作，經(jīng)胸大肌前方入路能充分暴露腋窩淋巴結(jié)，在直視下清掃淋巴結(jié)，不僅有助于縮短淋巴結(jié)清掃時間，還能保證淋巴結(jié)清掃效果。也有研究[10]表明，對比經(jīng)胸大肌后方入路，經(jīng)胸大肌前方入路并未對腋窩區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的辨識及前哨淋巴結(jié)檢出造成顯著影響，進而未明顯延長淋巴結(jié)清掃時間。與此同時，A組手術(shù)時間、引流時間、住院時間均于B組，術(shù)中出血量、總引流量均少于B組；經(jīng)胸大肌前方入路能縮短操作時間、減少術(shù)中出血量和總引流量，加快術(shù)后恢復，與HIRAI等[11]的研究結(jié)果相符，究其原因，與經(jīng)胸大肌前方入路保護肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，減輕手術(shù)創(chuàng)傷有關。另一方面，經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，為確保徹底清除腋窩淋巴結(jié)，術(shù)中往往需切除胸小肌，易損傷胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，術(shù)中創(chuàng)傷較大，進而增加術(shù)中出血量、總引流量，延長手術(shù)時間和住院時間。沈治祥等[12]研究指出，經(jīng)胸大肌前方入路保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，是減輕手術(shù)創(chuàng)傷的主要原因，能否進一步減少并發(fā)癥發(fā)生，有待商榷。

表5 2組術(shù)后腫瘤控制效果比較[ n；百分率(%)]

周理好等[13]研究顯示，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)在減少術(shù)中出血量的同時，可明顯減少皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生。FAISAL等[16]研究表明，與經(jīng)胸大肌后方入路對比，經(jīng)胸大肌前方入路在減少乳腺癌改良根治術(shù)后胸大肌重度萎縮、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生上具有顯著優(yōu)勢。與上述研究相同的是，本研究中A組胸大肌重度萎縮發(fā)生率、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率均明顯低于B組，可能與經(jīng)胸大肌前方入路能有效減輕血管及神經(jīng)的損傷有關。與CHEN等[14]研究顯示采用不同手術(shù)入路行乳腺癌根治術(shù)病人在術(shù)后腋窩、上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率上差異明顯，與是否保留胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)有關的這一觀點相契合。盡管本研究A組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫發(fā)生率均低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義；其中有2組病人之間存在個體差異，但仍提示經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)更能保護胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，相信隨著研究規(guī)模的擴大，上述優(yōu)勢將進一步突顯。亦有研究[15]顯示，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)較經(jīng)胸大肌后方入路能明顯減少皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果不符，可能與病人病情嚴重程度、隨訪時間不同有關。

國內(nèi)外研究[16-17]均支持經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)的腫瘤控制效果令人滿意，原因在于該手術(shù)入路暴露清晰，易于清掃高位淋巴結(jié)。亦有學者[18]認為，若臨床醫(yī)師開展該手術(shù)入路的經(jīng)驗不足，加上術(shù)野顯露困難，淋巴結(jié)清掃難度大，可能無法獲得理想的腫瘤控制效果。本研究以局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及生存情況作為評價乳腺癌病人術(shù)后腫瘤控制效果的觀察指標，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后隨訪期間，僅2例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，2組在腋窩淋巴結(jié)復發(fā)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和總生存差異均無統(tǒng)計學意義，提示經(jīng)胸大肌前方入路與經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)的腫瘤控制效果相當。由于本研究樣本量不多，不同手術(shù)入路對病人遠期預后影響仍需大樣本多中心前瞻性對照研究及長期隨訪數(shù)據(jù)證實，但仍提示只要熟練掌握經(jīng)胸大肌前方入路的手術(shù)技巧，采用該手術(shù)入路行乳腺癌改良根治術(shù)，即可徹底清掃淋巴結(jié)和切除病灶，保全胸廓外形和上臂功能，有望改善病人術(shù)后生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后8周生存質(zhì)量量表中軀體、心理、社會支持和精神評分均明顯高于B組，說明經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)較經(jīng)胸大肌后方入路更能改善病人術(shù)后生存質(zhì)量，很大程度歸功于前者在維持乳房外觀和功能具有優(yōu)勢，與有效降低胸大肌重度萎縮、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率有關[19]。

綜上所述，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)較經(jīng)胸大肌后方入路可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量，且腫瘤控制效果未受明顯影響，值得進一步研究應用。本研究亦存在一些不足，如樣本量較少，均來源于單一中心，隨訪時間不長，有待日后擴大研究規(guī)模，深入分析不同手術(shù)入路對行乳腺癌改良根治術(shù)病人遠期預后的影響。