中醫(yī)辨治小兒風(fēng)咳研究進(jìn)展*

王曼玉，陳團(tuán)營(yíng)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

咳嗽是一種正常的反射，是對(duì)環(huán)境刺激物、分泌物或吸出物的反應(yīng)?？人允荏w存在于上、下氣道、食管、心包、胃、膈肌和外耳［1］。健康的兒童每天咳嗽1～34次，平均11次［2］。晁恩祥教授認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）臨床表現(xiàn)與風(fēng)咳相似，均屬于中醫(yī)風(fēng)咳范疇［3］。一項(xiàng)關(guān)于兒童慢性咳嗽病因的多中心研究指出，引起兒童慢性咳嗽前3位的病因分別是咳嗽變異性哮喘（41.95%）、上氣道咳嗽綜合征（24.71%）、感染后咳嗽（21.73%）。該研究同時(shí)指出，兒童慢性咳嗽病因在月份、季節(jié)、地區(qū)等方面有所差別［4］，且較小年齡兒童與較大年齡兒童的病因也有差別［5］。

1 風(fēng)咳溯源

《素問(wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄度彘T(mén)事親》又指出：“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳?！庇纱丝梢?jiàn)，咳嗽不僅與五臟六腑功能失調(diào)相關(guān)，還與六淫之邪侵犯肺表相關(guān)?！吨T病源候論》言：“嗽者，由風(fēng)寒傷于肺也……小兒解脫，風(fēng)寒傷皮毛，故因從肺俞傷于肺”，認(rèn)為小兒咳嗽的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，病位在肺，病機(jī)關(guān)鍵為肺失宣肅。關(guān)于風(fēng)咳，《禮記·月令》中記載：“季夏行春令，則谷實(shí)鮮落，國(guó)多風(fēng)咳。”《諸病源候論·咳嗽候》提出：“十種咳”，其一為風(fēng)咳：“欲語(yǔ)因咳，言不得競(jìng)是也”，指出風(fēng)咳的特點(diǎn)為刺激性咳嗽，咳時(shí)欲語(yǔ)不得言，常常難以自抑?！度彘T(mén)事親》認(rèn)為肺風(fēng)、勞風(fēng)咳嗽亦屬風(fēng)咳，又指出風(fēng)咳表現(xiàn)為：“多汗惡風(fēng)，色皏然白，時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t差，夜幕則甚……咳出青黃痰，其狀如膿，大如彈丸?！标P(guān)于風(fēng)咳的治療，《備急千金要方》言：“風(fēng)咳者，不下之”。

2 風(fēng)咳理論

現(xiàn)代醫(yī)家大多沿用《景岳全書(shū)》中外感、內(nèi)傷咳嗽的分類(lèi)，將外感咳嗽分為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、風(fēng)燥咳嗽，但臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者的咳嗽并沒(méi)有明顯的熱象或寒象，僅以咳嗽為主要甚或唯一臨床表現(xiàn)，故晁恩祥教授認(rèn)為，風(fēng)咳是一種有別于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥咳嗽的獨(dú)立證型，并研制蘇黃止咳膠囊，成為首個(gè)專(zhuān)門(mén)用于治療咳嗽變異性哮喘和感冒后咳嗽的中成藥［3］。然而，由于小兒生理、病理特點(diǎn)不同于成人，小兒風(fēng)咳無(wú)論從臨床表現(xiàn)還是病因病機(jī)方面都不同于成人。王烈教授首提哮咳理論，認(rèn)為其咳多反復(fù)、陣發(fā)、頑固，早晚咳重，無(wú)痰或少痰，特點(diǎn)與小兒風(fēng)咳相同，與風(fēng)咳應(yīng)為同病不同名而已［6］。

3 風(fēng)咳特點(diǎn)

風(fēng)咳，即風(fēng)邪致咳?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，既可單獨(dú)致病，又可兼夾他邪致病?！帮L(fēng)性攣急”，故風(fēng)咳以刺激性咳嗽為主，常呈嗆咳、陣咳、頓咳，少痰或無(wú)痰，常有咽癢、咽部異物感、咽分泌物增多，伴有鼻塞、流涕、噴嚏等。又“風(fēng)邪善行數(shù)變”，故風(fēng)咳發(fā)作無(wú)時(shí)，時(shí)發(fā)時(shí)止，常遇冷空氣、花粉、油煙等發(fā)作，有時(shí)可因講話時(shí)咽癢誘發(fā)，咳時(shí)氣道攣急，越咳越癢，越癢越咳，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

4 風(fēng)咳病機(jī)

汪受傳教授認(rèn)為，小兒風(fēng)咳之風(fēng)為伏風(fēng)，病機(jī)為外邪引動(dòng)伏風(fēng)，肺失宣肅［7］。佘繼林指出，外風(fēng)責(zé)之于風(fēng)邪襲肺，肺失宣肅，內(nèi)風(fēng)為機(jī)體內(nèi)部病理變化致臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)脾咳、肝咳等［8］。郝宏文等［9］認(rèn)為，兒童咳嗽變異性哮喘的誘因?yàn)楦惺芡庑?，伏風(fēng)化燥傷陰是主要病機(jī)。賀愛(ài)燕教授認(rèn)為，兒童感染后咳嗽病因?yàn)橥庑傲魬?，以風(fēng)邪戀肺證為多，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)［10］。韓新民教授認(rèn)為，小兒過(guò)敏性咳嗽屬于中醫(yī)風(fēng)咳范疇，病因以風(fēng)邪為主，風(fēng)痰常相兼為患，小兒肺臟嬌嫩，冷暖不知自調(diào)，易感受風(fēng)邪，風(fēng)邪襲肺，肺失宣肅，氣化不行，津液不能疏布，久聚成痰，風(fēng)痰交阻，困厄肺絡(luò)，致肺氣失宣，阻礙肺血運(yùn)行，導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈［11］。肖和印認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘為風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，肺氣失宣，氣道攣急所致［12］。

5 風(fēng)咳治療

對(duì)于風(fēng)咳的治療，《素問(wèn)·至真要大論》云：“風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘”；葉天士認(rèn)為，“若因于風(fēng)者，辛平解之”，“辛者，能行能散”，故治療風(fēng)咳常應(yīng)用一些風(fēng)藥，如辛夷、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、荊芥等［13］。亦有學(xué)者應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥治療兒童過(guò)敏性咳嗽，認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥可以達(dá)到搜風(fēng)熄風(fēng)、化痰通絡(luò)的功效［14］。

5.1內(nèi)治法

5.1.1 疏風(fēng)宣肺 吳鞠通認(rèn)為，桑菊飲為“辛甘化風(fēng)，辛涼微苦之方”，為治風(fēng)溫初起之辛涼輕劑。趙建平等［15］采用桑菊飲加減治療小兒風(fēng)咳70例，結(jié)果顯示，治療組有效率為97.14%，明顯高于對(duì)照組的58.74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變應(yīng)性咳嗽曾被稱(chēng)為喉源性咳嗽，因其咳嗽特點(diǎn)與風(fēng)咳相似，因此郭芬芳［16］將變應(yīng)性咳嗽歸為風(fēng)咳，自擬新訂敗毒散（荊芥、防風(fēng)、露蜂房、僵蠶、桔梗、甘草、橘絡(luò)、茯苓、玉竹、麥冬、太子參、半夏）治療變應(yīng)性咳嗽31例，有效率為96.77%。

5.1.2 疏風(fēng)解痙 風(fēng)咳患兒的咳嗽主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，如：干咳、嗆咳、頓咳，伴有咽癢、鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等，常因冷空氣、刺激性氣味甚至是講話誘發(fā)，可突然發(fā)作，時(shí)發(fā)時(shí)止，符合風(fēng)邪“善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”的特點(diǎn)。符彬等［17］運(yùn)用疏風(fēng)解痙的方法治療兒童咳嗽變異性哮喘45例，中藥組有效率為93.33%，高于對(duì)照組的77.78%。

5.1.3 祛風(fēng)化痰 袁斌教授將小兒變應(yīng)性咳嗽歸為風(fēng)咳，認(rèn)為本病的主要病機(jī)為風(fēng)痰戀肺、肺失宣降，治療上采用祛風(fēng)化痰之法，自擬宣肺祛風(fēng)湯，并根據(jù)不同時(shí)節(jié)加減不同藥物，如春季主風(fēng)，患兒咳嗽多伴瘙癢，加用白鮮皮、荊芥祛風(fēng)止癢［18］。周紅瓊［19］采用夷芎麻杏湯（辛夷、川芎、梔子、白芷、麻絨、杏仁、黃芩、射干、桔梗、枳殼、紫菀、甘草）治療小兒上氣道咳嗽綜合征60例，臨床控制3例，顯效34例，有效22例，無(wú)效1例，有效率為98.3%。許慧潔等［20］運(yùn)用祛風(fēng)化痰法治療小兒上氣道咳嗽綜合征風(fēng)痰郁肺證30例，對(duì)照組采用西替利嗪治療，7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果：治療組有效率96.67%，高于對(duì)照組的76.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.1.4 祛風(fēng)潤(rùn)燥 “風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)瀉”，風(fēng)邪襲肺，日久必傷津液，致肺燥津虧，氣道失于濡養(yǎng)，則咽癢、干咳。郝宏文等［9］認(rèn)為，伏風(fēng)化燥傷陰是風(fēng)咳的主要病機(jī)，以祛風(fēng)潤(rùn)燥、養(yǎng)陰斂肺為治法，選用荊芥、防風(fēng)、前胡、紫蘇葉、射干、蟬蛻、僵蠶、沙參、石斛、麥冬等，治療風(fēng)咳療效確切。過(guò)敏煎為著名老中醫(yī)祝諶予經(jīng)驗(yàn)方，而肖和印教授將其化裁為：銀柴胡、胡黃連、白芷、防風(fēng)、鉤藤、烏梅、五味子、蟬蛻、荊芥、紫菀、百部、炒白術(shù)，本方在祛風(fēng)的基礎(chǔ)上，兼顧患兒陰虛體質(zhì)，加烏梅、五味子等養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品，標(biāo)本兼顧，減少咳嗽發(fā)作［12］。

5.1.5 祛風(fēng)活血 《醫(yī)宗必讀》云：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，《血證論·咳嗽》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅為咳”。徐榮謙教授認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，瘀阻肺絡(luò)。張藝凡［21］通過(guò)祛風(fēng)活血法治療小兒咳嗽變異性哮喘肺風(fēng)咳嗽證40例，治療28 d后，痊愈6例（15%），顯效19例（47.5%），有效14例（35%），無(wú)效1例（2.5%），有效率為97.5%，說(shuō)明祛風(fēng)活血法治療小兒咳嗽變異性哮喘療效確切。

5.1.6 標(biāo)本同治 汪受傳教授認(rèn)為，小兒咳嗽變異性哮喘病因主要與風(fēng)有關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵為伏風(fēng)內(nèi)潛，肺失宣肅。小兒肺常不足，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固易感外風(fēng)，肺氣虧虛、土不生金難御風(fēng)邪，腎氣虧虛、納氣失職風(fēng)邪易著，因此外風(fēng)難解，久則潛于體內(nèi)，形成伏風(fēng)。主張?jiān)诎l(fā)作期宣肅肺氣、潤(rùn)肺止咳，間歇期補(bǔ)肺益氣、消風(fēng)固表，體現(xiàn)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則［22］。俞景茂教授認(rèn)為，小兒CVA屬于中醫(yī)風(fēng)咳范疇，病因主要為“風(fēng)邪犯肺”，小兒肺常不足，風(fēng)勝則攣急，故咳嗽陣作，風(fēng)性善行數(shù)變，久病入絡(luò)，肺氣不足，導(dǎo)致風(fēng)邪伏絡(luò)。主張將咳嗽變異性哮喘分二期論治：急性發(fā)作期以風(fēng)邪犯肺為主，治以祛風(fēng)宣肺止咳；緩解期以肺脾氣虛為主，治以補(bǔ)肺固表、健脾益氣化痰、養(yǎng)肺潤(rùn)燥［23］。

5.2外治法楊峰［24］將白芥子、細(xì)辛等中藥研末，用姜汁調(diào)糊，于“三伏”“三九”時(shí)制成中藥貼貼敷于患者膻中、天突等穴治療兒童咳嗽變異性哮喘120例，顯效92例，有效20例，無(wú)效8例，有效率為93.3%。王嵐萱等［25］采用小五味子湯加減聯(lián)合推拿療法治療小兒慢性感染后咳嗽，療效確切。王冬陽(yáng)等［26］采用中藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合王不留行籽辨證耳穴治療小兒CVA 31例，治療組有效率為100.00%，高于對(duì)照組的74.19%。

6 小結(jié)

咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、過(guò)敏性咳嗽／變應(yīng)性咳嗽等臨床表現(xiàn)與風(fēng)咳類(lèi)似，均可歸為中醫(yī)風(fēng)咳范疇，采用辨證論治的方法治療小兒風(fēng)咳，療效比較滿意。但也存在以下問(wèn)題：①診斷方面：診斷方式單一，多依靠患兒的臨床表現(xiàn)，不利于與其他疾病相鑒別。②辨證方面：有醫(yī)家將風(fēng)咳證型分為風(fēng)邪襲肺證、風(fēng)痰戀肺證，也有醫(yī)家將其分為風(fēng)咳寒證、風(fēng)咳熱證，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。③治療方面：多為各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)方或經(jīng)方加減，相關(guān)作用機(jī)制不明確。④療效評(píng)價(jià)方面：多以癥狀積分改善作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。⑤臨床試驗(yàn)方面：多是小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺少大樣本安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。今后應(yīng)統(tǒng)一診斷、辨證及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。