深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)妊娠及分娩結(jié)局影響的研究進(jìn)展

孫馥箐，段華，汪沙

近年來(lái)，關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)對(duì)女性妊娠及生育結(jié)局影響的研究日益增多。盡管妊娠期可有效緩解EMs病情進(jìn)展和治療相關(guān)疼痛，但是，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，EMs有可能對(duì)妊娠及分娩產(chǎn)生負(fù)面影響。一項(xiàng)納入24篇文章1 924 114例患者的Meta分析結(jié)果證實(shí)：EMs是自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、前置胎盤(pán)及剖宮產(chǎn)率升高的危險(xiǎn)因素[1]。這可能與EMs所引起的孕激素抵抗、局部及系統(tǒng)慢性炎性反應(yīng)、子宮異常收縮、粘連形成以及蛻膜化的異位子宮內(nèi)膜侵襲血管有關(guān)[2]。

進(jìn)一步的研究認(rèn)為，不同類(lèi)型的EMs可能對(duì)妊娠及分娩產(chǎn)生不同的影響[3]。深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指病灶浸潤(rùn)深度≥5 mm的EMs，是EMs中最嚴(yán)重的類(lèi)型，病變累及部位包括宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸隔、直腸或結(jié)腸壁等，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。文獻(xiàn)報(bào)道DIE在EMs中的比例約為20%～39.2%[4-5]；但是，由于部分DIE患者可無(wú)明顯的臨床癥狀，其實(shí)際發(fā)病率可能更高。這些DIE病灶有可能引起妊娠期難以預(yù)測(cè)的嚴(yán)重并發(fā)癥，從而危害母兒結(jié)局。本文將回顧近年聚焦DIE對(duì)妊娠及分娩結(jié)局影響的研究，綜述如下。

1 妊娠期深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的急性并發(fā)癥

在妊娠期間，有可能發(fā)生DIE相關(guān)的急性并發(fā)癥，包括自發(fā)性腹腔積血(spontaneous hemoperitoneum，SH)、腸穿孔、子宮破裂等。2017年，Leone等[6]對(duì)EMs與產(chǎn)科并發(fā)癥相關(guān)關(guān)系的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，與DIE相關(guān)的急性并發(fā)癥共計(jì)120例，其中SH 25例，腸穿孔17例，子宮破裂63例，其他15例?？紤]到可能存在部分未報(bào)道的病例，這些并發(fā)癥的發(fā)生率有可能被低估。但是，基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)，雖然這些并發(fā)癥發(fā)生率較低，但往往是致命性的，而且缺乏有效的預(yù)測(cè)手段。

1.1 自發(fā)性腹腔積血

接近90%的SH發(fā)生于孕中晚期[(28.0±7.1)周]，少數(shù)發(fā)生于早孕期或產(chǎn)后，亦有妊娠期反復(fù)出血的報(bào)道，66.7%的患者孕前有EMs手術(shù)史[6-7]。SH以急性腹痛、低血容量性休克、胎兒宮內(nèi)窘迫為主要臨床表現(xiàn)，往往在急診開(kāi)腹探查過(guò)程中明確診斷[8]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)近52%的患者出血來(lái)源于子宮表面曲張的靜脈，其次可見(jiàn)于宮旁血管、宮骶韌帶和輸卵管等部位的DIE病灶。文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生SH的DIE患者流產(chǎn)率達(dá)11.9%，新生兒圍產(chǎn)期死亡率可達(dá)19%[6]。

1.2 腸穿孔

約5%～12%的DIE患者病灶累及腸道，其中90%位于結(jié)直腸[9]。因此，DIE患者妊娠期腸穿孔最常見(jiàn)的部位是直腸和乙狀結(jié)腸，其次為回腸遠(yuǎn)端、盲腸和闌尾；超過(guò)40%的腸道DIE病灶侵犯深度可達(dá)內(nèi)肌層[9]。腸穿孔的主要臨床表現(xiàn)是急腹痛和腹膜炎。手術(shù)是最主要的治療方式，包括部分腸段切除術(shù)、腸修補(bǔ)術(shù)以及闌尾切除術(shù)。在切除的標(biāo)本中，往往可以找到蛻膜化的異位內(nèi)膜組織。絕大多數(shù)患者及時(shí)治療后母兒結(jié)局良好。但是，一旦出現(xiàn)臨床誤診或漏診，則可造成嚴(yán)重的后果。

Setúbal等[10]報(bào)道了1例腸穿孔誤診而切除子宮的病例。1例36歲孕28周的女性因劇烈腹痛就診，初步診斷為腎盂腎炎，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療2周無(wú)效并出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)。急診開(kāi)腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)盆腹腔大量膿性分泌物，盡管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸桿菌，但術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)腸穿孔，術(shù)后經(jīng)抗炎治療癥狀緩解?；颊哂谠?7周剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)后2月出現(xiàn)痛經(jīng)、嚴(yán)重盆腔痛、腹瀉、便血及排便困難；經(jīng)MRI及結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)陰道直腸隔結(jié)節(jié)4 cm侵犯陰道、膀胱內(nèi)異癥結(jié)節(jié)2 cm、乙狀結(jié)腸結(jié)節(jié)2 cm導(dǎo)致腸腔狹窄、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及雙側(cè)輸卵管積水。患者最終于腹腔鏡下切除子宮、雙附件、部分膀胱、陰道直腸隔病灶、直腸和乙狀結(jié)腸部分節(jié)段。Sriganeshan等[11]報(bào)道了1例繼發(fā)于DIE的盲腸-子宮瘺患者，1例26歲孕16周的女性出現(xiàn)劇烈腹痛、嚴(yán)重膿毒癥和彌漫性血管內(nèi)凝血，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，行開(kāi)腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸與子宮之間形成瘺管、伴隨化膿性腹膜炎，最終行次全子宮切除術(shù)及部分腸段切除術(shù)，術(shù)后腸段病理證實(shí)存在DIE病灶。Carneiro等[12]報(bào)道了1例孕33周發(fā)生結(jié)腸穿孔合并嚴(yán)重腹腔感染及敗血癥的患者，其接受了急診剖宮產(chǎn)及腸造瘺手術(shù)，后因DIE病灶較大以致腸腔狹窄，最終二次手術(shù)切除了受累的腸段。

1.3 子宮破裂

子宮破裂是DIE手術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是在切除侵犯子宮肌層或其臨近組織的DIE病灶時(shí)。一方面，切除病灶會(huì)造成子宮局部薄弱或形成瘢痕，而瘢痕部位血管重排，血供減少；另一方面，腹腔鏡手術(shù)中廣泛使用能量器械電凝止血，進(jìn)一步減少子宮肌壁的血管化。這些均會(huì)導(dǎo)致子宮肌壁薄弱，是妊娠期子宮破裂的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[13]。Berlac等[14]報(bào)道了52例EMs患者在妊娠及分娩過(guò)程中發(fā)生了子宮破裂，其OR：2.7，95%CI:2.0-3.6；在這些患者中，28.8%(15例)合并孕前EMs手術(shù)史。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，DIE患者子宮破裂多發(fā)生于孕中晚期[(28.1±7.8)周]，主要表現(xiàn)為急性下腹痛(75%)及失血性休克(62.5%)；44.4%的患者因嚴(yán)重大出血而切除子宮[6，14]。因此，對(duì)于DIE患者，應(yīng)加強(qiáng)妊娠期及分娩期監(jiān)護(hù)，保障母兒健康。

1.4 其他

除上述并發(fā)癥外，泌尿系統(tǒng)DIE可造成妊娠期輸尿管瘺、膀胱瘺，以致尿腹膜炎[15]；闌尾DIE可導(dǎo)致急性闌尾炎等[16]。這些并發(fā)癥相對(duì)罕見(jiàn)，但嚴(yán)重威脅母兒健康。

有限的研究認(rèn)為，孕前切除DIE病灶可以提高自然妊娠和體外受精(in vitro fertilization，IVF)成功率、改善部分患者的圍產(chǎn)結(jié)局，但是否可以預(yù)防妊娠期DIE相關(guān)的急性并發(fā)癥仍無(wú)定論[17]。理論上，粘連松解術(shù)和子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)可以減少自發(fā)性腹腔臟器破裂和SH風(fēng)險(xiǎn)。但是，切除子宮下段和陰道直腸隔的異位病灶，有可能削弱子宮后壁，導(dǎo)致妊娠或分娩過(guò)程中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)妊娠及分娩結(jié)局的影響

2.1 流產(chǎn)

近年來(lái)，兩項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究的結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，EMs會(huì)導(dǎo)致患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高[18-19]；但是，其并未對(duì)EMs的不同類(lèi)型進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，很難判斷DIE與流產(chǎn)之間是否存在相關(guān)性。其他可供參考的文獻(xiàn)結(jié)論存在分歧。

DIE患者孕20周前自然流產(chǎn)的發(fā)生率報(bào)道不一，約為15.6%～27.2%[20-22]。一項(xiàng)回顧性研究支持EMs會(huì)導(dǎo)致患者自然流產(chǎn)率升高，其中EMs組流產(chǎn)率為29.1%(139/478)，而對(duì)照組為19%(187/964)(P<0.001)[22]；進(jìn)一步將EMs患者分為卵巢型、腹膜型及DIE 3組，分層分析結(jié)果顯示所有類(lèi)型的EMs均會(huì)導(dǎo)致患者流產(chǎn)率升高，其中DIE亞組自發(fā)性流產(chǎn)率為27.2%；通過(guò)泊松回歸分析擯棄潛在混雜因素的影響，包括年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)等，結(jié)果仍顯示DIE導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)的校正發(fā)生率比率(incidence rate ratio，IRR)顯著高于對(duì)照組(IRR=1.55，P=0.003)。但是，Vercellini等[3]并未發(fā)現(xiàn)DIE與高流產(chǎn)率之間的相關(guān)性，而卵巢型EMs患者則有流產(chǎn)率升高趨勢(shì)。同樣，一個(gè)意大利研究小組對(duì)41例EMs術(shù)后后盆腔DIE病灶持續(xù)存在的患者進(jìn)行妊娠和分娩結(jié)局追蹤，并與300例無(wú)EMs的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)DIE與流產(chǎn)之間存在相關(guān)性；進(jìn)一步排除了合并子宮腺肌病的DIE患者后，此結(jié)論同樣適用[23]。由此可見(jiàn)，DIE是否會(huì)導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)率升高仍缺乏有力的證據(jù)支持。

2.2 早產(chǎn)

盡管結(jié)論仍有爭(zhēng)議，絕大多數(shù)研究支持DIE可以導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高這一觀點(diǎn)。Exacoustos等[23]對(duì)未治療的陰道直腸隔DIE患者的妊娠情況進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：DIE患者早產(chǎn)率為31.7%(13/40)，而對(duì)照組僅6.3%(19/300)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而對(duì)于孕前已接受腹腔鏡輸尿管松解術(shù)的DIE患者，其早產(chǎn)率仍顯著高于無(wú)EMs者，其中34周前早產(chǎn)率為9%，37周前早產(chǎn)率為13.6%[20]。Farella等[24]研究亦支持該結(jié)論，DIE術(shù)后單胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)率約9.9%(53/535)，雙胎妊娠約61.2%(19/31)。甚至有研究報(bào)道，DIE術(shù)后，早產(chǎn)率仍可高達(dá)35%[4]。Jacques等[25]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與卵巢型EMs相比，DIE患者早產(chǎn)率更高(25.9% vs 4.5%)。Mannini等[21]及Vercellini等[3]亦支持DIE患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高的觀點(diǎn)。僅Allerstorfer等[26]持相反觀點(diǎn)，在51例DIE術(shù)后的患者中，早產(chǎn)率為7.8%，并未發(fā)現(xiàn)比例升高。

但是，現(xiàn)有的文獻(xiàn)并未對(duì)DIE導(dǎo)致早產(chǎn)的原因進(jìn)行區(qū)分。未來(lái)有必要聚焦于以下幾個(gè)方面進(jìn)行深入研究：① DIE是否可能通過(guò)誘發(fā)宮縮導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)，或是否存在其他的誘發(fā)機(jī)制；② 在合并DIE的早產(chǎn)患者中，因發(fā)生DIE相關(guān)的妊娠期急性并發(fā)癥而急診手術(shù)、或因患者自身因素(如對(duì)子宮破裂的擔(dān)心，要求盡早終止妊娠等)所導(dǎo)致的治療性早產(chǎn)所占比例。

2.3 前置胎盤(pán)

在DIE患者中，前置胎盤(pán)發(fā)生率明顯升高。Vercellini等[3]對(duì)419例EMs患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在150例主要累及陰道直腸隔的DIE患者中，前置胎盤(pán)發(fā)生率達(dá)7.6%，遠(yuǎn)高于腹膜型、卵巢型+腹膜型及單純卵巢型EMs患者(2.1%、2.4%和0)。Exacoustos等[23]發(fā)現(xiàn)，合并后盆腔DIE的患者妊娠期前置胎盤(pán)發(fā)生率高達(dá)17.8%(7/41)，顯著高于對(duì)照組的0.3%(1/300)(P<0.001)。同樣，Uccella等[27]報(bào)道DIE患者前置胎盤(pán)發(fā)生率達(dá)11.7%，而無(wú)EMs者僅0.5%(P<0.001)，而卵巢型及腹膜型EMs前置胎盤(pán)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且，在排除了ART因素的干擾后，仍可得出相同的結(jié)論。Mannini等[21]亦得出相似的結(jié)論。Nirgianakis等[28]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，孕前行腹腔鏡下后盆腔DIE病灶切除術(shù)并不能改善患者妊娠期前置胎盤(pán)的發(fā)生情況，DIE組發(fā)生率為6.5%(4/62)，顯著高于對(duì)照組(0/1860，P=0.004)。

DIE導(dǎo)致前置胎盤(pán)可能是由子宮異常蠕動(dòng)引起囊胚異常植入所致；此外，盆腔致密粘連可導(dǎo)致子宮位置固定、活動(dòng)受限，也會(huì)在一定程度上影響子宮肌層的有效收縮，尤其是直腸、乙狀結(jié)腸受累者。但是，上述研究絕大多數(shù)是基于ART人群，而ART本身可能與胎盤(pán)異常相關(guān)。為擯棄混雜因素的影響，一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究將合并不孕癥列為EMs組的排除標(biāo)準(zhǔn)之一，最終共計(jì)納入330例合并EMs的妊娠女性及8 856例無(wú)EMs女性，在平衡了年齡、吸煙、酗酒等因素后，仍可得出EMs與發(fā)生前置胎盤(pán)呈正相關(guān)的結(jié)論[29]。

2.4 胎兒生長(zhǎng)受限

DIE是否會(huì)導(dǎo)致FGR，目前仍有爭(zhēng)議。Exacoustos等[23]研究認(rèn)為，雖然DIE患者FGR發(fā)生率略高于對(duì)照組，但兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.8% vs 5.7%，P=0.2985)。而Jacques等[25]研究顯示，與卵巢型EMS相比，DIE患者FGR的發(fā)生率較高(12.2% vs 0%，P=0.03)、新生兒出生體重偏低[(2 790 ± 728)g vs(3 277 ± 415)g，P=0.006]，并且新生兒住院率明顯升高(27.8% vs 0%，P=0.004)。Nirgianakis等[28]發(fā)現(xiàn)：與無(wú)EMs患者相比，合并后盆腔DIE的患者FGR發(fā)生率增加(11.3% vs 3.8%，P=0.0496)。Farella等[24]研究認(rèn)為，DIE術(shù)后小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)發(fā)生率升高，單胎妊娠SGA發(fā)生率為15.1%(81/535)，雙胎妊娠SGA發(fā)生率為29%(9/31)。因此，未來(lái)需要更多高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步明確DIE與FGR的關(guān)系。

2.5 妊娠期高血壓疾病

多數(shù)文獻(xiàn)并未證實(shí)DIE與妊娠期高血壓疾病之間存在相關(guān)性。2012年，Vercellini等[3]對(duì)EMs術(shù)后患者的妊娠情況進(jìn)行隨訪，其中病灶累及陰道直腸隔的DIE患者共計(jì)150例，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)這部分患者中妊娠期高血壓疾病發(fā)病率升高。另一項(xiàng)針對(duì)腹腔鏡下輸尿管松解術(shù)后DIE患者的妊娠情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為3.8%(10/26)，未高于人群水平[20]；而據(jù)報(bào)道全球范圍內(nèi)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率約5%～10%，子癇前期約3.9%。此外，Thomin等[30]在一項(xiàng)納入67例結(jié)直腸DIE患者、共計(jì)72次妊娠的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，僅1例患者出現(xiàn)了子癇前期(1.38%)，低于正常人群發(fā)生率。

但是，Exacoustos等[23]對(duì)52例后盆腔DIE病灶≥2 cm的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，后盆腔DIE患者的妊娠期高血壓疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，約為14.6%，顯著高于無(wú)EMs患者；但是，兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次及體質(zhì)量指數(shù)方面基線并不一致，并且該研究并未除外一些干擾因素，如患者采用ART助孕等。雖然，Nirgianakis等[28]研究認(rèn)為，合并后盆腔DIE 的患者妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于無(wú)EMs患者(6.5% vs 1.1%，P=0.036)；但是，該研究中對(duì)照組的發(fā)病率遠(yuǎn)低于上述人群平均水平。此外，雖然部分文獻(xiàn)認(rèn)為，EMs患者子癇前期發(fā)病率升高[14，31-32]，但這些研究均未提及明確的EMs類(lèi)型，因此不能提供相關(guān)的證據(jù)支持。

2.6 產(chǎn)前/產(chǎn)后出血

部分研究發(fā)現(xiàn)，合并EMs的患者產(chǎn)前/產(chǎn)后出血的比例相對(duì)升高[19]，但是，多數(shù)研究未能對(duì)EMs的類(lèi)型進(jìn)行區(qū)分?？偨Y(jié)有限的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，整體而言，DIE所致的產(chǎn)前/產(chǎn)后出血發(fā)生率較低，但是部分患者出血情況嚴(yán)重。

在26例接受腹腔鏡下輸卵管松解術(shù)的DIE患者中，Uccella等[20]僅報(bào)道1例(3.8%)產(chǎn)前出血。在72例結(jié)直腸DIE患者中，Thomin等[30]僅報(bào)道2例(2.8%)產(chǎn)后出血。Jacques等[25]認(rèn)為，DIE組與對(duì)照組產(chǎn)后出血率并無(wú)差異(8.2% vs 8.8%，P>0.05)。但是，Nirgianakis等[28]發(fā)現(xiàn)合并后盆腔DIE的患者平均產(chǎn)后出血量多于對(duì)照組[500 mL(200～2 000)mL vs 400 mL(200～1 500)mL，P=0.0063]。Exacoustos等[23]報(bào)道了1例因廣泛陰道撕裂以致嚴(yán)重產(chǎn)后出血、需要輸血治療的后盆腔DIE患者。Petresin等[33]報(bào)道了1例陰道直腸隔DIE患者在孕27周及孕28周反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的陰道出血，被迫提前剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸前壁漿膜缺損，伴嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，直腸、乙狀結(jié)腸與子宮之間發(fā)生粘連撕裂。

2.7 分娩方式

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，DIE患者更傾向于剖宮產(chǎn)分娩，并且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[21，28]。Exacoustos等[23]報(bào)道，合并后盆腔DIE的患者剖宮產(chǎn)率明顯升高，達(dá)68.3%(28/41)，而對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為43.3%(130/300，P=0.0041)；進(jìn)一步對(duì)DIE患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，75%患者因并發(fā)癥手術(shù)，包括前置胎盤(pán)、臀先露、腹痛、子癇前期、胎盤(pán)早剝等，25%患者因個(gè)人意愿行剖宮產(chǎn)分娩，這可能與患者既往EMs手術(shù)史，本次IVF助孕胎兒珍貴有關(guān)；此外，DIE患者剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，2例切除子宮、2例SH、1例腸道損傷、2例膀胱損傷，而對(duì)照組未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。Thomin等[30]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，孕前行DIE病灶切除術(shù)并不會(huì)降低剖宮產(chǎn)率；合并前盆腔DIE的患者，剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中胎兒娩出困難的發(fā)生率顯著升高(63% vs 11%，P=0.007)，這會(huì)增加胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)；研究中僅有1例新生兒死亡，由于前盆腔DIE導(dǎo)致胎兒娩出困難以致新生兒窒息引起；雖然與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低(14% vs 39%，P=0.03)，但手術(shù)助產(chǎn)比例升高(28%)，尤其是孕前未手術(shù)治療的DIE患者(41%)。

3 局限與爭(zhēng)議

DIE對(duì)妊娠和分娩結(jié)局的影響仍有爭(zhēng)議，并存在一定的局限性，原因在于混雜因素較多(如合并子宮腺肌病或其他類(lèi)型EMs、ART助孕等)、多數(shù)研究樣本量較小、缺乏對(duì)照研究或存在方法學(xué)上的缺陷[1]。其中，合并子宮腺肌病及ART助孕可能是主要的混雜因素。文獻(xiàn)報(bào)道，EMs合并子宮腺肌病的發(fā)生率約為22%～91%[34-35]，而子宮腺肌病可能在產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生(如子宮破裂、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等)和影響妊娠生理發(fā)育中起到重要的作用[36]。這可能與子宮腺肌病子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合區(qū)結(jié)構(gòu)與功能改變導(dǎo)致妊娠期肌層螺旋小動(dòng)脈重塑缺陷，以致血管阻力增加和胎盤(pán)淺植入有關(guān)[36]。同時(shí)，諸多研究支持ART本身與較高的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[37]。這些均可能造成研究結(jié)果偏倚。

綜上所述，大多數(shù)文獻(xiàn)支持DIE與前置胎盤(pán)、早產(chǎn)的發(fā)生率升高有關(guān)；與流產(chǎn)、FGR的相關(guān)性仍有爭(zhēng)議；與妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前/產(chǎn)后出血的相關(guān)性證據(jù)極為有限。此外，DIE患者剖宮產(chǎn)率明顯升高，并伴隨較高的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥率。研究和掌握DIE對(duì)妊娠及分娩結(jié)局的影響不僅可以幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生制定嚴(yán)謹(jǐn)、合理、安全的產(chǎn)檢及分娩計(jì)劃,更有利于患者充分認(rèn)識(shí)妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增加依從性。未來(lái)需要高質(zhì)量、設(shè)計(jì)合理的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)DIE對(duì)妊娠及分娩結(jié)局的影響，以及明確不同EMs類(lèi)型、子宮腺肌病、ART等對(duì)妊娠及分娩結(jié)局的獨(dú)立作用。