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    中醫(yī)辨治小兒風(fēng)咳研究進(jìn)展*

    2021-04-18 02:12:32王曼玉陳團(tuán)營(yíng)
    河南中醫(yī) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:肺失風(fēng)邪變異性

    王曼玉,陳團(tuán)營(yíng)

    1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002

    咳嗽是一種正常的反射,是對(duì)環(huán)境刺激物、分泌物或吸出物的反應(yīng)??人允荏w存在于上、下氣道、食管、心包、胃、膈肌和外耳[1]。健康的兒童每天咳嗽1~34次,平均11次[2]。晁恩祥教授認(rèn)為,咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)、感染后咳嗽(post-infectious cough,PIC)臨床表現(xiàn)與風(fēng)咳相似,均屬于中醫(yī)風(fēng)咳范疇[3]。一項(xiàng)關(guān)于兒童慢性咳嗽病因的多中心研究指出,引起兒童慢性咳嗽前3位的病因分別是咳嗽變異性哮喘(41.95%)、上氣道咳嗽綜合征(24.71%)、感染后咳嗽(21.73%)。該研究同時(shí)指出,兒童慢性咳嗽病因在月份、季節(jié)、地區(qū)等方面有所差別[4],且較小年齡兒童與較大年齡兒童的病因也有差別[5]。

    1 風(fēng)咳溯源

    《素問(wèn)·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?!薄度彘T(mén)事親》又指出:“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳?!庇纱丝梢?jiàn),咳嗽不僅與五臟六腑功能失調(diào)相關(guān),還與六淫之邪侵犯肺表相關(guān)?!吨T病源候論》言:“嗽者,由風(fēng)寒傷于肺也……小兒解脫,風(fēng)寒傷皮毛,故因從肺俞傷于肺”,認(rèn)為小兒咳嗽的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒,病位在肺,病機(jī)關(guān)鍵為肺失宣肅。關(guān)于風(fēng)咳,《禮記·月令》中記載:“季夏行春令,則谷實(shí)鮮落,國(guó)多風(fēng)咳。”《諸病源候論·咳嗽候》提出:“十種咳”,其一為風(fēng)咳:“欲語(yǔ)因咳,言不得競(jìng)是也”,指出風(fēng)咳的特點(diǎn)為刺激性咳嗽,咳時(shí)欲語(yǔ)不得言,常常難以自抑?!度彘T(mén)事親》認(rèn)為肺風(fēng)、勞風(fēng)咳嗽亦屬風(fēng)咳,又指出風(fēng)咳表現(xiàn)為:“多汗惡風(fēng),色皏然白,時(shí)咳短氣,晝?nèi)談t差,夜幕則甚……咳出青黃痰,其狀如膿,大如彈丸?!标P(guān)于風(fēng)咳的治療,《備急千金要方》言:“風(fēng)咳者,不下之”。

    2 風(fēng)咳理論

    現(xiàn)代醫(yī)家大多沿用《景岳全書(shū)》中外感、內(nèi)傷咳嗽的分類(lèi),將外感咳嗽分為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、風(fēng)燥咳嗽,但臨床發(fā)現(xiàn),部分患者的咳嗽并沒(méi)有明顯的熱象或寒象,僅以咳嗽為主要甚或唯一臨床表現(xiàn),故晁恩祥教授認(rèn)為,風(fēng)咳是一種有別于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥咳嗽的獨(dú)立證型,并研制蘇黃止咳膠囊,成為首個(gè)專(zhuān)門(mén)用于治療咳嗽變異性哮喘和感冒后咳嗽的中成藥[3]。然而,由于小兒生理、病理特點(diǎn)不同于成人,小兒風(fēng)咳無(wú)論從臨床表現(xiàn)還是病因病機(jī)方面都不同于成人。王烈教授首提哮咳理論,認(rèn)為其咳多反復(fù)、陣發(fā)、頑固,早晚咳重,無(wú)痰或少痰,特點(diǎn)與小兒風(fēng)咳相同,與風(fēng)咳應(yīng)為同病不同名而已[6]。

    3 風(fēng)咳特點(diǎn)

    風(fēng)咳,即風(fēng)邪致咳?!帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”,既可單獨(dú)致病,又可兼夾他邪致病?!帮L(fēng)性攣急”,故風(fēng)咳以刺激性咳嗽為主,常呈嗆咳、陣咳、頓咳,少痰或無(wú)痰,常有咽癢、咽部異物感、咽分泌物增多,伴有鼻塞、流涕、噴嚏等。又“風(fēng)邪善行數(shù)變”,故風(fēng)咳發(fā)作無(wú)時(shí),時(shí)發(fā)時(shí)止,常遇冷空氣、花粉、油煙等發(fā)作,有時(shí)可因講話時(shí)咽癢誘發(fā),咳時(shí)氣道攣急,越咳越癢,越癢越咳,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。

    4 風(fēng)咳病機(jī)

    汪受傳教授認(rèn)為,小兒風(fēng)咳之風(fēng)為伏風(fēng),病機(jī)為外邪引動(dòng)伏風(fēng),肺失宣肅[7]。佘繼林指出,外風(fēng)責(zé)之于風(fēng)邪襲肺,肺失宣肅,內(nèi)風(fēng)為機(jī)體內(nèi)部病理變化致臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)脾咳、肝咳等[8]。郝宏文等[9]認(rèn)為,兒童咳嗽變異性哮喘的誘因?yàn)楦惺芡庑?,伏風(fēng)化燥傷陰是主要病機(jī)。賀愛(ài)燕教授認(rèn)為,兒童感染后咳嗽病因?yàn)橥庑傲魬?,以風(fēng)邪戀肺證為多,主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[10]。韓新民教授認(rèn)為,小兒過(guò)敏性咳嗽屬于中醫(yī)風(fēng)咳范疇,病因以風(fēng)邪為主,風(fēng)痰常相兼為患,小兒肺臟嬌嫩,冷暖不知自調(diào),易感受風(fēng)邪,風(fēng)邪襲肺,肺失宣肅,氣化不行,津液不能疏布,久聚成痰,風(fēng)痰交阻,困厄肺絡(luò),致肺氣失宣,阻礙肺血運(yùn)行,導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈[11]。肖和印認(rèn)為,咳嗽變異性哮喘為風(fēng)邪犯肺,邪客肺絡(luò),肺氣失宣,氣道攣急所致[12]。

    5 風(fēng)咳治療

    對(duì)于風(fēng)咳的治療,《素問(wèn)·至真要大論》云:“風(fēng)淫所勝,平以辛涼,佐以苦甘”;葉天士認(rèn)為,“若因于風(fēng)者,辛平解之”,“辛者,能行能散”,故治療風(fēng)咳常應(yīng)用一些風(fēng)藥,如辛夷、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、荊芥等[13]。亦有學(xué)者應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥治療兒童過(guò)敏性咳嗽,認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥可以達(dá)到搜風(fēng)熄風(fēng)、化痰通絡(luò)的功效[14]。

    5.1內(nèi)治法

    5.1.1 疏風(fēng)宣肺 吳鞠通認(rèn)為,桑菊飲為“辛甘化風(fēng),辛涼微苦之方”,為治風(fēng)溫初起之辛涼輕劑。趙建平等[15]采用桑菊飲加減治療小兒風(fēng)咳70例,結(jié)果顯示,治療組有效率為97.14%,明顯高于對(duì)照組的58.74%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變應(yīng)性咳嗽曾被稱(chēng)為喉源性咳嗽,因其咳嗽特點(diǎn)與風(fēng)咳相似,因此郭芬芳[16]將變應(yīng)性咳嗽歸為風(fēng)咳,自擬新訂敗毒散(荊芥、防風(fēng)、露蜂房、僵蠶、桔梗、甘草、橘絡(luò)、茯苓、玉竹、麥冬、太子參、半夏)治療變應(yīng)性咳嗽31例,有效率為96.77%。

    5.1.2 疏風(fēng)解痙 風(fēng)咳患兒的咳嗽主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽,如:干咳、嗆咳、頓咳,伴有咽癢、鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等,常因冷空氣、刺激性氣味甚至是講話誘發(fā),可突然發(fā)作,時(shí)發(fā)時(shí)止,符合風(fēng)邪“善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”的特點(diǎn)。符彬等[17]運(yùn)用疏風(fēng)解痙的方法治療兒童咳嗽變異性哮喘45例,中藥組有效率為93.33%,高于對(duì)照組的77.78%。

    5.1.3 祛風(fēng)化痰 袁斌教授將小兒變應(yīng)性咳嗽歸為風(fēng)咳,認(rèn)為本病的主要病機(jī)為風(fēng)痰戀肺、肺失宣降,治療上采用祛風(fēng)化痰之法,自擬宣肺祛風(fēng)湯,并根據(jù)不同時(shí)節(jié)加減不同藥物,如春季主風(fēng),患兒咳嗽多伴瘙癢,加用白鮮皮、荊芥祛風(fēng)止癢[18]。周紅瓊[19]采用夷芎麻杏湯(辛夷、川芎、梔子、白芷、麻絨、杏仁、黃芩、射干、桔梗、枳殼、紫菀、甘草)治療小兒上氣道咳嗽綜合征60例,臨床控制3例,顯效34例,有效22例,無(wú)效1例,有效率為98.3%。許慧潔等[20]運(yùn)用祛風(fēng)化痰法治療小兒上氣道咳嗽綜合征風(fēng)痰郁肺證30例,對(duì)照組采用西替利嗪治療,7 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。結(jié)果:治療組有效率96.67%,高于對(duì)照組的76.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    5.1.4 祛風(fēng)潤(rùn)燥 “風(fēng)為陽(yáng)邪,其性開(kāi)瀉”,風(fēng)邪襲肺,日久必傷津液,致肺燥津虧,氣道失于濡養(yǎng),則咽癢、干咳。郝宏文等[9]認(rèn)為,伏風(fēng)化燥傷陰是風(fēng)咳的主要病機(jī),以祛風(fēng)潤(rùn)燥、養(yǎng)陰斂肺為治法,選用荊芥、防風(fēng)、前胡、紫蘇葉、射干、蟬蛻、僵蠶、沙參、石斛、麥冬等,治療風(fēng)咳療效確切。過(guò)敏煎為著名老中醫(yī)祝諶予經(jīng)驗(yàn)方,而肖和印教授將其化裁為:銀柴胡、胡黃連、白芷、防風(fēng)、鉤藤、烏梅、五味子、蟬蛻、荊芥、紫菀、百部、炒白術(shù),本方在祛風(fēng)的基礎(chǔ)上,兼顧患兒陰虛體質(zhì),加烏梅、五味子等養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品,標(biāo)本兼顧,減少咳嗽發(fā)作[12]。

    5.1.5 祛風(fēng)活血 《醫(yī)宗必讀》云:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,《血證論·咳嗽》曰:“蓋人身氣道,不可有塞滯。內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降,是以壅為咳”。徐榮謙教授認(rèn)為,咳嗽變異性哮喘病機(jī)為風(fēng)邪犯肺,瘀阻肺絡(luò)。張藝凡[21]通過(guò)祛風(fēng)活血法治療小兒咳嗽變異性哮喘肺風(fēng)咳嗽證40例,治療28 d后,痊愈6例(15%),顯效19例(47.5%),有效14例(35%),無(wú)效1例(2.5%),有效率為97.5%,說(shuō)明祛風(fēng)活血法治療小兒咳嗽變異性哮喘療效確切。

    5.1.6 標(biāo)本同治 汪受傳教授認(rèn)為,小兒咳嗽變異性哮喘病因主要與風(fēng)有關(guān),病機(jī)關(guān)鍵為伏風(fēng)內(nèi)潛,肺失宣肅。小兒肺常不足,肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固易感外風(fēng),肺氣虧虛、土不生金難御風(fēng)邪,腎氣虧虛、納氣失職風(fēng)邪易著,因此外風(fēng)難解,久則潛于體內(nèi),形成伏風(fēng)。主張?jiān)诎l(fā)作期宣肅肺氣、潤(rùn)肺止咳,間歇期補(bǔ)肺益氣、消風(fēng)固表,體現(xiàn)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則[22]。俞景茂教授認(rèn)為,小兒CVA屬于中醫(yī)風(fēng)咳范疇,病因主要為“風(fēng)邪犯肺”,小兒肺常不足,風(fēng)勝則攣急,故咳嗽陣作,風(fēng)性善行數(shù)變,久病入絡(luò),肺氣不足,導(dǎo)致風(fēng)邪伏絡(luò)。主張將咳嗽變異性哮喘分二期論治:急性發(fā)作期以風(fēng)邪犯肺為主,治以祛風(fēng)宣肺止咳;緩解期以肺脾氣虛為主,治以補(bǔ)肺固表、健脾益氣化痰、養(yǎng)肺潤(rùn)燥[23]。

    5.2外治法楊峰[24]將白芥子、細(xì)辛等中藥研末,用姜汁調(diào)糊,于“三伏”“三九”時(shí)制成中藥貼貼敷于患者膻中、天突等穴治療兒童咳嗽變異性哮喘120例,顯效92例,有效20例,無(wú)效8例,有效率為93.3%。王嵐萱等[25]采用小五味子湯加減聯(lián)合推拿療法治療小兒慢性感染后咳嗽,療效確切。王冬陽(yáng)等[26]采用中藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合王不留行籽辨證耳穴治療小兒CVA 31例,治療組有效率為100.00%,高于對(duì)照組的74.19%。

    6 小結(jié)

    咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、過(guò)敏性咳嗽/變應(yīng)性咳嗽等臨床表現(xiàn)與風(fēng)咳類(lèi)似,均可歸為中醫(yī)風(fēng)咳范疇,采用辨證論治的方法治療小兒風(fēng)咳,療效比較滿意。但也存在以下問(wèn)題:①診斷方面:診斷方式單一,多依靠患兒的臨床表現(xiàn),不利于與其他疾病相鑒別。②辨證方面:有醫(yī)家將風(fēng)咳證型分為風(fēng)邪襲肺證、風(fēng)痰戀肺證,也有醫(yī)家將其分為風(fēng)咳寒證、風(fēng)咳熱證,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。③治療方面:多為各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)方或經(jīng)方加減,相關(guān)作用機(jī)制不明確。④療效評(píng)價(jià)方面:多以癥狀積分改善作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo),缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。⑤臨床試驗(yàn)方面:多是小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),缺少大樣本安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。今后應(yīng)統(tǒng)一診斷、辨證及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

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