黃色肉芽腫性膽囊炎15例臨床分析

黃永剛，顧卯林，朱景元，顧喜明，王恒杰

(南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)院外一科，江蘇 昆山 215300)

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis，XGC)是一種以膽囊慢性炎性反應為基礎，伴有黃色肉芽腫形成、膽囊壁出現(xiàn)重度增生性纖維化以及泡沫狀組細胞為特征的良性病變，臨床上并不罕見。XGC雖為炎性反應性病變，但具有破壞傾向，臨床上不易診斷。現(xiàn)對我院2011年9月～2018年12月收治的15例XGC患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：江蘇省昆山市肝膽微創(chuàng)外科2011年9月～2018年12月收治并手術的XGC患者15例。其中男9例，女6例，年齡44～74歲，平均(61.5±3.2)歲。病程2周～21年。患者均有右上腹疼痛病史，其中發(fā)熱4例，黃疸3例。本次研究經過我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2實驗室檢查：肝功能異常3例，血脂升高3例，糖尿病2例，CAI99明顯升高2例，大于100 U/ml。

1.3影像學檢查：本組患者常規(guī)超聲檢查，15例均提示有膽囊結石伴膽囊炎，且超聲顯示膽囊壁均有不同程度增厚，厚度5～25 mm，7例提示膽囊占位性病變，膽囊癌可疑。為進一步明確診斷，上述7例患者行上腹部增強CT檢查，均提示膽囊壁明顯增厚，見圖1。2例膽囊黏膜線均勻增強并見完整黏膜線。本組MRI檢查6例，3例提示膽囊占位，膽囊癌可能，見圖2。伴有膽總管結石2例。

1.4手術方式及術中所見：術中探查膽囊壁均僵硬增厚，部分患者膽囊與肝臟、大網(wǎng)膜、橫結腸、十二指腸嚴重粘連，甚至形成致密堅韌團塊，難以分離。膽囊三角組織致密，甚至局部冰凍樣改變，解剖不清。本組15例中，7例行腹腔鏡膽囊切除術(LC術)，3例開腹膽囊切除術，2例開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術，2例行膽囊切除+膽囊床肝部分切除術，1例行膽囊切除+膽囊床肝楔形切除+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術。

2 結果

2.1術后并發(fā)癥：本組1例術后出現(xiàn)膽漏，經保守治療后痊愈。其余病例恢復順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2病理檢查結果：15例均確診為XGC。大體標本見膽囊壁水腫明顯，局限性或彌漫性增厚，膽囊壁內可見多處散在黃色或棕黃色結節(jié)，質軟、大小不等，與周邊界限不清，膽囊黏膜部分糜爛、潰瘍形成，膽囊漿膜面可見有致密的纖維粘連。鏡下可見黃色肉芽腫、增生性纖維化以及泡沫狀組織細胞，見圖3。

2.3隨訪情況：15例患者隨訪至今，治療效果良好，無復發(fā)或癌變。

圖1 CT提示膽囊壁增厚

圖2 MRI提示膽囊壁增厚

圖3 泡沫細胞、成纖維細胞和炎性反應細胞

3 討論

XGC是一種良性但具有破壞傾向的膽囊慢性炎性反應，1976年由McCoy等首先報道[1]。XGC發(fā)病率低，僅占所有膽囊炎性疾病總數(shù)的0.7%～13.2%，臨床醫(yī)師對其認識不足。其發(fā)病機制尚不清楚，或因膽囊急性炎性反應和梗阻等綜合因素引起[2]：膽道梗阻及膽囊急性炎性反應導致膽囊壁充血、水腫，局部壞死形成微小膿腫灶，膽囊內壓力增高，膽汁沿著破裂的羅-阿竇或黏膜潰瘍病灶不斷滲入至膽囊壁，黏膜潰瘍形成，膽汁進入膽囊壁并向組織間隙浸潤，導致組織細胞對膽汁進行吞噬的炎性反應，吞噬膽汁中的膽固醇和磷脂，形成富含脂質的泡沫樣組織細胞。隨著病程進一步發(fā)展，炎性反應加重，細胞壞死，纖維組織大量增生，形成肉芽腫炎，致膽囊壁不斷增厚，并與肝臟及臨近臟器粘連、浸潤。也有人認為高脂血癥和糖尿病導致血管內血液黏稠度增高和 XGC 病例可見泡沫細胞及膽囊內黃瘤有關[3]。本組病例均有膽囊結石合并慢性膽囊炎，血脂升高3例，糖尿病2例。

XGC臨床表現(xiàn)無特異性，與慢性膽囊炎、膽囊結石難以鑒別。主要表現(xiàn)為右上腹痛伴惡心嘔吐，癥狀嚴重時出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)。本組病例中術前均表現(xiàn)為急慢性膽囊炎，且均合并有膽囊結石。

由于本病臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，又無特異性的血清學指標，本組中僅2例 CA199明顯升高，術前診斷較為困難，因此影像學檢查成為診斷XGC的重要依據(jù)。XGC膽囊黏膜線回聲完整、膽囊壁內有低回聲結節(jié)、腹腔無淋巴結腫大、病變血流信號不豐富，是B超下XGC的特征性表現(xiàn)[4]。多數(shù)學者認為增強 CT 可提高 XGC 診斷率[5]：膽囊壁均勻增厚，完整黏膜線，黏膜線均勻增強，黏膜下出現(xiàn)低密度結節(jié)是XGC在增強 CT 上的特征性表現(xiàn)；MRI的典型表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚增強，膽囊黏膜線呈“夾心餅干征”強化。 蔡涵暉等認為，對于輔助檢查提示膽囊壁顯著增厚，甚至有侵犯肝組織表現(xiàn)的患者，只要B超、CT及MRI有一項檢查增厚膽囊內壁黏膜完整、光滑，即應考慮XGC的可能[6]。部分病例CT及MRI表現(xiàn)與膽囊癌影像相似，均可見膽囊壁增厚，增強后顯示不均勻強化，膽囊與周圍組織粘連緊密造成腫瘤侵犯假象，術前評估較易誤診。 近年來PET-CT 在XGC與膽囊癌之間有較好的鑒別診斷價值，但費用較貴，臨床不能普及。

XGC確診依賴于病理學及免疫組織學檢查，顯微鏡檢查顯示出混有泡沫細胞、成纖維細胞和炎性反應細胞的特征性肉芽腫結構，被稱為診斷XGC“金標準”[7]。但我們認為穿刺活檢有腹腔出血或膽漏的可能，且確為惡性時可發(fā)生腫瘤細胞的播散或種植，活檢組織較少，存在較高的假陽性或假陰性，故因慎重進行。目前還沒有確切的流行病學證據(jù)表明XGC是膽囊癌的“癌前病變”。邱智泉等認為只能將XGC作為膽囊癌的重要危險因素[8]。研究表明，膽囊結石和長期炎性反應刺激是導致膽囊癌變的重要因素。基于炎性反應和癌癥轉化的關系，臨床發(fā)現(xiàn)部分XGC可以與膽囊癌并存。

原則上一旦確診或懷疑 XGC患者，應盡早手術，以免累及肝外膽管及鄰近臟器。至于手術方式，對于膽囊炎性反應不重，膽囊壁增厚不明顯 XGC 患者可考慮行 LC 術，對于膽囊炎性反應重，膽囊壁增厚明顯，術前高度懷疑膽囊癌，Mirrizzi綜合征，膽囊結腸或十二指腸瘺 XGC 患者，腹腔鏡下難以完成，建議行開腹膽囊切除較好，并結合術中冰凍切片結果指導手術方式，避免不必要的擴大手術。