健康治理中公眾參與的行為邏輯與路徑構建

石震，王銘敏

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110

現(xiàn)代社會是一個風險社會，健康風險是影響人類日常生活甚至危及人類生存發(fā)展的重大風險。在當前老齡化與現(xiàn)代化相疊加的雙重背景下，我國處于以傳染性疾病為主的健康風險向以慢性非傳染性疾病為主的健康風險轉化的過程中，這兩種風險相互交織，同時共存[1]。健康風險的多重疊加以及健康風險成因的復雜性，使得健康風險的應對成為難題。2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記就明確提出要“將健康融入所有政策”，強調(diào)“人民共建共享”，在黨的十九大報告中首次明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，健康中國建設上升為國家層面的重要戰(zhàn)略部署。健康治理構成國家治理的重要組成部分，成為獲得更好健康效應和系統(tǒng)性應對健康風險的有力抓手。

健康治理首先出現(xiàn)在《世界衛(wèi)生報告2000》，是指在制度領域設立有效的規(guī)則以實現(xiàn)衛(wèi)生部門的目標，這些規(guī)則決定了不同參與者在其中的角色以及承擔的責任[2]，通常表現(xiàn)為由多個行動主體參與、以責任為紐帶共同致力于提升國家衛(wèi)生服務質(zhì)量和國民生命健康水平的行動和過程[3]。健康治理強調(diào)了健康促進的共同目標、制度領域的有效規(guī)則和多元主體的積極參與，是秉承了治理協(xié)商、合作、共享和多元的價值理念后，在健康領域發(fā)展自身路徑。但在實踐中，健康治理中受到了行政管理模式的影響，路徑依賴的管理思維明顯[4]，公眾主動參與健康治理的意識薄弱，參與路徑模糊，這不僅造成高昂的管理成本或代價，還容易呈現(xiàn)健康治理中國家主體“進入-退出-進入”的循環(huán)狀態(tài)[5]，使得公眾被動地或被支配地納入健康治理領域，自身抗風險能力沒有增強，反而增加了公眾對政府的依賴。因此，理解公眾為何參與健康治理的行為邏輯，構建公眾如何參與健康治理的實踐路徑成為亟待探討的問題。

1 公眾參與健康治理的理論意義與實踐困境

1.1 公眾參與健康治理的理論意義

公眾參與作為一種理論，在20世紀50年代首次被提出，是指“政府應給予公眾在更大范圍和更高層次上參與決策的權利，以改變封閉落后的官僚決策方式”[6]，是通過合作協(xié)商、伙伴關系、確立認同和共同目標等方式實施公共事務管理的上下互動的過程，其實質(zhì)是建立在市場原則、公共利益和價值認同之上的社會合作，受到公眾的社會資本、理性選擇和制度結構等因素的影響[7]。公眾參與健康治理是健康治理走向善治的重要環(huán)節(jié)，更容易使國家健康促進的目標得以實現(xiàn)，公民的健康效應得到改善。同時，健康治理作為一項系統(tǒng)性工程，必然涵蓋政府到公眾的全健康主體。公眾參與可以通過多種路徑為健康治理中的政府、市場和社會等主體提供助力，不僅可以提升政府健康治理能力，滿足公眾的健康需求，還能夠節(jié)省健康治理的成本。最后，公眾參與是健康治理中健康公平的實現(xiàn)路徑，可以有效彌合社會不平等中的健康不平等，把全民健康的發(fā)展理念貫徹實施。

1.2 公眾參與健康治理的實踐困境

公眾參與健康治理的實踐是隨著我國健康工作模式由政府主導向人民共建共治共享轉變而進行的，公民參與健康治理的實踐，涵蓋了公眾參與到健康生活習慣、健康行為方式、健康生產(chǎn)生活環(huán)境等的營造和創(chuàng)建工作。廣義上，我國健康治理的具體實踐還包括公眾參與健康環(huán)境的實踐、參與食品安全的實踐、參與社會保障和醫(yī)療保障制度建設的實踐、參與健康貧困治理的實踐等。公眾參與健康治理領域的邏輯起點是公眾參與所蘊含的民主內(nèi)涵和彰顯的公平價值，以及能為解決現(xiàn)實問題提供有效的治理工具。公眾參與的線索和動力一方面來自于中國政府自身在面對新問題和挑戰(zhàn)時所具有的適應性和學習能力，另一方面也在于中國公眾能夠敏銳捕捉政治環(huán)境的改變，進而有效把握政治參與機會、調(diào)整自身參與策略的能力[8]。公眾參與健康治理的動力機制包括能人帶動、利益激勵、對公眾的有效回應[9]。

當前，我國健康治理實踐領域面臨諸多挑戰(zhàn)，在健康概念、健康領域、健康層次、健康主體、健康過程方面存在認識不全面的問題[10]，公眾參與健康治理的困境與不足是其重要原因之一。公眾參與健康治理在宏觀制度上，受到行政管理前期決策、后期執(zhí)行和外部監(jiān)督的影響。也受到公眾參與主體對多種治理層面社會情境認知的局限，比如公眾對參與場域公與私的理解差異，進而對公領域參與的不足。在個體層面上，面臨的實踐困境還包括公眾參與缺乏完善的機制和途徑，參與意識不高；公眾參與的法律環(huán)境尚不完善，缺乏有效法律法規(guī)的引導；公眾參與主體的作用和能力不足，有待提升[11]。

2 公眾參與健康治理的行為邏輯

公眾參與健康治理的行為邏輯是指健康治理中公眾為何會參與的問題。在健康治理中公眾參與主體意識不高，可能是參與主體對健康理念和健康權益沒有形成價值共識，因為有認同才能產(chǎn)生參與，此外，參與意識形成后參與主體能力不足會使得參與行為最終無法形成。因此，本文試圖以價值共識作為理念基礎、健康公平作為目標追求、健康能力作為行動支撐來理解公眾參與健康治理的行為邏輯。

2.1 價值共識：公眾參與的理念基礎

價值共識是公眾參與的理念基礎，因為完善制度供給與政策設計有助于激發(fā)居民參與熱情，但是僅著眼于外部制度與結構特征的考察并不能詮釋林林總總的個體參與行為[12]。還應該從個人層次的價值認同著手，健康治理中只有形成“以健康為中心”的價值共識，才能夠詮釋公眾參與健康治理的動力機制。公眾參與健康治理的價值共識一方面來自對健康權的認可，另一方面來自健康價值的認同。健康權是個人的基本權利，關乎人類發(fā)展和個人生活的基本利益，能有效連接個人利益和公共事物，符合托克維爾提出的公民出于自我利益的考慮而熱心公益、參與公務的“正確理解的自我利益”原則，健康權可以促使認同，產(chǎn)生行動。而公眾對健康價值認同可以分為對健康價值的群體認同、角色認同和個人認同。健康理念雖然受到不同地域和不同文化的建構和塑造而出現(xiàn)差異，但是可以通過對健康理念共同的文化想象形成公眾參與健康治理的群體認同。在健康治理中，公眾參與的角色認同來自于強烈的集體信念，不論身份和職業(yè)的差異，都可以參與到健康治理。而個人認同的實現(xiàn)一方面來自于個人為健康治理作出貢獻的自我價值重建，另一方面來自于自我健康狀態(tài)的維護和提升。因此，對于健康權的強調(diào)和健康價值的三維認同構成公眾參與健康治理的價值共識。

2.2 健康公平：公眾參與的目標追求

公眾參與行為是一種理性經(jīng)濟行為，公眾是否關心和參與健康治理，還取決于公眾在自身參與行為中的利益得失。在中國社會轉型，公眾利益訴求愈發(fā)多元化的背景下，精準把握健康治理中的公眾利益訴求成為公眾參與的關鍵。健康治理的價值準則是要在一定的政治框架內(nèi)確保健康系統(tǒng)運行的一系列諸如公平、透明等價值準則的集合[13]。因此，保證民眾的健康公平成為健康治理中公眾的基本利益訴求。但是，當前我國社會健康不平等普遍存在。健康不平等是指在健康稟賦相似的人群中由于社會經(jīng)濟因素出現(xiàn)了健康水平的差異。健康狀況雖然與諸如性別、年齡、遺傳等個體因素密切關聯(lián)，但也受到社會經(jīng)濟地位、福利分配制度、醫(yī)療服務體系等宏觀社會結構的影響，同時宏觀社會結構因素與個體因素交叉作用，進一步影響個人的健康狀況。健康不平等本質(zhì)上是一種社會不平等，公眾參與能及時反饋自身的健康需求，改善弱勢群體在健康領域的脆弱性，因此，健康公平成為公眾參與健康治理的目標追求。

2.3 健康能力：公眾參與的行動支撐

公眾個人作為自身健康的第一責任人和公共健康的責任主體，需要一定的知識水平和行動能力才能擔任，需要提升公眾的健康能力。健康能力是公眾參與健康治理的自我路徑，包含識別健康風險的意識能力和應對健康風險的行動能力。具體體現(xiàn)在公眾自我的健康生活方式的選擇上，因為健康生活方式是人們基于其生活機會可供選擇的與健康相關的集體行為模式[14]。因此，健康能力的提升需要清楚哪些因素影響了健康生活方式的選擇。健康生活方式理論認為階層環(huán)境，年齡、性別、民族，通過特定的社會關系和網(wǎng)絡聯(lián)系在一起的行動者的集體性和生活條件構成影響健康生活方式的外在結構變量，一方面會形成個人層面的社會化經(jīng)驗影響生活選擇，另一方面會形成結構層面的生活機會，二者共同作用影響慣習下的行動傾向性進而影響實踐行動，最后形成健康生活方式。生活選擇與健康風險的意識能力相關，生活機會與健康風險的行動能力有關。個人的健康能力提升，一方面要依賴各種教育宣傳手段促使個人獲取和理解基本健康知識能力的提升，即個體健康素養(yǎng)的提升，更為重要的是要考慮到健康能力提升的結構性障礙，諸如階層環(huán)境、集體性等宏觀因素，社會底層群體、社會弱勢群體如何突破結構性約束，實現(xiàn)健康能力提升成為關鍵。提升公眾的健康能力，這是公眾參與健康治理的行動支撐，形成健康中國建設“人人有責、人人參與”的社會氛圍向“人人想擔責、人人能參與”的社會行動中來。

3 公眾參與健康治理的路徑構建

公眾參與的核心在于參與平臺的構建[15]。構建公眾參與健康治理的路徑平臺，需要營造政府賦權、網(wǎng)絡監(jiān)督、社區(qū)治理的宏觀支持體系，更要明確健康支持環(huán)境參與、健康政策過程參與、健康服務供給參與的具體實踐領域。

3.1 公眾參與健康治理的支持體系

3.1.1 加大政府賦權空間 公眾參與的核心環(huán)節(jié)是政府與公眾的互動[16]。中國語境下強調(diào)的公共參與，除承繼哈貝馬斯所說的平等、理性對話外，更重要的在于政府在法律、制度等方面向公眾提供行動場所以及賦予行動合法性[8]。因此，公眾參與過程必然是在一個由政府賦權程度所致的政府治理化與開放性程度、與社會公眾行動的積極性與自主性程度所共同決定的行動結構中展開[17]。政府向社會賦權，即政府充分認識公眾參與健康治理的意義和拓展公眾參與健康治理的空間成為公眾參與健康治理的關鍵前提。有效的公眾參與、積極的社會行動過程，使國家和政府的賦權得以實踐，使分散的個人在公眾參與的過程中嵌入社會行動結構之中[17]。政府首先要充分意識到公眾對于健康治理的積極意義，進而為公眾有效參與健康治理提供制度設計和法治保障。

3.1.2 加強網(wǎng)絡監(jiān)督渠道 新技術條件下的網(wǎng)絡社會具有結構倒置效應：傳統(tǒng)的強勢群體在網(wǎng)絡上處于弱勢，而傳統(tǒng)的弱勢群體在網(wǎng)絡上則處于強勢[18]。自媒體時代公眾參與雖存在諸如抽象憤怒與集體狂歡、民粹主義下的無社會組織后果、話語和行為的無理性破壞等困境[19]。但不可否認的是，公眾網(wǎng)絡參與成為健康治理中公眾參與溝通機制建立的有效渠道，不僅為公眾提供更為廣泛的多樣化參與渠道，也成為公眾有效參與的監(jiān)督平臺。健康治理中應在規(guī)避媒體網(wǎng)絡問題基礎上，充分發(fā)揮網(wǎng)絡參與的平臺與監(jiān)督作用。

3.1.3 運用社區(qū)治理平臺 隨著我國單位制的解體，我國民眾由單位人向社區(qū)人轉變，社區(qū)成為必要的微觀生活場域，社區(qū)構成公眾參與的重要實踐平臺。社區(qū)制呈現(xiàn)出以人為本、變管理為服務，從強調(diào)行政控制到強調(diào)居民參與、政府與社區(qū)合作的主要特征[20]。社區(qū)為公眾的自主健康行為提供了行動場域。以社區(qū)為健康治理的單元細胞，依托信息網(wǎng)絡構建健康治理的基層綜合服務平臺[21]。通過社區(qū)治理中的公眾參與，以社區(qū)治理體系為依托，打造社區(qū)健康文化。

3.2 公眾參與健康治理的核心領域

3.2.1 健康環(huán)境參與 環(huán)境與個人健康密切相關，健康支持環(huán)境是包含城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生綜合整治、建設健康城市和健康村鎮(zhèn)、環(huán)境問題治理、食品藥品安全和公共安全體系等的一個綜合性的復雜工程。由于社會經(jīng)濟地位不同的人，規(guī)避環(huán)境風險的能力不同，環(huán)境污染會引起差異化的暴露水平和健康效應，成為引發(fā)健康以及社會不平等的新來源，由此形成了環(huán)境健康貧困陷阱。健康支持環(huán)境的營造中要強調(diào)公眾的有效參與，改善影響健康的多重支持環(huán)境。

3.2.2 健康政策參與 新中國成立以來，公共衛(wèi)生政策隨著國家建設方針及整體性衛(wèi)生政策變遷發(fā)生一系列演變[22]?？偟膩碚f，健康中國戰(zhàn)略的政策體系包涵衛(wèi)生系統(tǒng)政策、健康促進政策、體現(xiàn)健康的社會經(jīng)濟政策三個健康子系統(tǒng)政策[23]。不論是哪種健康政策，健康政策的形成過程必然是一個多元利益群體復雜的互動過程，健康相關政策的制定如何能夠真正反映公眾訴求成為核心問題。這就需要公眾通過與不同利益群體通過對話、討論的方式積極參與，表達公眾健康需求，影響健康相關政策的出臺。

3.2.3 健康服務參與 健康服務供給是保障公眾健康的有力支撐，其內(nèi)涵和外延比衛(wèi)生服務更廣，包含公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、核心健康公共品服務。健康服務的公眾參與需要從健康服務的供給到健康服務的獲取全方位參與。健康服務供給的公眾參與是保障健康服務能按照公眾需求進行設計，滿足公眾多樣化健康需求。引導公眾積極參與健康服務獲取是把健康服務轉化為健康促進，實現(xiàn)健康效能的關鍵一步。

綜上所述，健康中國建設是一項復雜性、系統(tǒng)性工程，涵蓋了政府、市場、公眾的多重互動，這就要求健康治理中必須開展跨部門和多元主體的多方聯(lián)動，其中公眾參與成為關鍵一環(huán)。公眾參與健康治理不僅能有效控制健康治理成本，更能準確把握治理要義，滿足公眾健康需求，達致健康善治目標。公眾參與內(nèi)在地要求在一定的社會行動結構與社會行動能力的基礎上展開[17]，公眾參與健康治理的背后有著復雜的動力機制和路徑要求，因此理解公眾為何參與和如何參與健康治理成為關鍵問題。基于此，本文從價值共識、健康公平和健康能力去理解公眾為什么要參與以及是否有能力參與健康治理行為邏輯，其中價值共識是公眾參與的理念基礎，即價值認同是參與的堅實基礎；健康公平是公眾參與的目標追求，即利益關聯(lián)是參與的持續(xù)動力；健康能力是公眾參與的行動支撐，即具體能力是參與的有效支撐。在公眾如何參與健康治理中，針對公眾參與健康治理政府賦權不足、參與路徑模糊等問題，首先需要營造政府向公眾賦權、網(wǎng)絡對公眾監(jiān)督、社區(qū)為公眾開放的宏觀支持體系，其次需要打造健康環(huán)境參與、健康政策參與、健康服務參與的具體實踐路徑，二者共同構建起公眾參與健康治理的實踐路徑。健康治理作為國家治理體系的重要組成部分，公眾參與健康治理的健康善治目標和健康效應的最終實現(xiàn)，還需要納入到國家治理體系的整體宏觀背景之中，全方位推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化成為健康治理的必要前提。此外，現(xiàn)代性風險和突發(fā)疫情風險全方位考驗著中國政治經(jīng)濟社會的發(fā)展質(zhì)量，考驗著中國國家治理能力和治理水平[24]，健康中國戰(zhàn)略就其本質(zhì)講，是一種社會發(fā)展形態(tài)，反映了全球治道變革的趨勢[25]。因此，如何通過健康治理檢視和促進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，是值得深思的重大課題。

利益沖突無