稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后膿毒性休克1例

蘇豐麗，卞麗紅

1 主持人

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科李艷主任醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心婦科蘇豐麗醫(yī)師

3 病歷摘要

患者39歲，G4P1，因“清宮術(shù)后4 d，腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐3 d，無(wú)尿1 d”于2018-11-17急診入院?；颊呒韧凶訉m腺肌病病史10年，否認(rèn)心肝腎等內(nèi)科病史。2018-11-13因“停經(jīng)2個(gè)月，檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停育3 d”于我院門診行清宮術(shù)。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功、出凝血等化驗(yàn)均正常，術(shù)中探查宮腔深15 cm，術(shù)畢檢查絨毛組織完整。手術(shù)過(guò)程順利，出血約10 mL，無(wú)不適，囑口服抗生素3 d，觀察2 h后自行離院?；颊叽稳找归g出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛，伴有腹脹、惡心，陰道少許出血，自服止痛藥，腹痛無(wú)緩解。2018-11-15下腹痛加重，嘔吐數(shù)次，伴胸悶、氣短，尿少，就診我市某三甲醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)12.7×109/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，N)90.2%，血紅蛋白(haemoglobin，HGB)109 g/L，血小板(platelets，PLT) 88×109/L。B超示：子宮體積顯著增大，宮腔內(nèi)未提示異常回聲，子宮前壁肌層可見范圍約12.7 cm×8.9 cm×11.4 cm低回聲，內(nèi)可見血流信號(hào)，提示子宮腺肌癥。給予肌注鹽酸消旋山莨菪堿解痙、抗炎對(duì)癥處理，腹痛、腹脹無(wú)明顯緩解。2018-11-17就診我院急診，收入院。

入院查體：T 36.2 ℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 90/50 mmHg，精神欠佳，意識(shí)清楚，面色蠟黃，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底呼吸音減低，未聞及干濕性啰音。心律齊，未聞及異常雜音。右側(cè)腰部可見范圍大小約10.0 cm×5.0 cm青紫色瘀斑，腹平軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右上腹有壓痛、反跳痛(+)，墨菲氏征(+)，下腹壓痛(+)，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音1次/min，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型；陰道暢，內(nèi)見少許暗紅色血；宮頸光滑，質(zhì)軟，頸管口可見少量血性分泌物，輕度舉痛；宮體增大如孕12周，質(zhì)硬，壓痛(+)，活動(dòng)度可；雙側(cè)附件區(qū)未及異常。急查血常規(guī)：WBC 14.9×109/L，N 83.6%，HGB 81 g/L，PLT 56×109/L；C-反應(yīng)蛋白309 mg/L；降鈣素原76.4 ng/mL；肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶218 U/L，肌酐(creatinine，Cre) 580 umol/L，尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)22.1 mmol/L；出凝血功能：凝血酶時(shí)間18.5 s，活化部分凝血活酶23.8 s，D-二聚體59 547 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物389.3 ug/mL；腦鈉肽18 200 pg/mL；心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶281 U/L，乳酸脫氫酶2 596 U/L，肌酸激酶145 U/L。動(dòng)脈血?dú)?FiO229%，鼻導(dǎo)管)：PH 7.4，PO242.8 mmHg，PCO231.7mmHg，BE-3.6 mmol/L，K+3.4 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L。肺部CT：雙肺炎癥。腹膜后CT：膽囊略增大，膽汁淤積。經(jīng)陰道B超：子宮體積增大，大小約12.3 cm×9.8 cm×9.9 cm，肌壁回聲彌漫性增粗增強(qiáng)，前后壁之比：8.0/1.6，以前壁為著，似呈團(tuán)塊樣，內(nèi)膜厚約0.3 cm，宮腔線顯示不清晰。其余未提示異常。入院診斷腹痛原因待查：盆腔炎？腸梗阻？膽囊炎？重度感染、多臟器功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、子宮腺肌病、清宮術(shù)后?？紤]患者病情復(fù)雜危重，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU。

患者轉(zhuǎn)入ICU后間斷發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)尿，全身皮膚開始出現(xiàn)散在瘀斑，雙下肢出現(xiàn)指凹性水腫?；?yàn)：WBC 15.9×109/L,HGB 66 g/L，PLT 50×109/L，Cre 596 umol/L，BUN 28.5 mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR) 11.46 mL/min。血培養(yǎng)、咽試子檢測(cè)均陰性。肺部CT：胸腔出現(xiàn)少量積液。泌尿系彩超：雙腎血流充盈減少。盆腔彩超：子宮后方腸管擴(kuò)張(6.6 cm×2.8 cm)、盆腔積液(2.2 cm×2.1 cm)。

4 多學(xué)科討論

李艷(重癥醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師)：患者目前診斷：膿毒血癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(心、肝、肺、腎、出凝血、胃腸道)、DIC、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂(代酸、呼堿、低鉀)、多漿膜腔積液(胸腔、腹腔、盆腔)。急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ：16分，序貫器官衰竭(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)評(píng)分 16分，病情危重。膿毒癥的最新定義為“機(jī)體對(duì)感染失調(diào)性宿主反應(yīng)引起的危及生命的多器官功能障礙”[1]。任何部位的感染均可發(fā)生膿毒癥，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，具體機(jī)制尚未明了。膿毒癥早期的癥狀有時(shí)比較隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，如未能及時(shí)處理，病情一旦惡化則急轉(zhuǎn)直下，快速發(fā)展為膿毒性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。膿毒性休克是膿毒癥的一種類型，合并嚴(yán)重的循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂，較單純膿毒癥有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要緊急識(shí)別和干預(yù)[1]，往往花費(fèi)大，預(yù)后差。膿毒性休克的死亡率極高，Vincent等[2]對(duì)歐洲24個(gè)國(guó)家中198個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行多中心調(diào)查顯示，成人膿毒癥患者死亡率約27%，而膿毒性休克患者的死亡率可高達(dá)54%。此患者先后應(yīng)用美羅培南、亞胺培南+替加環(huán)素聯(lián)合抗感染。經(jīng)過(guò)4 d積極救治，患者感染指標(biāo)及心、肝、腎功能功能均有明顯改善，但全身皮膚散在瘀斑增多，陰道開始出血約5～10 mL/d，仍無(wú)尿。HGB、PLT持續(xù)下降(最低HGB 63 g/L、PLT 34×109/L)，經(jīng)多次輸入懸浮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿維持DIC消耗。考慮患者婦科手術(shù)后短時(shí)間出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診,排除是否與手術(shù)有關(guān)，是否考慮子宮穿孔。

蘇豐麗(婦科主治醫(yī)師)：稽留流產(chǎn)是婦科常見疾病，清宮術(shù)是處理稽留流產(chǎn)的主要方式?；袅鳟a(chǎn)清宮術(shù)后出現(xiàn)膿毒癥、膿毒性休克、DIC的病例實(shí)屬罕見，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未見報(bào)道。如停育的胚胎組織在宮腔內(nèi)稽留過(guò)久，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙及DIC的發(fā)生，而此患者發(fā)現(xiàn)胚胎停育到行清宮術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng)，且術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)出血多等表現(xiàn)?；颊咔鍖m術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、胸悶、氣短、無(wú)尿等，患者未引起重視，也未及時(shí)就診，病情迅速發(fā)展為多臟器功能衰竭(心衰、呼衰、急性腎衰)和DIC。膿毒癥的病因很多，其中婦產(chǎn)科引起的感染主要有：絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后及流產(chǎn)后感染、妊娠合并急性闌尾炎、妊娠合并急性腎盂腎炎、血栓性靜脈炎及乳腺炎等。本例患者為子宮腺肌病合并稽留流產(chǎn)，結(jié)合B超分析子宮腺肌病較為嚴(yán)重，婦科查體子宮如孕3+月大小，術(shù)中探查宮腔15 cm，手術(shù)難度極大，因吸管長(zhǎng)度有限容易漏吸。此例患者為我院高年資醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格消毒，術(shù)中在超聲指引下吸引宮腔，較為順利，術(shù)畢檢查絨毛完整，符合孕周大小。術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染。子宮穿孔是宮腔操作中常見并發(fā)癥，但此患者宮腔較大，子宮肌層較厚，術(shù)中進(jìn)入宮腔順利，并且在超聲引導(dǎo)下，此種可能性基本排除。由于我院計(jì)劃生育手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師實(shí)施，所有敷料均為一次性，其余同日手術(shù)患者均未發(fā)現(xiàn)感染者。因此術(shù)中消毒不嚴(yán)、醫(yī)源性感染可能性不大。因患者平素身體虛弱，術(shù)后抵抗力低，陰道本身含有大量菌群，菌群失調(diào)，逆行感染，可能是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的原因。合并子宮腺肌病的患者是否為手術(shù)易感因素增加感染機(jī)會(huì)目前還需進(jìn)一步研究，未見相關(guān)報(bào)道。

卞麗紅(婦科主任醫(yī)師)總結(jié)發(fā)言：流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，膿毒癥患者最常見的感染部位為肺部，其次為腹腔[3]。此病例無(wú)上呼吸道感染癥狀，多次咽試子、血培養(yǎng)均未培養(yǎng)出致病菌，但此結(jié)果不除外假陰性可能，因取咽拭子之前已經(jīng)應(yīng)用抗生素了。結(jié)合病史及影像學(xué)檢查考慮腹腔感染可能性較大，繼而蔓延，出現(xiàn)膽囊炎，膽囊淤積，因腹腔位置較深，除非行手術(shù)探查行細(xì)菌培養(yǎng)，否則難以取到感染灶病原菌。對(duì)于感染或疑似感染的患者，應(yīng)警惕膿毒癥的發(fā)生，可以用膿毒癥相關(guān)SOFA快速評(píng)分，當(dāng)評(píng)分≥2 分可診斷為膿毒癥。有研究顯示，應(yīng)用SOFA比全身炎癥反應(yīng)診斷膿毒癥更能反映預(yù)后[4-6]。對(duì)于妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的篩查和評(píng)估需要使用適合婦產(chǎn)科患者的量表和方法，即產(chǎn)科改良版快速序貫器官衰竭評(píng)分。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于重癥患者病情評(píng)估，對(duì)于重癥患者的治療及預(yù)后的評(píng)估有重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分與患者的病死率呈正相關(guān)，即APACHE Ⅱ評(píng)分越高，患者病死率越高。本案例患者SOFA評(píng)分 16分，APACHE Ⅱ評(píng)分16分，由此可見其嚴(yán)重性及兇險(xiǎn)程度。婦產(chǎn)科醫(yī)生往往對(duì)膿毒癥、膿毒性休克缺乏認(rèn)知，常導(dǎo)致診斷與治療的延誤，使孕產(chǎn)婦不良結(jié)局增加。

2014年英國(guó)的一份報(bào)告顯示，管理好妊娠期感染相關(guān)性疾病，早期正確診斷和處理與臨床結(jié)局密切相關(guān)，對(duì)挽救孕產(chǎn)婦生命極為重要[7]。膿毒性休克患者往往會(huì)出現(xiàn)明顯的抗凝與促凝的失衡，主要表現(xiàn)為以內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板及促凝因子活化及纖維素形成為特征的血液高凝狀態(tài)，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)镈IC，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后[8]。孕產(chǎn)婦本身就處于血液高凝狀態(tài)，因此膿毒血癥后，DIC表現(xiàn)尤為突出。本病例早期就出現(xiàn)凝血功能障礙，而在多臟器衰竭相繼好轉(zhuǎn)時(shí)，DIC仍未糾正，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮腺肌病也會(huì)導(dǎo)致DIC發(fā)生[9]，其機(jī)理可能為子宮腺肌病產(chǎn)生的纖溶物質(zhì)直接作用于鄰近的子宮內(nèi)膜，手術(shù)創(chuàng)傷使得凝血系統(tǒng)激活，微血栓形成，肌層壞死、凝血因子耗竭和纖溶功能亢進(jìn)可能在DIC的發(fā)生中起重要作用。本例患者最初發(fā)生DIC是由于子宮腺肌病引起，還是膿毒癥感染所致，亦或是共同作用，現(xiàn)已無(wú)法識(shí)別。

5 總結(jié)

此患者轉(zhuǎn)入ICU之后一直無(wú)尿。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，高強(qiáng)度靜脈抗炎，持續(xù)血液凈化，多次輸入新鮮冰凍血漿及懸浮紅細(xì)胞后，于治療的第6天終于見少量濃茶色尿。第7天尿量65 mL，此后逐日增多，全身淤點(diǎn)逐漸減輕。經(jīng)過(guò)2周積極救治，DIC逐漸控制，未發(fā)現(xiàn)后遺癥，但累計(jì)花費(fèi)29萬(wàn)余元。此患者子宮腺肌癥較重，結(jié)合此次經(jīng)歷，不建議再次妊娠，應(yīng)做好嚴(yán)格避孕。由于婦產(chǎn)科疾病引發(fā)膿毒癥具有高病死率的特點(diǎn)，因此應(yīng)盡早抗感染治療，盡早檢測(cè)病原體、確定感染部位，并及時(shí)清除感染病灶。重度膿毒癥常合并多器官功能障礙，需要呼吸支持和腎臟替代治療等，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科救治，提高患者救治成功率。合并子宮腺肌病的患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重DIC，應(yīng)引起我們的高度警惕。