單瑩,孔凡磊,李嬌嬌,聶婉穎,李士雪
1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心,濟(jì)南 250012;2. 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)),濟(jì)南 250012
新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情全球蔓延,造成了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),引發(fā)全世界共同關(guān)注。習(xí)近平總書(shū)記指出,這次抗擊新冠肺炎疫情是對(duì)國(guó)家治理體系和治理能力的一次大考,災(zāi)難過(guò)后我們必須要直面問(wèn)題,深刻反思。要加強(qiáng)疫情防控工作,從體制機(jī)制上創(chuàng)新和完善重大疫情防控舉措,健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系,提高應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力水平[1]。本文從公共衛(wèi)生法制保障、公共衛(wèi)生管理體制建設(shè)、公共衛(wèi)生籌資機(jī)制、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理、疾控預(yù)防控制體系、農(nóng)村、社區(qū)等基層防控體系建設(shè)、公共衛(wèi)生信息化建設(shè)等多個(gè)方面對(duì)于疫情后期公共衛(wèi)生機(jī)制體制改革相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理,希望能夠幫助更好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,進(jìn)一步完善對(duì)于公共衛(wèi)生體制機(jī)制改革的建議,促進(jìn)我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)不斷完善和發(fā)展。
新中國(guó)成立后至20世紀(jì)70年代,我國(guó)逐步建立起了覆蓋縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,消滅、控制了多種傳染病,提升了人均預(yù)期壽命,保證了我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的順利進(jìn)行[2]。 20世紀(jì)80年代后期,由于多種復(fù)雜社會(huì)條件的變化,公共衛(wèi)生服務(wù)體系遭受了較大沖擊,進(jìn)入了曲折發(fā)展階段。2003 年“非典”疫情后,我國(guó)加大了對(duì)于公共衛(wèi)生體系的建設(shè)投入,初步建立了國(guó)家-省-市-縣四級(jí)以疾病預(yù)防控制為龍頭的專業(yè)公共衛(wèi)生工作體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系和城鄉(xiāng)基層公共衛(wèi)生體系。目前已基本建立覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生體系,逐步形成較為完備的公共衛(wèi)生體制機(jī)制。
1.1 組織架構(gòu)基本形成 經(jīng)過(guò)多年努力,我國(guó)基本形成以疾病預(yù)防控制體系為龍頭,以公共衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、承擔(dān)醫(yī)防整合法定責(zé)任的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體,以財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障體系為支撐,覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生體系[4]。截至2019年底,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到 1 007 579個(gè),其中專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15 958個(gè)。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,疾病預(yù)防控制中心有3 403個(gè),??萍膊》乐卧?所、站)1 128個(gè),衛(wèi)生監(jiān)督所(站)2 869個(gè),婦幼保健院(所、站)3 071個(gè)[5]。
1.2 公共衛(wèi)生籌資機(jī)制逐步完善 在抗擊新冠肺炎疫情的過(guò)程中,我國(guó)緊急調(diào)動(dòng)了大量資源,實(shí)現(xiàn)了防控疫情、減輕負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定就業(yè)、保障供給等多重目標(biāo)。我國(guó)公共生籌資機(jī)制是政府對(duì)公共衛(wèi)生進(jìn)行投入并直接提供服務(wù)。2019年,我國(guó)財(cái)政公共衛(wèi)生支出為1 353.1億元,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)支出577.38億元。2020年,我國(guó)衛(wèi)生健康支出19 201億元,同比增長(zhǎng)15.2%。
1.3 衛(wèi)生應(yīng)急水平全面提高 2003年SARS以來(lái),我國(guó)頒布突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律法規(guī),修訂傳染病防治法,推動(dòng)衛(wèi)生應(yīng)急工作走上法制化和規(guī)范化軌道。以疾病預(yù)防控制體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系和醫(yī)療體系為基礎(chǔ),初步建成統(tǒng)一指揮、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、保障有力的突發(fā)公共事件衛(wèi)生應(yīng)急體系。建立完善衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案體系,覆蓋突發(fā)急性傳染病、不明原因疾病、中毒事件等突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控以及自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、恐怖事件的醫(yī)療衛(wèi)生救援和重大活動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生保障。建立國(guó)家、省(自治區(qū)、直轄市)、地(市)、縣四級(jí)應(yīng)急管理體制。
1.4 公共衛(wèi)生立法不斷完善 1989年,我國(guó)頒布了《傳染病防治法》,公共衛(wèi)生法制建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。后又相繼出臺(tái)了《食品衛(wèi)生法》《野生動(dòng)物保護(hù)法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),還加入了《瀕危野生動(dòng)物植物國(guó)際貿(mào)易公約》《生物多樣性公約》等國(guó)際公約;2020年6月,《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》正式實(shí)施,實(shí)現(xiàn)了疫情防控有法可依。在對(duì)抗新冠肺炎疫情的戰(zhàn)疫中,我國(guó)堅(jiān)持運(yùn)用法治思維和法治方式開(kāi)展疫情防控工作,充分體現(xiàn)了全面依法治國(guó)建設(shè)社會(huì)主義法治國(guó)家的制度優(yōu)勢(shì)。
在傳染病和慢性病日益嚴(yán)重的雙重壓力下,衛(wèi)生部門(mén)過(guò)多地強(qiáng)調(diào)效率和盈利目標(biāo)而忽視了公共衛(wèi)生重要性的弊端日益凸顯[6]。從宏觀上來(lái)說(shuō),我國(guó)公共衛(wèi)生管理體制上的缺憾正是助長(zhǎng)新冠肺炎疫情肆虐的要害,管理碎片化、資源分散化的矛盾仍較為突出。公共衛(wèi)生資源分散在公共衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等部門(mén),難以有效整合;面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件難以迅速形成強(qiáng)大合力[7]。而疾控機(jī)構(gòu)作為公共衛(wèi)生的主要職能部門(mén),職能定位不明確,沒(méi)有行政管理和獨(dú)立決策權(quán)力;各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的層級(jí)分工不清、存在“上下一般粗”的現(xiàn)象。
當(dāng)前我國(guó)財(cái)政公共衛(wèi)生投入不能與人民日益增長(zhǎng)的健康需求相適應(yīng);公共衛(wèi)生領(lǐng)域各級(jí)政府事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革還需進(jìn)一步深化;財(cái)政公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)存在明顯的重醫(yī)療輕預(yù)防、重大醫(yī)院輕基層的現(xiàn)象,各地人均衛(wèi)生費(fèi)用差異大,區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不均衡;覆蓋預(yù)防準(zhǔn)備、應(yīng)急處理、事后處理等各階段的財(cái)政應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件全過(guò)程投入機(jī)制有待完善[8]。
我國(guó)公共衛(wèi)生人員數(shù)量不足、素質(zhì)偏低、且人才流失嚴(yán)重[5],嚴(yán)重阻礙了公共衛(wèi)生系統(tǒng)的穩(wěn)定發(fā)展和高效運(yùn)行[9];年齡結(jié)構(gòu)老化,高齡化趨勢(shì)明顯;職稱結(jié)構(gòu)不合理,以初級(jí)職稱為主[10];未來(lái)發(fā)展空間受限,高水平人才引進(jìn)困難;高等院校開(kāi)設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)不足,公共衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)模不能滿足當(dāng)前崗位需要。
在法律方面,針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置呈現(xiàn)出碎片化,對(duì)于應(yīng)急處置的工作程序、各部門(mén)責(zé)任劃分不清晰。在應(yīng)急處置流程方面,我國(guó)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制仍處于實(shí)踐先導(dǎo)、制度落后的階段,基層機(jī)構(gòu)未充分發(fā)揮哨點(diǎn)作用;處置過(guò)程中,缺乏區(qū)域性協(xié)調(diào)指揮機(jī)構(gòu),各地方部門(mén)在突發(fā)事件初期的協(xié)調(diào)工作效率低下。在保障方面,我國(guó)醫(yī)療保障體系在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件時(shí)的資金來(lái)源、報(bào)銷比例等具體事宜待進(jìn)一步完善,同時(shí),我國(guó)緊急救援隊(duì)伍培養(yǎng)、應(yīng)急物資保障機(jī)制也需進(jìn)一步落實(shí)。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)弱、差、亂、難的問(wèn)題仍未得到有效解決。頂層制度設(shè)計(jì)不合理,造成基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用率偏低;政府財(cái)政投入不足,政府資金主要流向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而忽視了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展;全科醫(yī)生數(shù)量不足、整體素質(zhì)偏低、薪酬待遇普遍偏低、離職意愿較高[11];衛(wèi)生資源配置不合理,城鄉(xiāng)分布不均。根源性問(wèn)題在于各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門(mén)從思想上沒(méi)有對(duì)基層衛(wèi)生發(fā)展引起重視[12],忽視基層衛(wèi)生的基礎(chǔ)作用,更忽視了預(yù)防在基層衛(wèi)生工作中的重要性。
改革開(kāi)放以來(lái),醫(yī)療與預(yù)防之間的裂痕越來(lái)越大,2003年“非典”暴發(fā)集中凸顯了這一問(wèn)題。自新醫(yī)改以來(lái),作為四梁八柱之一公共衛(wèi)生改革的發(fā)展依然相對(duì)滯后[13],醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重心偏治療而輕預(yù)防。新冠疫情再次將中國(guó)公共衛(wèi)生與醫(yī)療體系隱藏的裂痕置于公眾的視野當(dāng)中。我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)之間存在制度性裂痕;現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式及工作體制導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生割裂;“重醫(yī)輕防”矛盾依然突出。
從公共衛(wèi)生體系頂層設(shè)計(jì)出發(fā),牢固樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康理念,堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則,把公共衛(wèi)生建設(shè)像軍隊(duì)建設(shè)那樣重視起來(lái),將對(duì)公共衛(wèi)生的重視提高到國(guó)家安全層面的戰(zhàn)略??山梃b整體性治理理論,改變碎片化的衛(wèi)生健康治理模式,將公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、食等領(lǐng)域的行政管理職能加以整合[14]。把公共衛(wèi)生安全戰(zhàn)略、疾控體系改革等戰(zhàn)略安排納入健康中國(guó)行動(dòng)規(guī)劃,制定出臺(tái)《公共衛(wèi)生體系建設(shè)“十四五”規(guī)劃》。
財(cái)政作為國(guó)家治理的基礎(chǔ)和重要支柱,在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用,研究者們普遍認(rèn)同增加公共衛(wèi)生投入是政府強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能的基礎(chǔ),同時(shí)也要優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)的觀點(diǎn)。主要包括以下幾個(gè)方面:一是不斷增加公共衛(wèi)生事業(yè)投入和提高政府公共衛(wèi)生支出占公共衛(wèi)生總費(fèi)用的比重;二是調(diào)整優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu),健全覆蓋預(yù)防準(zhǔn)備、應(yīng)急處理、事后處理等階段的全過(guò)程財(cái)政投入機(jī)制;三是健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件資金使用的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,切實(shí)提高資金使用效率[15-16];四是加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)、社區(qū)等的投入[17],加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生體系建設(shè)。
在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中,暴露出了我國(guó)公共衛(wèi)生人才數(shù)量和質(zhì)量雙重不足的短板。加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系人才隊(duì)伍建設(shè),培養(yǎng)高質(zhì)量公共衛(wèi)生人才成為討論的焦點(diǎn)。學(xué)者普遍認(rèn)為,應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)角度制定中長(zhǎng)期的國(guó)家衛(wèi)生人力資源發(fā)展規(guī)劃;財(cái)政部門(mén)應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)資金用來(lái)建設(shè)公共衛(wèi)生學(xué)院,以加強(qiáng)公共衛(wèi)生應(yīng)急及疫情防控人才隊(duì)伍建設(shè);改革現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式,加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)公共衛(wèi)生的理解和認(rèn)識(shí),促進(jìn)多學(xué)科交叉融合[18];最終建成適應(yīng)全民健康需要的具有中國(guó)特色的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。
習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)“要健全科學(xué)研究、疾病控制、臨床治療的有效協(xié)同機(jī)制”,公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)之間的溝通、協(xié)調(diào)問(wèn)題引發(fā)廣泛討論。陶芳標(biāo)提出通過(guò)彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)教育裂痕,推動(dòng)醫(yī)防融合實(shí)踐[19]。胡薇等則認(rèn)為彌合醫(yī)防裂痕是一個(gè)系統(tǒng)性工程,首要是從基層將基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)融合起來(lái)。也有研究建議推動(dòng)建立醫(yī)療衛(wèi)生共同體,打通醫(yī)療和預(yù)防體系之間的橋梁,實(shí)現(xiàn)人才互通和利益共享;探索賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師傳染病預(yù)防控制、常見(jiàn)慢性病管理、健康體檢與指導(dǎo)等處方權(quán),打通疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
面對(duì)這場(chǎng)新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn),我們需要建設(shè)一個(gè)機(jī)制完善、力量集中的疾控體系。疫情發(fā)生以來(lái),我們學(xué)者對(duì)于疾控機(jī)構(gòu)行政化、去行政化問(wèn)題展開(kāi)廣泛討論。一部分學(xué)者認(rèn)為疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)缺乏足夠的專業(yè)自主性和獨(dú)立性,應(yīng)賦予其行政權(quán)[20],也有學(xué)者主張將疾控機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生行政部門(mén)的一部分。宋華琳則從衛(wèi)生法學(xué)角度出發(fā),認(rèn)為疾控機(jī)構(gòu)既不宜將其歸為行政機(jī)關(guān)的一部分,也不宜將其定位為完全獨(dú)立的公共組織[21]。程錦泉認(rèn)為應(yīng)將疾病預(yù)防控制體系定位為國(guó)家安全戰(zhàn)略的重要力量,探索進(jìn)行“橫向到邊,縱向到底,上通高層,下達(dá)基層,中減層級(jí)”的改革[22]。
新冠疫情充分體現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要性。多數(shù)學(xué)者提出從加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合角度入手,合理安排基層公共衛(wèi)生人員、家庭醫(yī)生承擔(dān)居民公共衛(wèi)生項(xiàng)目,提高他們對(duì)重大疾病與公共衛(wèi)生突發(fā)事件的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)能力。徐凌忠建議通過(guò)建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體等方式,將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保管理,實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付、結(jié)余留用;加強(qiáng)績(jī)效考核,激活醫(yī)共體發(fā)展內(nèi)生動(dòng)力;出臺(tái)優(yōu)惠政策,加大人才培養(yǎng)和引進(jìn)工作力度,鼓勵(lì)公共衛(wèi)生專業(yè)人員到基層工作[19]。
公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系在國(guó)家治理體系中具有特殊重要的地位和作用,迫切需要健全和完善。魯全認(rèn)為這次新冠肺炎防控工作在組織管理體制上的最大亮點(diǎn)就是形成了兩組一機(jī)制的決策領(lǐng)導(dǎo)體制[23]。也有研究者建議堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、公眾參與、防治結(jié)合、平戰(zhàn)結(jié)合,健全公共衛(wèi)生重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制[24]。曹紅梅等從醫(yī)院角度進(jìn)行分析探討,需將公共衛(wèi)生應(yīng)急管理作為醫(yī)院常態(tài)化管理內(nèi)容之一[25-26]。沈兵等從應(yīng)急物資保障角度建議加速完善應(yīng)急物資保障體系,包括:設(shè)置物資保障專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、加大醫(yī)療物資儲(chǔ)備量等[27]。還有學(xué)者從心理學(xué)角度建議運(yùn)用預(yù)防性、前瞻性的社會(huì)保障政策最大限度地消彌突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的影響[28]。
要健全覆蓋全國(guó)的疫情報(bào)告監(jiān)測(cè)預(yù)警和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息網(wǎng)絡(luò)體系。大數(shù)據(jù)在新冠疫情防控過(guò)程中發(fā)揮巨大作用,必須結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展實(shí)際,完善相應(yīng)的體制機(jī)制建設(shè),充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在我國(guó)公共衛(wèi)生體系改革中的技術(shù)支撐作用。當(dāng)前,可依托公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革和完善[28],通過(guò)分析大數(shù)據(jù)疫情預(yù)警的現(xiàn)狀和問(wèn)題,從意識(shí)、制度、技術(shù)層面筑牢數(shù)據(jù)安全防線[29]。張新建議建設(shè)統(tǒng)一時(shí)空基準(zhǔn)的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理大數(shù)據(jù)中心;加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)技術(shù)水平、進(jìn)行預(yù)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)研判技術(shù)研究;發(fā)展情勢(shì)推演與優(yōu)化調(diào)控技術(shù),服務(wù)科學(xué)協(xié)同調(diào)度與應(yīng)急指揮等[30]。
疫情全球蔓延,科學(xué)無(wú)國(guó)界,各國(guó)應(yīng)通力合作。增強(qiáng)與世界衛(wèi)生組織以及有關(guān)國(guó)家和地區(qū)的溝通協(xié)調(diào),促進(jìn)疫情信息共享和防控策略協(xié)調(diào),積極開(kāi)展疫情防控國(guó)際合作,在病毒檢測(cè)、疫苗研發(fā)等方面共享關(guān)鍵信息,攜手應(yīng)對(duì)重大疫情。
利益沖突無(wú)