經(jīng)筋病與筋膜病

石巖，王亞軍

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000

肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織相關(guān)的疾病是針灸和康復(fù)治療的優(yōu)勢病種。傳統(tǒng)中醫(yī)師依“經(jīng)筋”理論，通過刺激相關(guān)穴位，可起到舒筋通絡(luò)、行氣止痛的作用。近現(xiàn)代的康復(fù)醫(yī)師、骨科醫(yī)生和運(yùn)動治療師則依“肌筋膜”理論，通過刺激肌痛點(diǎn)也能起到緩解肌肉疲勞、修復(fù)組織損傷的效果，兩種理論均可指導(dǎo)臨床且相似度較高，可取長補(bǔ)短。筆者回顧總結(jié)近年有關(guān)經(jīng)筋理論和肌筋膜理論的研究現(xiàn)狀，綜述如下。

1 十二經(jīng)筋與筋膜

1.1經(jīng)筋系統(tǒng)出土于商代的甲骨文卜辭中，有“疾手”“疾肘”“疾脛”“疾止”等病名，約成書于春秋時(shí)期的《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》首次提出“筋”的概念［1］?！鹅`樞》［2］專設(shè)“經(jīng)筋”篇，初步形成了“十二經(jīng)筋”理論，包括其名稱、循行、病候及治療方法；《諸病源候論》［3］中的《金創(chuàng)傷筋斷骨候》描述了筋傷的癥狀、筋斷的開放縫合方法及預(yù)后；《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》［4］提出：“筋有大筋、小筋、膜筋，維筋、緩筋等皆是大筋之別也”；《備急千金要方》［5］特別推崇按摩療法治療筋性疾病，并列舉諸多方藥（如八風(fēng)散）治療筋病，并首次提出阿是穴；《世醫(yī)得效方》［6］進(jìn)一步確立了筋性損傷的內(nèi)服與外敷相互配合的治療原則；《醫(yī)宗金鑒》［7］則系統(tǒng)總結(jié)了前人對經(jīng)筋的描述、診斷和治療經(jīng)驗(yàn)［8］?？v覽中醫(yī)典籍發(fā)現(xiàn)：古人所述經(jīng)筋包括“經(jīng)脈、肌肉、肌腱”等組織。楊上善謂：“筋有大筋、小筋、膜筋，維筋、緩筋等皆是大筋之別名也?！保?］張介賓云：“筋有剛?cè)?，剛者所以束骨，柔者所以相維，亦猶經(jīng)之有絡(luò)，綱之有紀(jì)，故手足項(xiàng)背直行附骨之筋皆堅(jiān)大，而胸腹頭面支別橫絡(luò)之筋皆柔細(xì)也……而足三陰、陽明之筋皆聚于陰器，故曰前陰者，宗筋之所聚，此又筋之大會也”［10］。李力華將筋分為六類：大筋、小筋、宗筋、膜筋、維筋、膂筋［11］。由于“筋”在解剖上的不確定性，使得后人對“經(jīng)筋”的描述變得模糊，甚至在中醫(yī)教材中也僅僅將其歸為十二正經(jīng)的附屬系統(tǒng)。

1.2筋膜

1.2.1 筋膜系統(tǒng) 筋膜屬于肌肉的附屬組織，是貫穿身體的一層結(jié)締組織，包繞肌肉、肌群、血管和神經(jīng)等。筋膜有不同層次，可分為淺筋膜、中層筋膜、深筋膜［12］，其中胸壁的深筋膜通常是由緊貼肌肉下面的單層波狀膠原和彈性纖維形成，而四肢深筋膜是由2個(gè)或3個(gè)平行膠原纖維束亞層構(gòu)成，軀干的筋膜層數(shù)則依部位而異。

1.2.2 肌筋膜鏈 肌筋膜鏈理論最早見于托馬斯的著作《解剖列車》［13］：肌筋膜將人體的肌肉包繞、覆蓋，使肌肉與肌肉、肌肉與骨骼連接起來，形成十二條肌筋膜鏈［14］：淺前線、淺背線、側(cè)線、螺旋線、旋線、前功能線、背功能線、淺背臂線、深背臂線、淺前臂線、深前臂線和深前線，用以維持人體的穩(wěn)定、張力及姿勢的代償。馬丙祥等［15］依此理論指導(dǎo)痙攣型腦癱兒童的康復(fù)治療，取得良好效果。足底部的肌腱和筋膜在維持人體的平衡和穩(wěn)定方面相當(dāng)重要，依肌筋膜鏈理論治療臨床常見的足底筋膜炎療效顯著［16］，對足底筋膜的護(hù)理也可實(shí)現(xiàn)對全身的保健作用。

1.3經(jīng)筋與筋膜①肌筋膜鏈與十二正經(jīng)的循行路線相似，它們的功能和病變完全符合“整體觀念”，太赫茲光譜技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，筋膜間隙就是經(jīng)脈氣道［17］；②十二經(jīng)筋具有如下特點(diǎn)：起于爪甲、向心循行，循行途中“結(jié)”“聚”“散”“絡(luò)”于相應(yīng)部位，沒有表里、不入臟腑、三維分布、聯(lián)系五官，肝絡(luò)諸筋、剛?cè)嵯酀?jì)［18-19］；肌筋膜外達(dá)皮下、內(nèi)至臟腑間隙，具有延展性、可塑性和動力學(xué)、神經(jīng)分布、在四肢和軀干的深筋膜之間存在差異等特點(diǎn)［14］；③經(jīng)筋具有連綴百骸、維絡(luò)周身、約束骨骼、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動、護(hù)衛(wèi)臟器等功能，可加強(qiáng)機(jī)體各部的聯(lián)系和經(jīng)絡(luò)氣血的流注；筋膜廣泛存在，支持、限制和保護(hù)各組織、器官，使筋膜與肌肉在功能上成為整體；肌外膜包裹單塊肌肉，傳遞單肌束產(chǎn)生的力，而腱膜性筋膜包裹若干肌肉并將它們連接，傳輸整個(gè)肌群的力，可通過指導(dǎo)患者的主動訓(xùn)練來達(dá)到針對筋膜的治療效果［20］。

由上可知，經(jīng)筋與筋膜在支持機(jī)體運(yùn)動、保護(hù)內(nèi)臟功能、協(xié)調(diào)機(jī)體平衡方面功能一致，可以認(rèn)為，筋膜屬于十二經(jīng)筋，經(jīng)筋包含了骨骼肌及其附屬組織、全身的軟組織、筋肉系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)［21］。

2 觸發(fā)點(diǎn)

經(jīng)筋與筋膜相關(guān)疾病雖無固定關(guān)聯(lián)，但卻相互影響。治療上經(jīng)筋病多從筋結(jié)點(diǎn)入手，筋膜病則多從觸發(fā)點(diǎn)入手。

2.1概念與分類1982年Janet G.Travell教授在其著作《肌筋膜疼痛和功能障礙：觸發(fā)點(diǎn)手冊》中首次提出肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger point：MTrP），指由多種原因?qū)е鹿趋兰?nèi)產(chǎn)生的緊張帶，故又被稱作肌痛點(diǎn)［22］。研究發(fā)現(xiàn)［23］，觸發(fā)點(diǎn)包括中央觸發(fā)點(diǎn)和附著點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)，前者位于肌腹上，后者位于肌肉和肌腱聯(lián)合部及骨的附著處，在臨床上常表現(xiàn)為末端病、腱鞘囊腫、狹窄性腱鞘炎和肌腱炎等。還有學(xué)者區(qū)分了潛在觸發(fā)點(diǎn)和活化觸發(fā)點(diǎn)［22］，前者在機(jī)械性刺激時(shí)才會產(chǎn)生自發(fā)性疼痛，后者則在自發(fā)性疼痛、局部疼痛和（或）遠(yuǎn)處牽涉性疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等方面皆有出現(xiàn)。另外，黃強(qiáng)民等［24］認(rèn)為，將“trigger point”直接翻譯為“扳機(jī)點(diǎn)”不準(zhǔn)確，因?yàn)榇擞⑽拿麑儆陔娮訉W(xué)含義［25］，而“扳機(jī)點(diǎn)”則暗含了機(jī)械的動力學(xué)含義。

2.2機(jī)理人類4歲后才開始在某些肌肉出現(xiàn)觸發(fā)點(diǎn)［26］，其機(jī)理的研究包括：①觸發(fā)點(diǎn)的運(yùn)動終板處有乙酰膽堿外漏現(xiàn)象［27］；②觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)有兩種電位活動：持續(xù)性低電位和開始為負(fù)值的雙相高電位，這可能是肌梭的異常放電，故肌筋膜疼痛綜合征患者有自主神經(jīng)過激癥狀［28］；肌電圖上可錄到觸發(fā)點(diǎn)處的自發(fā)性電位和運(yùn)動終板神經(jīng)末梢的去極化電波，當(dāng)肌筋膜疼痛綜合征長期得不到治療時(shí)，持續(xù)的傷害性輸入會造成脊髓后角神經(jīng)元池的致敏，后角神經(jīng)元的長期興奮性增高會被擴(kuò)其受體池，進(jìn)而運(yùn)動控制的策略會受到修改［27］；③觸發(fā)點(diǎn)是人體軟組織損傷后，機(jī)體在修復(fù)的過程中產(chǎn)生的瘢痕組織，小針刀治療正是基于此機(jī)理［29-31］。

2.3觸發(fā)點(diǎn)與筋結(jié)點(diǎn)有學(xué)者認(rèn)為，觸發(fā)點(diǎn)就是穴位的本質(zhì)［30］，有學(xué)者認(rèn)為活化觸發(fā)點(diǎn)就是穴位的一種敏華狀態(tài)［31］。筋結(jié)點(diǎn)以局部的條索和壓痛為主，這與“阿是穴”的“以痛為腧”相同，同樣也有學(xué)者認(rèn)為，阿是穴與穴位敏華相關(guān)［32］；觸發(fā)點(diǎn)和阿是穴都沒有固定的位置，只有大致的范圍，阿是穴既不是經(jīng)穴，也不是奇穴，而是以壓痛或其他反應(yīng)點(diǎn)來作為刺灸部位的一類穴位。故筆者認(rèn)為，在經(jīng)筋病和筋膜病的范疇內(nèi)，觸發(fā)點(diǎn)、筋結(jié)點(diǎn)與阿是穴等同。

3 相關(guān)疾病

3.1經(jīng)筋病

3.1.1 文獻(xiàn)描述 《靈樞·經(jīng)筋》言：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則挽不伸［2］”。經(jīng)筋病主要包括筋急、筋縱和筋痿幾個(gè)方面［33］，病因與陰陽六氣皆有關(guān)［34］，病位包括皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜神經(jīng)等［35］，甚至還涉及五官九竅［36-37］。筋急以經(jīng)筋拘急疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙為主，筋縱以筋肉組織弛縱不收，乏力不用為主；筋痿是由筋急和筋縱綜合導(dǎo)致的（“筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”“宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”［38］），以肌筋弛緩無力，肢體痞廢不用為主［39］。筋結(jié)點(diǎn)是診斷經(jīng)筋疾病的重要陽性點(diǎn)，“筋結(jié)”一詞最早可見于《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》［40］“肝之經(jīng)脈不調(diào)，氣血失節(jié)，往往有筋結(jié)為患，不論骸體間，累累然若胡桃塊狀是也?！薄夺樉募滓医?jīng)·內(nèi)外形診老壯肥瘦病旦慧夜甚大論第六》［41］曰：“形病何如？取之奈何？曰：皮有部，肉有柱，氣血有俞，筋有結(jié)……筋部無陰無陽，無左無右，候病所在?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“以手捫之，自悉其情……摸者，用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處……筋強(qiáng)、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走”，強(qiáng)調(diào)了淺表筋結(jié)點(diǎn)觸診的重要性［42］。

3.1.2 診斷與治療 程永［43］將經(jīng)筋病分為：瘀沫期、痰瘀阻絡(luò)期、痰瘀沫膠結(jié)期。經(jīng)筋病高發(fā)區(qū)：（1）經(jīng)筋病灶高發(fā)點(diǎn)［44］：①肌筋的交會點(diǎn)；②肌筋的起點(diǎn)及終止附著點(diǎn)；③肌筋的力學(xué)受力點(diǎn)；④骨粗??；⑤游離骨質(zhì)點(diǎn)。（2）經(jīng)筋病灶高發(fā)線：①骨縫溝、線；②經(jīng)筋循行徑線連鎖反應(yīng)型病灶。由于人體的運(yùn)動需要依靠肌筋在多個(gè)方向的拮抗或協(xié)調(diào)作用形成的動態(tài)平衡，故在檢查經(jīng)筋病灶時(shí)，要應(yīng)用觸診法確立起多維性的查灶消灶方法。臨床常見的療法有：氣功練習(xí)［45］、針刺［10，45-46］、艾灸［47］和 方 藥治療［48］，針刺手法有“燔針劫刺”、浮針和小針刀［49］。常用取穴原則有［50］：①阿是穴，以痛為腧；②循經(jīng)取穴，辨經(jīng)論治；③重視調(diào)理肝脾；④陰陽同刺，補(bǔ)緩瀉急?；诮?jīng)筋理論的臨床治療療效顯著，如支娜等［51］分別通過重點(diǎn)針刺局部胸鎖乳突肌或遠(yuǎn)端腹部疤痕的方法治療頸椎病，效果良好；陳欣澤等［52］對366例頸源性眩暈患者的病程、經(jīng)筋病灶點(diǎn)、伴隨癥狀、X光片結(jié)果等對比分析，發(fā)現(xiàn)頸性眩暈與手少陽經(jīng)筋的病變密切相關(guān)；佘君菲等［53］采用Meta分析發(fā)現(xiàn)，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，針刺治療膝骨關(guān)節(jié)病效果顯著。此外，經(jīng)筋病的診斷和治療還應(yīng)學(xué)會“取象比類”［54］。

3.2筋膜病

3.2.1 觸發(fā)點(diǎn)的診斷 筋膜病以痙攣、結(jié)節(jié)點(diǎn)和疼痛為特點(diǎn)，臨床主要通過“觸發(fā)點(diǎn)”診斷和治療，故觸診手法便非常重要［55］，診斷標(biāo)準(zhǔn)［27-28］：①病史：突然發(fā)作的肌肉過用或跟隨肌肉過用發(fā)作的一個(gè)短時(shí)期后的疼痛；反復(fù)和慢性過用受累肌肉而引起的肌肉疼痛；②結(jié)節(jié)點(diǎn)：肌肉疼痛點(diǎn)處可觸及張力帶及其上的收縮性結(jié)節(jié)，快速觸診和針刺觸發(fā)點(diǎn)可引發(fā)局部抽搐反應(yīng)；③疼痛：壓力和針刺觸發(fā)點(diǎn)可引發(fā)疼痛和牽涉痛，觸發(fā)點(diǎn)疼痛時(shí)，常伴有交感神經(jīng)活動增強(qiáng)現(xiàn)象，如：流淚、鼻涕、流涎、血管收縮或舒張、豎毛肌活動、皮膚疼痛、對觸摸和溫度高敏感性、血流改變、異常出汗、反應(yīng)性充血、燒灼感和皮膚劃痕征等；④受累肌肉的運(yùn)動和牽張范圍受限且肌力稍變?nèi)酰虎菟卟蛔銜r(shí)癥狀加重。

3.2.2 治療 常用方法：針刺、針刀、推拿按摩、物理療法、肉毒素注射加肌肉牽張法、牽張療法、藥物治療［56-57］、筋膜自我放松療法等［58］，牽張時(shí)常常疼痛難忍，可配合冷噴霧療法、肌內(nèi)封閉和針刺等法阻斷痙攣，減輕痛感［24］。

3.3比較經(jīng)筋病的治療以筋結(jié)點(diǎn)為基礎(chǔ)，筋膜病的治療以觸發(fā)點(diǎn)為基礎(chǔ)，均以針刺為主，推拿、牽引和藥物為輔，十分相似，唯有具體操作有所不同，如針刺觸發(fā)點(diǎn)的針具有干針和濕針之分，且還會使用注射器針頭作為針具，這與傳統(tǒng)療法不同。然而陳德成［59］的“動筋治法”與“浮針”類似，二者的作用機(jī)理均是通過對靶點(diǎn)的刺激，松解局部筋膜，在運(yùn)動的過程中，通過筋膜鏈傳導(dǎo)作用，把這種松解作用，傳遞到深層筋膜、骨膜乃至內(nèi)臟筋膜，達(dá)到恢復(fù)人體軟組織和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)平衡的作用。經(jīng)筋病以尋找筋結(jié)點(diǎn)和阿是穴為主，筋膜病以尋找觸發(fā)點(diǎn)為主，但二者的診斷均注重觸診，且多數(shù)可在局部找到壓痛點(diǎn)與條索狀組織，二者的治療都需要配合運(yùn)動以達(dá)到對全身和局部的共同調(diào)節(jié)。筋膜病的診斷手段更為豐富，如果臨床上能夠互相借鑒，取長補(bǔ)短，則療效更佳。

4 小結(jié)

解剖學(xué)為針灸學(xué)提供了理論依據(jù)，針灸理論也為肌筋膜理論的發(fā)展提供了諸多思路，毫針針刺為肌筋膜和激痛點(diǎn)的臨床操作提供了手段。經(jīng)筋理論與肌筋膜理論雖不同，但應(yīng)求同存異，以進(jìn)一步提高臨床療效。