B 超輔助定位小腿穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損

康永強(qiáng)，芮永軍，吳永偉，馬運(yùn)宏，劉軍，顧珺，徐鵬，林芳

無(wú)錫市第九人民醫(yī)院（無(wú)錫市骨科醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科，江蘇 無(wú)錫 214062

下肢開(kāi)放性損傷常伴有皮膚軟組織缺損，由于小腿遠(yuǎn)端及足踝部皮膚延展性較差，皮下組織較少，即便缺損面積較小也難以直接拉攏縫合，導(dǎo)致骨組織及肌腱外露，單純植皮無(wú)法存活，需行皮瓣移植修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)“由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先近后遠(yuǎn)”的階梯理論[1]，且下肢功能要求相對(duì)較低，下肢皮膚軟組織缺損的修復(fù)首選局部轉(zhuǎn)移或穿支皮瓣修復(fù)，其設(shè)計(jì)靈活，手術(shù)時(shí)間較短，不需要吻合血管，具有良好的效果，尤其螺旋槳穿支皮瓣外形美觀，血管蒂旋轉(zhuǎn)部位不會(huì)造成臃腫，臨床應(yīng)用較為廣泛[2,3]。本院2012 年1 月～2017 年10 月收治的46 例小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損患者，術(shù)前利用彩色多普勒超聲（color doppler ultrasound，CDS）輔助定位穿支血管，設(shè)計(jì)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)軟組織缺損，獲得較滿意的臨床療效，報(bào)道如下，期為小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損病例的臨床治療提供一定的幫助。本研究獲無(wú)錫市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20180625-1）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共46 例，男33 例，女13 例；年齡27～68 歲，平均48.2 歲；交通傷11 例，機(jī)器傷19 例，壓砸傷16 例；缺損區(qū)域位于小腿遠(yuǎn)端外側(cè)8 例，內(nèi)側(cè)6 例，前方11例，后方跟腱區(qū)3 例，內(nèi)踝6 例，外踝12 例；單純皮膚軟組織缺損12 例，伴有骨外露或鋼板外露26 例，肌腱外露8 例，缺損面積21 cm×8 cm～8.5 cm×5.5 cm；定位穿支脛后動(dòng)脈穿支31 例，腓動(dòng)脈穿支15 例。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前 CDS 定位CDS 儀器為 Simens squoia512。應(yīng)用高頻線陣探頭15LBW，頻率10～18 MHz，CDS 頻率7.5 MHz，CDS 增益調(diào)節(jié)至最為敏感且不產(chǎn)生彩色噪音，探查深度在3 cm 以內(nèi)，流速彩標(biāo)調(diào)至0.37 m/s，取樣框傾斜60°，并固定其參數(shù)值，探查范圍選擇創(chuàng)面周圍15 cm 以內(nèi)。由同一高年資醫(yī)師操作并統(tǒng)一各參數(shù)值，確保所有受試者接受相同條件檢查。如術(shù)前探知穿支血管變異或距離較遠(yuǎn)，可考慮更改術(shù)式為游離皮瓣移植修復(fù)。

1.2.2 手術(shù) 所有患者腰麻或全身麻醉，取仰臥或側(cè)臥位，以術(shù)前CDS 定位鄰近缺損區(qū)的穿支為首選血管蒂，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，以穿支穿出定位點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，定位點(diǎn)距創(chuàng)面的距離為無(wú)效旋轉(zhuǎn)距離，皮瓣長(zhǎng)度應(yīng)大于創(chuàng)面與無(wú)效旋轉(zhuǎn)距離的總和。沿皮瓣前緣或后緣切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，暴露穿支動(dòng)脈及伴行靜脈，確認(rèn)其完全進(jìn)入設(shè)計(jì)皮瓣，保護(hù)好該穿支，將血管蒂一起向主干血管游離，于皮瓣深筋膜深層解剖出皮瓣，手術(shù)野止血。若術(shù)中分離顯露血管蒂較為細(xì)小，可保留部分周圍筋膜組織，若血管蒂較粗，則將穿支血管剝離干凈。以穿支血管旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為中心將皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)小于180°為宜，旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面；皮瓣供區(qū)拉攏縫合，若張力過(guò)大則取大腿或腹部皮片移植。

1.2.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、消炎、活血、消腫藥物，使用鎮(zhèn)痛泵，絕對(duì)臥床1 周，禁煙，保暖，預(yù)防血管痙攣。根據(jù)王澍寰[4]對(duì)皮片移植功能提示7 項(xiàng)檢查指標(biāo)，參考陳琳等[5]制定的皮瓣晚期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按皮瓣外觀、膚色、出汗、質(zhì)地、溫度、痛覺(jué)、觸覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、心理感覺(jué)等進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：80～100 分，良：60～79 分，可：40～59 分，差：＜40 分。

2 結(jié)果

術(shù)中見(jiàn)定位符合率達(dá)89.1%。誤差超過(guò)1 cm 的有5 例，1 例皮瓣術(shù)后完全壞死，予行游離皮瓣移植修復(fù)；4 例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，其中1 例再次擴(kuò)創(chuàng)植皮愈合，其余3 例換藥后自行愈合。34 例供區(qū)切口直接縫合；12 例予供區(qū)植皮，其中2 例植皮出現(xiàn)部分壞死感染，換藥后愈合，其余患者供區(qū)愈合良好。本組出現(xiàn)1 例患者術(shù)后皮瓣周圍感染傷口不愈合，術(shù)后第10 d行清創(chuàng)術(shù)后愈合；2 例供區(qū)植皮少部分壞死，結(jié)痂愈合。術(shù)后3 例患者失訪（2 例隨訪2 月，1 例出院后即失訪），43 例患者獲得5～46 個(gè)月隨訪（平均14.3 個(gè)月），按皮瓣功能7 項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定[4]，優(yōu)14 例，良23 例，可3 例，差3 例，優(yōu)良率為86.0%。感覺(jué)恢復(fù)S316 例，S222 例，S1或稍差者5 例，皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)。

典型病例

患者1，男性，62 歲，因工作時(shí)機(jī)器擠壓傷致左小腿脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折伴皮膚軟組織缺損，于外院行有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定+植皮術(shù)，遺留創(chuàng)面及內(nèi)固定外露，轉(zhuǎn)至本院時(shí)后踝及外踝創(chuàng)面約6 cm×7 cm。術(shù)前采用CDS 定位小腿穿支血管，定位2 支脛后動(dòng)脈穿支分別為：穿支1，位于內(nèi)踝尖上方7.5 cm，直徑0.5 mm；穿支2，位于內(nèi)踝尖上方10.5 cm，直徑約1.1 mm。以穿支2 為蒂設(shè)計(jì)8 cm×10 cm 皮瓣，術(shù)中裸化血管蒂旋轉(zhuǎn)150 °后皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)一期植皮。術(shù)后皮瓣成活良好，創(chuàng)面及供區(qū)植皮一期愈合，術(shù)后7 月隨訪，皮瓣外形良好，外觀不臃腫，感覺(jué)S3（圖1）。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圖片A：轉(zhuǎn)診本院時(shí)左外、后踝創(chuàng)面約6 cm×7 cm，腓骨克氏針外露 B：術(shù)前CDS 定位2 支脛后動(dòng)脈穿支 C：根據(jù)穿支位置及創(chuàng)面設(shè)計(jì)8 cm×10 cm皮瓣 D：術(shù)中切取皮瓣并驗(yàn)證穿支定位準(zhǔn)確，選擇較粗大的穿支2 為蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣 E：皮瓣旋轉(zhuǎn)移植覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)植皮打包F：術(shù)后7 月隨訪，供、受區(qū)愈合良好Fig.1 Preoperative,intraoperative and postoperative images of patientsA：The wounds of left later and hind ankle with fibular kirschner wire exposed,the wound surface of left lateral and posterior malleolus was about 6 cm×7 cm；B：Preoperative CDS was used to locate two posterior tibial artery perforating branches；C：an 8cm × 10cm skin flap was designed according to the position of the perforating branch and the wound surface；D：The flap was cut during the operation,and the positioning and perforating branch were verified to be accurate during the operation；E：The flap was rotated and transplanted to cover the wound,skin grafting was in the donor area；F：Patients were followed-up at 7 months after operation,the donor and recipient areas healed well

圖2 患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圖片G：轉(zhuǎn)診本院時(shí)左外踝感染創(chuàng)面約4 cm×5 cm，肌腱外露H：術(shù)前CDS 定位2 支腓動(dòng)脈穿支I：以距離較近的穿支1 為蒂設(shè)計(jì)5 cm×21 cm 皮瓣J、K：術(shù)中切取皮瓣并驗(yàn)證穿支定位準(zhǔn)確，裸露血管蒂，選擇穿支1 為蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣L：皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合M：術(shù)后13月，外觀滿意，行走功能良好Fig.1 Preoperative,intraoperative and postoperative images of patientsG：The wounds of left later ankle with exposed tendons,the left lateral malleolus infection wound was about 4 cm×5 cm；H：Two peroneal artery perforator were positioned by CDS；I：a 5cm×21cm flap was designed based on perforator 1；J,K：The flap was cut during the operation,and the positioning and perforating branch were accurately verified during the operation.The vascular pedicle was exposed；L：The flap covered the wound after rotating 180°and the donor area was sutured directly；M：13 months postoperative appearance,satisfactory appearance,good walking function

患者2，男性，65 歲，因車禍傷致左脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折伴皮膚軟組織缺損，外院治療后遺留創(chuàng)面，轉(zhuǎn)至本院時(shí)小腿遠(yuǎn)端外側(cè)創(chuàng)面約4 cm×5 cm，伴創(chuàng)面感染及肌腱外露。術(shù)前CDS 定位小腿穿支血管，定位2 支腓動(dòng)脈穿支分別為：穿支1，位于外踝上方14 cm，直徑0.6 mm；穿支2，位于外踝上方17 cm，直徑約0.8 mm。以穿支1 為蒂設(shè)計(jì)5 cm×21 cm 皮瓣，術(shù)中裸化血管蒂旋轉(zhuǎn)180 °后皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣成活良好，創(chuàng)面一期愈合，術(shù)后13 月隨訪，皮瓣外形滿意，感覺(jué)恢復(fù)至S3（圖2）。

3 討論

小腿遠(yuǎn)端及足踝部結(jié)構(gòu)較為特殊，為人體凸出部位，容易受傷，且皮下軟組織較少，皮膚延展性較差，局部血運(yùn)差，受傷后容易出現(xiàn)肌腱及骨組織外露，植皮難以成活，如何很好地修復(fù)重建該處的皮膚軟組織缺損一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。1991 年，Levin 等[1]首先提出創(chuàng)面修復(fù)階梯理論，即寧簡(jiǎn)毋繁，寧近毋遠(yuǎn)的修復(fù)原則。下肢作為人體的負(fù)重部分，功能要求相對(duì)較低，遵循階梯修復(fù)原則，局部轉(zhuǎn)移皮瓣為修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面的首選。同年日本學(xué)者Hyakusoku 等[6]提出的螺旋槳皮瓣，因其獨(dú)特的優(yōu)越性而廣泛應(yīng)用于臨床皮膚軟組織缺損的治療中[7,8]。2011 年，第1 屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會(huì)議上，明確了螺旋槳皮瓣的定義及分型[9]，根據(jù)血管蒂結(jié)構(gòu)分為皮下蒂螺旋槳皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣和外增壓螺旋槳皮瓣3 類，而穿支蒂螺旋槳皮瓣由于供血?jiǎng)用}可靠，設(shè)計(jì)自由，臨床應(yīng)用更為廣泛。但也存在一定的缺陷：（1）容易出現(xiàn)血供障礙，靜脈回流不暢；（2）可覆蓋面積有限；（3）創(chuàng)面周圍需要存在知名動(dòng)脈穿支；（4）血管蒂處理不當(dāng)容易出現(xiàn)受壓、扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致血供障礙。靜脈淤滯和部分皮瓣壞死是穿支蒂螺旋槳皮瓣最常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]，而局部轉(zhuǎn)移皮瓣遠(yuǎn)端的壞死往往導(dǎo)致需要覆蓋的創(chuàng)面無(wú)法覆蓋，近端大多屬于無(wú)效覆蓋區(qū)，因此如何提高穿支螺旋槳皮瓣的成活率，同時(shí)實(shí)現(xiàn)術(shù)中準(zhǔn)確快速的切取尤為重要。

3.1 穿支定位的必要性及意義

臨床上，穿支血管存在易變性和不確定性，主要表現(xiàn)為穿支血管穿出方式的變異、穿支血管來(lái)源與走形的變異以及穿支血管分布位置的變異，術(shù)前對(duì)于穿支的位置、走形及血管直徑的評(píng)估尤為重要。目前穿支定位手段較多，有手持式超聲多普勒（handheld doppler ultrasound，HDS）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影技術(shù)（magnetic resonance angiography，MRA）、數(shù)字減影動(dòng)脈造影（digital subtraction angiography，DSA）、彩色多普勒超聲（CDS）等技術(shù)。CTA 和CDS用于穿支探測(cè)已較為成熟，應(yīng)用較其他定位方式更為廣泛。CTA 可以確定穿支位置、來(lái)源及走形，但也存在一定的缺陷，如：（1）費(fèi)用昂貴；（2）CTA 造影劑具有腎毒性，且輻射損傷較大，成像受諸多因素影響（造影劑劑量，觸發(fā)點(diǎn)等）；（3）CTA 對(duì)于0.5 mm 以下的穿支不能充分顯示，體表定位需彩色多普勒協(xié)助[11]。CDS 可探測(cè)到直徑0.2 mm 的血管，Tsukino 等人[12]認(rèn)為，對(duì)于直徑1 mm 以下穿支血管的探測(cè)，CDS 是最準(zhǔn)確、有效的手段。同時(shí)，CDS 還能夠測(cè)得血管走形、血流速度、血流量，且超聲屬于無(wú)創(chuàng)傷性檢查，無(wú)輻射，簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，可反復(fù)操作。但超聲檢查圖像無(wú)法反復(fù)讀取，筆者前期曾采用CTA 聯(lián)合CDS 來(lái)定位股前外側(cè)穿支血管，使兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，定位準(zhǔn)確率達(dá)到93.22%[13～15]。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，雖然CTA 在大腿股前外側(cè)皮瓣穿支定位中能清晰顯示穿支位置及走形，但對(duì)于小腿的穿支并不能很好地顯影，尤其是小腿遠(yuǎn)端及靠近踝關(guān)節(jié)周圍的穿支。而單純采用CDS 來(lái)定位小腿穿支即可達(dá)到89.1%的符合率，同時(shí)可降低費(fèi)用、避免CTA 帶來(lái)的輻射及造影劑過(guò)敏等問(wèn)題發(fā)生。宋達(dá)疆等人[16]亦認(rèn)為小腿部穿支的定位應(yīng)首選彩超或超聲多普勒。

3.2 穿支螺旋槳皮瓣的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)

穿支螺旋槳皮瓣本身具有明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，不需要較高的顯微操作技術(shù)；（2）利用知名動(dòng)脈穿支供血，保留源動(dòng)脈，降低供區(qū)并發(fā)癥；（3）單純以血管蒂為軸旋轉(zhuǎn)，皮瓣覆蓋后外觀平整，解決了局部轉(zhuǎn)移皮瓣后旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮膚軟組織臃腫的問(wèn)題；（4）小腿皮膚軟組織較薄，采用小腿螺旋槳穿支皮瓣修復(fù)后皮瓣不臃腫，外觀滿意；（5）小腿中上段皮膚延展性相對(duì)較好，大部分的皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合，避免第二供區(qū)。因此，該皮瓣的適應(yīng)證為小腿中下2/3（脛前、內(nèi)后側(cè)）、足踝、跟后內(nèi)側(cè)中小面積的皮膚軟組織缺損，最佳適應(yīng)證為創(chuàng)面長(zhǎng)軸與皮瓣軸線一致的長(zhǎng)梭形創(chuàng)面。該皮瓣的缺點(diǎn)：（1）皮瓣為單穿支供血，供應(yīng)面積有限，不適合較大面積的皮膚軟組織缺損；（2）皮瓣周圍需要良好的皮膚軟組織存在，對(duì)于存在小腿廣泛皮膚軟組織損傷患者并不適用；（3）皮瓣旋轉(zhuǎn)后血管蒂容易受壓，旋轉(zhuǎn)角度越大術(shù)后危象發(fā)生率越高，需要根據(jù)穿支位置及創(chuàng)面情況盡可能設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)角度更小的皮瓣。

3.3 穿支蒂螺旋槳皮瓣臨床應(yīng)用體會(huì)及注意事項(xiàng)

通過(guò)上述病例的治療，總結(jié)體會(huì)如下：（1）對(duì)于小腿遠(yuǎn)端及足踝部中小面積的皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面缺損長(zhǎng)度不大于15 cm，穿支螺旋槳皮瓣可作為首選；（2）創(chuàng)面周圍的皮膚軟組織應(yīng)確保良好，避免損傷的皮膚軟組織移植，增加皮瓣壞死率，同時(shí)需要良好的術(shù)前定位技術(shù)，準(zhǔn)確評(píng)估皮瓣內(nèi)存在的穿支數(shù)量及位置，術(shù)前合理設(shè)計(jì)皮瓣；（3）不可過(guò)分依賴術(shù)前定位穿支，因探測(cè)穿支存在一定誤差，需要做好充足預(yù)案；（4）熟練的顯微外科技術(shù)可使血管蒂得到良好處理，裸化血管蒂旋轉(zhuǎn)較為安全可靠，螺旋槳皮瓣血管蒂宜盡量裸化血管旋轉(zhuǎn)，以減少術(shù)后血管蒂壓迫引起皮瓣壞死，同時(shí)并不會(huì)增加皮瓣壞死率；（5）保證血管蒂部無(wú)張力，避免在螺旋槳皮瓣的蒂部施加任何牽張力，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)皮瓣的切取長(zhǎng)度；（6）穿支的伴行靜脈盡可能均予以保留，保證良好的靜脈回流。