改良Nirschl術(shù)肌腱止點(diǎn)不同處理方式治療頑固性網(wǎng)球肘

彭 旭，銀 毅，孫官軍，李清山，何 克，冷 雨，葉永杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川省遂寧市 629000)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)，又名網(wǎng)球肘(tennis elbow,TE)，是一組致肘、腕及前臂反復(fù)過度用力牽拉引起肌腱損傷而導(dǎo)致橈側(cè)腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis,ECRB)變性的臨床綜合征，其病理基礎(chǔ)多與撕裂肌腱的修復(fù)失敗相關(guān)[1]，其總體發(fā)病率為1%～3%，好發(fā)于35～50歲[2]，男女發(fā)病率相似[3]。該疾病為自限性疾病，病程多為6個(gè)月～2年，89%的患者可以通過休息、非甾體類消炎藥、物理治療、激素注射等保守治療達(dá)到治愈[4]，但仍然有4%～11%的患者經(jīng)過保守治療無效，發(fā)展成為頑固性肱骨外上髁炎(refractory lateral epicondylitis,RLE)，這類患者往往需要手術(shù)治療[5]。網(wǎng)球肘患者一般病史超過1年，反復(fù)保守治療半年以上無效者，考慮頑固性網(wǎng)球肘的診斷[6]，目前對(duì)于頑固性網(wǎng)球肘的手術(shù)治療，多采用改良Nirschl術(shù)，該手術(shù)方式主要在于清理肱骨外上髁病變的ECRB止點(diǎn)，長(zhǎng)期療效良好[7]。肌腱止點(diǎn)采取何種處理方式，目前尚無定論，本文就此進(jìn)行了研究報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2015年3月—2019年6月本科室共收治了30例頑固性網(wǎng)球肘患者，其中男13例，女17例；年齡38～46歲，平均年齡(41.2±2.1)歲；左側(cè)4例，右側(cè)26例；優(yōu)勢(shì)側(cè)28例，非優(yōu)勢(shì)側(cè)2例；手工勞動(dòng)者18例，家庭主婦12例；病程12～48個(gè)月，平均(17.25±8.75)個(gè)月。所有患者均為肱骨外上髁疼痛，查體肱骨外上髁有固定壓痛點(diǎn)，伸肌牽拉試驗(yàn)(Mills征)陽性，腕背伸抗阻試驗(yàn)(Thomsen試驗(yàn))陽性[8]，所有患者均完善患側(cè)肘關(guān)節(jié)MRI檢查及肌骨彩超檢查，提示肱骨外上髁病變肌腱水腫信號(hào)(圖1)。將30例患者隨機(jī)分為兩組，每組15例。曠置組行改良Nirschl術(shù)后，肌腱止點(diǎn)直接曠置。重建組行改良Nirschl術(shù)后，以帶線錨釘修復(fù)重建ECRB止點(diǎn)。本研究經(jīng)過遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)通過(倫理號(hào)：LLSLH2020049)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

圖1 右側(cè)頑固性網(wǎng)球肘患者影像圖片A為術(shù)前MRI冠狀位，白色箭頭所示ECRB/EDC止點(diǎn)水腫；B為術(shù)前MRI軸位，白色箭頭所示ECRB/EDC水腫信號(hào)；C為術(shù)前肌骨彩超，黑色箭頭所示ECRB/EDC腫脹；D為術(shù)前肌骨彩超血流動(dòng)力圖，黑色箭頭所示ECRB/EDC充血；E為末次隨訪肌骨彩超，黑色箭頭所示ECRB/EDC形態(tài)正常；F為末次隨訪肌骨彩超血流動(dòng)力圖，黑色箭頭所示ECRB/EDC無充血。

1.2 手術(shù)方式

患者取全身靜脈麻醉，仰臥位，患肢置于手術(shù)臺(tái)上，上臂中上1/3上氣囊止血帶，設(shè)置壓力30 kPa,常規(guī)消毒鋪巾操作。肘關(guān)節(jié)取輕度屈曲位，以肱骨外上髁為中心，做長(zhǎng)約3～4 cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，打開橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌(extensor carpi radialis longus，ECRL)和指總伸肌腱(extensor digitorum communis，EDC)間隙，顯露深層ECRB止點(diǎn)，術(shù)中見ECRB止點(diǎn)玻璃樣變性，色澤灰暗，與周圍組織部分黏連，肱骨外上髁局部骨皮質(zhì)硬化。15號(hào)小圓刀片切除病變肌腱，使用骨刀切除肱骨外上髁硬化皮質(zhì)，使局部皮質(zhì)新鮮化，清理后，曠置組肌腱止點(diǎn)不做特殊處理，予以曠置(圖2)。重建組于肱骨外上髁植入一枚直徑3.0 mm美國強(qiáng)生公司GRYPHONTMBR可吸收雙線錨釘，采用改良Mason-Allen縫合法[9]將ECRB殘端縫合固定(圖3)，然后縫合關(guān)閉深筋膜、皮下及皮膚，切下病變組織行蘇木精-伊紅染色法(hematoxylin-eosin staining，HE)染色,觀察其膠原纖維的變化情況。

圖2 曠置組手術(shù)過程A為顯露ECRL及EDC；B為切開ECRL及EDC，顯露深面的ECRB；C為切除病變的ECRB肌腱止點(diǎn)；D為切除止點(diǎn)后予以曠置，局部皮質(zhì)予以新鮮化；E為縫合后ECRL及EDC腱性部分；F為縫合傷口。

圖3 重建組手術(shù)過程A為顯露ECRL及EDC；B為切開ECRL及EDC，顯露深面的ECRB；C為切除病變的ECRB肌腱止點(diǎn)；D為局部皮質(zhì)予以新鮮化后，于肱骨外上髁置入直徑3.0 mm可吸收錨釘；E為以改良Mason-Allen縫合法將ECRB止點(diǎn)進(jìn)行重建；F為縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后患肢屈肘前臂旋后位跨腕關(guān)節(jié)固定4周，4周后拆除石膏，開始腕關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)，6周后開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)，術(shù)后8周開始適度抓握及肌肉訓(xùn)練，術(shù)后12周腕關(guān)節(jié)增強(qiáng)式訓(xùn)練及握力訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

視覺疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患肢疼痛緩解情況。梅奧肘功能評(píng)分系統(tǒng)(Mayo elbow performance score，MEPS)[10]評(píng)價(jià)患肢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?；贾樟χ?握力以CAMRY握力器進(jìn)行測(cè)量，以kg作為單位)變化評(píng)價(jià)患肢肌力恢復(fù)情況。改良Nirschl/Pettrone級(jí)差評(píng)分[11]評(píng)價(jià)患者滿意度：對(duì)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)疼痛及功能的詢問，使用0～4分進(jìn)行評(píng)分，0分代表優(yōu)秀，4分代表失敗。0分:功能活動(dòng)無受限，無疼痛；1分：日常生活時(shí)無疼痛，運(yùn)動(dòng)及工作時(shí)輕度疼痛;2分:日常生活時(shí)偶爾疼痛，運(yùn)動(dòng)及工作時(shí)中度疼痛；3分：日常生活時(shí)輕到中度疼痛，運(yùn)動(dòng)及工作時(shí)重度疼痛；4分:休息時(shí)疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 病變肌腱病理學(xué)結(jié)果

HE染色顯示頑固性網(wǎng)球肘的患者病變肌腱膠原纖維排列紊亂，并可見纖維組織增生、玻璃樣變性、黏液樣變性(圖4)。

圖4 ECRB及EDC肌腱纖維病理結(jié)果(HE染色，400×)A為ECRB及EDC肌腱纖維玻璃樣變性；B為組織增生，玻璃樣變性，灶區(qū)可見鈣化及骨化。

2.2 兩組一般資料的比較

曠置組手術(shù)時(shí)間35～45 min，平均(38.3±3.3) min,重建組手術(shù)時(shí)間40～55 min,平均(46.7±4.3) min。術(shù)后兩組患者切口均一期愈合，未發(fā)生傷口感染，無關(guān)節(jié)液滲漏、神經(jīng)損傷及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥。術(shù)后30例患者均獲隨訪，隨訪6～54個(gè)月，平均(17.5±10.7)個(gè)月，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上16例均未復(fù)發(fā)。曠置組重返工作時(shí)間為(3.41±0.75)個(gè)月，重建組重返工作時(shí)間為(2.56±0.46)個(gè)月，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS及MEPS比較

兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前VAS疼痛評(píng)分明顯減少(P<0.05；表1)，但兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MEPS較術(shù)前明顯增加(P<0.05；表2)，但兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無顯著性(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS比較 單位：分

表2 兩組患者手術(shù)前后MEPS比較 單位：分

2.4 兩組患者術(shù)后握力比較

兩組患者術(shù)前患肢握力較健側(cè)明顯減少(P<0.05)，曠置組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)患肢握力較術(shù)前有所增大但差異無顯著性(P>0.05),然而較健側(cè)仍明顯減少(P<0.05)；重建組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)患肢握力較術(shù)前明顯增大(P<0.05)，但與健側(cè)相比，握力相當(dāng)(P>0.05；表3)；兩組患側(cè)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有顯著性。

表3 兩組患者手術(shù)前后握力比較 單位：kg

2.5 改良Nirschl/Pettrone級(jí)差評(píng)分

所有患者術(shù)后均能達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)度無疼痛或輕度疼痛。曠置組評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月(1.67±0.59)分，術(shù)后3個(gè)月(1.20±0.54)分，末次隨訪(0.68±0.46)分；重建組評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月(1.73±0.67)分，術(shù)后3個(gè)月(1.27±0.67)分，末次隨訪(0.60±0.48)分，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肱骨外上髁炎為肌腱慢性勞損性疾病，多為反復(fù)的伸屈腕關(guān)節(jié)，導(dǎo)致肌腱止點(diǎn)的反復(fù)牽拉，過度使用而出現(xiàn)的微損傷所致，損傷后肌腱存在自我修復(fù)的過程，但很多患者在肌腱修復(fù)過程中，仍然在重復(fù)肌腱損傷的動(dòng)作，從而導(dǎo)致肌腱修復(fù)失敗[12]，導(dǎo)致肌腱止點(diǎn)的變性、瘢痕化。肌腱主要由Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維組成，其中Ⅰ型膠原是維持生物力學(xué)的主要結(jié)構(gòu)，當(dāng)肌腱出現(xiàn)微損傷后，膠原可表現(xiàn)為玻璃樣變性及黏液樣變[13]，將患者切除的病變肌腱行病理切片HE染色后發(fā)現(xiàn)，膠原纖維紊亂，并可見纖維組織增生、玻璃樣變性和黏液樣變性，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道一致。

網(wǎng)球肘多為自限性疾病，在疾病早期，往往通過保守治療，即可達(dá)到較好的療效，對(duì)于診斷為網(wǎng)球肘的患者，早期采取健康教育、休息、止痛及相關(guān)物理治療，即可讓絕大部分患者癥狀得到明顯緩解[16]。但頑固性網(wǎng)球肘患者往往需要手術(shù)干預(yù)，對(duì)于手術(shù)干預(yù)的時(shí)間，文獻(xiàn)[17]報(bào)道多在經(jīng)過保守治療6～12個(gè)月無效后進(jìn)行。網(wǎng)球肘的手術(shù)方式包括開放、經(jīng)皮松解及關(guān)節(jié)鏡下病變肌腱清理術(shù)，2018年的一篇Mata分析比較3種手術(shù)方式的療效，發(fā)現(xiàn)從疼痛、術(shù)后功能、患者滿意度方面3種方式之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前運(yùn)用肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)即可以完成滑膜軟骨瘤病的鏡下治療[19]，也可運(yùn)用于肱骨外上髁炎，然而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高，存在較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)皮手術(shù)無法直視病灶，要求術(shù)者能非常熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)并擁有熟練的手術(shù)技術(shù)，且該手術(shù)方式存在周圍組織損傷的并發(fā)癥可能。而開放手術(shù)不需要關(guān)節(jié)鏡等特殊設(shè)備，無體位要求，手術(shù)切口亦較小，解剖結(jié)構(gòu)清晰，可完全暴露病灶，清理更加徹底。在開放手術(shù)中，臨床應(yīng)用最多的是改良的Nirschl清理術(shù)，該手術(shù)方式最早報(bào)道于1979年，手術(shù)主要步驟包括切除病變的橈側(cè)腕短伸肌腱止點(diǎn)(累及伸肌總腱，也一并清除)、肱骨外上髁去皮質(zhì)化、肱骨外上髁鉆孔，手術(shù)效果良好，總體改善率97.7%，85.2%的患者可恢復(fù)以前的活動(dòng)水平，甚至運(yùn)動(dòng)功能[20]。Dunn等[7]報(bào)道對(duì)139例頑固性網(wǎng)球肘患者采用改良Nirschl清理術(shù)，術(shù)后平均隨訪長(zhǎng)達(dá)12.6年，患者術(shù)后疼痛明顯緩解、肘關(guān)節(jié)功能明顯改善，總體有效率達(dá)到了97%，療效確切。本文兩組患者均采用改良Nirschl清理術(shù)，患者術(shù)后疼痛明顯緩解，并可達(dá)到長(zhǎng)期療效，兩組患者最長(zhǎng)隨訪達(dá)4.5年，末次隨訪時(shí)均無明顯疼痛，無殘留疼痛，肘關(guān)節(jié)功能均明顯改善。

對(duì)于清理術(shù)，肌腱止點(diǎn)是否需要重建尚無定論，Thornton等[21]報(bào)道，對(duì)22例頑固性網(wǎng)球肘的患者進(jìn)行肱骨外上髁病變組織清理后，采用縫合錨釘修復(fù)橈側(cè)腕短伸肌腱止點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛明顯緩解，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，94%的患者平均4.1個(gè)月可重返以前的活動(dòng)狀態(tài)，并且患者握力和扭力分別達(dá)到非手術(shù)側(cè)肢體的1.1和1.06倍。Ruch等[22]報(bào)道對(duì)于頑固性網(wǎng)球肘的患者ECRB止點(diǎn)病變組織清理后，未修復(fù)肌腱止點(diǎn)，使用肘肌轉(zhuǎn)位的方法修復(fù)，但術(shù)后握力與單純清理組相比無明顯差異，握力仍未得到恢復(fù)。對(duì)于肌腱止點(diǎn)重建的方式，還包括在肱骨外上髁打骨隧道，然后將止點(diǎn)縫合修復(fù)在骨隧道上，Pruzansky等[23]報(bào)道，對(duì)24例頑固性網(wǎng)球肘患者采用該方式修復(fù)ECRB止點(diǎn)后，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于未做修復(fù)的患者能更快地重返以前的活動(dòng)水平，平均只需要2.75個(gè)月，而且沒有力量的丟失，然而未做修復(fù)患者需要4.3個(gè)月。本文曠置組患者行病變肌腱止點(diǎn)清理后，未做止點(diǎn)的重建，術(shù)后患者手術(shù)側(cè)肢體握力較術(shù)前有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而重建組患者清理病變肌腱后，使用了可吸收錨釘進(jìn)行ECRB止點(diǎn)重建，該組患者術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體握力在各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并能重新回到以往的運(yùn)動(dòng)水平，表現(xiàn)出更少的力量丟失及更好的術(shù)后效果。

本研究在重建組患者中，有6例(40%)在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，肱骨外上髁存在壓痛，隨著時(shí)間的推移，壓痛逐漸消失，考慮為修復(fù)肌腱止點(diǎn)后，縫線打結(jié)后線結(jié)誘發(fā)的皮下刺激導(dǎo)致。Donaldson等[24]報(bào)道一種使用無結(jié)縫合錨釘修復(fù)ECRB止點(diǎn)的方法，既可避免縫線線結(jié)導(dǎo)致的皮下刺激，也可以達(dá)到肌腱止點(diǎn)修復(fù)、保留患肢握力的目的，為肌腱止點(diǎn)的修復(fù)提供了一種較好的方法。以上文獻(xiàn)多為回顧性研究，且肌腱修復(fù)方式不統(tǒng)一，包括經(jīng)骨隧道修復(fù)(18例)及錨釘(3例)修復(fù)兩種，本實(shí)驗(yàn)肌腱止點(diǎn)重建組均采用帶線錨釘、且采用相同的縫合方法進(jìn)行肌腱止點(diǎn)修復(fù)重建，更具可比性。

對(duì)于頑固性網(wǎng)球肘患者的手術(shù)治療，改良的Nirschl清理術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，并且療效確切、穩(wěn)定，可明顯緩解患者疼痛，改善肘關(guān)節(jié)功能，并且遠(yuǎn)期效果良好。重建肌腱止點(diǎn)患者的握力能得到更好的恢復(fù)，是否需要重建，可根據(jù)病人的需求決定，對(duì)于年輕、術(shù)后功能要求較高的患者，建議行肌腱止點(diǎn)重建，可使患者獲得更好的術(shù)后握力，更快重返工作及生活。本研究仍存在一些缺陷：①未對(duì)患肢進(jìn)行優(yōu)勢(shì)手和非優(yōu)勢(shì)手的區(qū)分，未將其作為手術(shù)效果的影響因素進(jìn)行分析研究；②未對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行網(wǎng)球肘的MRI分型[25]，未對(duì)不同的MRI分型術(shù)后療效進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；③本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，后期仍需大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察進(jìn)行兩種肌腱止點(diǎn)處理方式的療效對(duì)比。