經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張排石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效與安全性

李樂(lè)

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)人民醫(yī)院肝膽乳甲血管燒傷外科，山東濟(jì)寧 272200

膽石癥發(fā)病率約為20%， 其中膽總管結(jié)石在臨床上最為常見(jiàn)[1]。 膽總管結(jié)石早期患者一般無(wú)明顯臨床癥狀，大部分為健康體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 膽總管結(jié)石早期若未及時(shí)接受治療病情進(jìn)一步發(fā)展，患者可出現(xiàn)膽絞痛、胰腺炎、阻塞性黃疸等癥狀。 外科手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要方式， 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)是臨床治療膽總管結(jié)石的最常用術(shù)式， 但這一方式不適用于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等患者[2]。 隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步， 經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張術(shù)可能是一種更為有效的治療手段。 為了探討經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張排石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效與安全性，該文對(duì)該院2017 年12 月—2019 年11 月收治的96 例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行了對(duì)照，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)來(lái)該院治療的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行篩選， 從中便利選擇96 例作為該次研究的對(duì)象，系統(tǒng)隨機(jī)對(duì)患者進(jìn)行編號(hào)，按照奇偶數(shù)分為兩組。 該研究符合倫理學(xué)要求，得到了批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn):①超聲以及影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石；②不耐受以及拒絕內(nèi)鏡治療；③無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙與凝血功能障礙； ④患者與家屬均對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情。 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；②器質(zhì)性病變者； ③肝腎功能不全者。 試驗(yàn)組中男性29例，女性19 例；患者最小年齡為42 歲，最大年齡為81歲，平均（69.30±1.54）歲；病程 0.6～5 年，平均（1.60±0.27）年。 對(duì)照組中男性 27 例，女性 21 例；患者最小年齡為 46 歲，最大年齡為 79 歲，平均（70.51±1.62）歲；病程 0.6～5 年，平均（1.90±0.31）年。 兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁食6 h，常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物與抗生素預(yù)防感染。 對(duì)照組實(shí)施內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)步驟如下:實(shí)施噴喉麻醉后，在十二指腸降段部位置入Olympus JF-1-T30 內(nèi)窺鏡， 使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行探查。 插管后實(shí)施膽管造影檢查，確定膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小等，并根據(jù)患者十二指腸乳頭形態(tài)等選擇合適的手術(shù)切口長(zhǎng)度。 選擇在11-12 點(diǎn)部位使用乳頭電切刀切開(kāi)乳頭括約肌，放入取石籃取石。 對(duì)于結(jié)石直徑較大的患者，先行激光碎石術(shù)再取石[3]。 確定患者無(wú)活動(dòng)性出血以及無(wú)結(jié)石殘余后退出腸鏡， 消毒后常規(guī)留置引流管，逐層縫合。

試驗(yàn)組實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張排石術(shù)治療， 手術(shù)流程如下: 采用靜脈全身麻醉聯(lián)合局部麻醉，使用超聲探查患者膽囊位置。 在患者右側(cè)腋中線第8～9 類(lèi)間隙位置進(jìn)行穿刺，使用18 G 穿刺針穿刺膽囊，并置入8F 導(dǎo)管鞘。 使用150 cm 導(dǎo)絲配合導(dǎo)管，通過(guò)膽囊管至膽總管，檢查確定膽總管結(jié)石位置等信息。 按上述操作方法， 通過(guò)十二指腸乳頭肌進(jìn)入十二指腸腔并實(shí)施造影檢查，了解十二指腸乳頭區(qū)影像特征，進(jìn)一步明確結(jié)石位置。 交換260 cm 超硬導(dǎo)絲，根據(jù)造影檢查結(jié)果放入合適大小的球囊，調(diào)整球囊位置，保證球囊中部位于乳頭狹窄處，緩慢加大壓力，擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌。一般給予8 個(gè)大氣壓壓力，維持時(shí)間約為2～3 min，停止擴(kuò)張，2 min 后再實(shí)施擴(kuò)張， 利用球囊將結(jié)石推入十二指腸。 排出結(jié)石后，經(jīng)導(dǎo)管行膽道造影，檢查患者體內(nèi)是否有結(jié)石殘留，確認(rèn)后消毒常規(guī)放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與記錄兩組患者術(shù)中出血量以及住院時(shí)間，觀察患者手術(shù)一周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。 患者術(shù)后一周接受實(shí)驗(yàn)室檢查， 主要檢測(cè)患者總膽紅素、AST、ALT、血清淀粉酶等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理臨床資料。計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量與住院時(shí)間

試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量與住院時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組患者術(shù)中出血量與住院時(shí)間對(duì)比（）

images/BZ_62_1285_2139_2301_2192.png試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t 值P 值25.30±11.27 54.32±10.49 3.702＜0.05 7.90±0.51 13.30±0.47 3.724＜0.05

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果

試驗(yàn)組總膽紅素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組， 與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥情況

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率更低， 與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表2 兩組患者術(shù)后一周實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果對(duì)比（）

表2 兩組患者術(shù)后一周實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果對(duì)比（）

組別WBC（×109/L）TBIL（mmol/L）ALT(U/L)AST(U/L) 血清淀粉酶（U/dl）試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t 值P 值7.39±0.82 7.83±0.79 3.695＜0.05 68.05±10.14 92.43±11.03 3.703＜0.05 50.56±8.04 68.28±8.27 3.732＜0.05 43.78±10.36 54.09±10.21 3.728＜0.05 131.67±13.62 150.24±13.31 3.747＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后一周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

膽石癥是亞洲尤其是東亞和東南亞地區(qū)的常見(jiàn)病，我國(guó)東南沿海地區(qū)膽石癥發(fā)病率較高[4]。 膽總管結(jié)石是指膽總管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石， 大部分患者膽總管結(jié)石為膽色素結(jié)石，膽道感染、膽汁淤積是膽總管結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 早期膽總管結(jié)石患者大多無(wú)明顯癥狀，偶有輕微上腹部不適，容易被患者忽視。 但一旦膽總管結(jié)石進(jìn)展，并且造成膽總管梗阻，患者可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰腺炎等癥狀，嚴(yán)重的可能危及生命。

手術(shù)是治療膽總管結(jié)石最有效的方式， 包括傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)、 內(nèi)窺鏡括約肌切開(kāi)術(shù)、 內(nèi)鏡逆行膽管造影、內(nèi)鏡乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)等。 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切口較大，需要常規(guī)留置T 管引流。 然而，有數(shù)據(jù)顯示,插入T 管與一些潛在的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān),其中一些并發(fā)癥是比較嚴(yán)重的，例如膽汁泄漏、膽道感染、急性腎功能衰竭等[5]。 此外，患者在取出 T 管前必須攜帶T 管數(shù)周，造成明顯的不適，影響了患者術(shù)后恢復(fù)。 膽道十二指腸吻合術(shù)在世界各地的許多醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了多年， 被認(rèn)為是一種安全有效的治療膽總管結(jié)石的方法。 然而，膽十二指腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一直存在爭(zhēng)議。 膽十二指腸吻合術(shù)本身并不能完全達(dá)到結(jié)石清除、 狹窄糾正和肝膽損傷清除的目的， 也沒(méi)有確切的證據(jù)表明膽十二指腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的長(zhǎng)期療效[6-7]。 而目前應(yīng)用最普遍的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)，由于Oddi 括約肌反流功能的喪失， 導(dǎo)致嚴(yán)重反流性膽管炎的增加，另有部分患者術(shù)后容易出現(xiàn)胰腺炎、膽管穿孔等并發(fā)癥。 經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入頭球囊擴(kuò)張術(shù)，雖然可以保留十二指腸乳頭肌功能，但不適用于膽總管下端狹窄、扁平乳頭的患者。

該研究部分膽總管結(jié)石患者采用的經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張排石術(shù)是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)的基礎(chǔ)上， 結(jié)合十二指腸乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)取出患者膽總管結(jié)石的一種術(shù)式。 對(duì)膽總管結(jié)石患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張排石術(shù)治療可以根據(jù)患者膽總管下端、 十二指腸等部位的情況選擇不同的操作途徑，能夠避免EPD 通過(guò)乳頭困難的情況。對(duì)于胃腸道解剖關(guān)系改變的膽總管結(jié)石患者， 在實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張排石術(shù)過(guò)程中利用B 超可以幫助醫(yī)生更容易建立進(jìn)入膽道系統(tǒng)的通道， 提高肝內(nèi)膽管穿刺成功率。 而且經(jīng)膽囊引流管不僅可以引流出感染的膽汁，而且膽囊內(nèi)的壓力更少，對(duì)于膽總管結(jié)石合并急性膽囊炎的患者比較適用。 在手術(shù)過(guò)程中， 通過(guò)Oddi 括約肌后需要交換硬導(dǎo)絲， 同時(shí)還應(yīng)該保證球囊導(dǎo)管定位準(zhǔn)確，首選直徑8 mm 的球囊，若擴(kuò)張效果不佳，則可依次增大2 mm，直到擴(kuò)張效果滿意[8]。 在使用球囊擴(kuò)張的過(guò)程中，應(yīng)該注意擴(kuò)張方式，建議使用間歇擴(kuò)張方式防止括約肌纖維撕裂。

在該研究中，試驗(yàn)組術(shù)中出血量（25.30±11.27）mL、住院時(shí)間（7.90±0.51）d、WBC（7.39±0.82）×109/L、優(yōu)于對(duì)照組的 (54.32±10.49)mL、(13.30±0.47)d、(7.83±0.79)×109/L，實(shí)驗(yàn)組發(fā)癥發(fā)生率4.17%低于對(duì)照組20.83%（P＜0.05）。 這與毛旭南等[6]的研究結(jié)果:LC+ESBD 組術(shù)中出血量(18.0±7.1)mL 優(yōu)于 LC+LCBDE 的(86.4±37.0)mL（P＜0.05），類(lèi)似。

綜上所述， 對(duì)膽總管結(jié)石患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張排石術(shù)治療效果顯著， 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。