我國緩和醫(yī)療研究熱點主題的可視化分析

蔣海輝，楊滿洲，高倩倩，徐懷勝

1.臨沂市人民醫(yī)院,山東 臨沂 276003；2.濰坊醫(yī)學院,山東 濰坊 261053

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,如果一個國家60歲以上的人口占總?cè)丝跀?shù)量的10%,或者這個國家的65歲以上的人口占總?cè)丝跀?shù)量的7%,這個國家就將面臨人口老齡化的問題[1-2]。參考上述老齡化概念，中國已然進入老齡化社會，與此同時患有癌癥和惡性腫瘤的病人數(shù)量增加[3-4]。由于緩和醫(yī)療在減少患者經(jīng)濟負擔、提高患者晚期生存質(zhì)量方面有重要作用，因此中國對緩和醫(yī)療的需求量日益增加，世界衛(wèi)生組織于1990年首次提出緩和醫(yī)療的定義, 并于2002年將定義修改為：緩和醫(yī)療是一種通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀, 包括身體、心理、社會和精神困擾, 來預防和緩解身心痛苦, 從而改善面臨威脅生命疾病的患者及其家屬生活質(zhì)量的一種方法[5,6,7]。

緩和醫(yī)療在中國起步較晚，從思想的傳播到一些地方的小規(guī)模試點，再到中國許多醫(yī)院設立緩和醫(yī)療相關科室，緩和醫(yī)療在政策層面得到了一定的支持。協(xié)會的一些民間慈善基金也支持了中國緩和醫(yī)療的發(fā)展。除了相關機構(gòu)利用專業(yè)網(wǎng)站進行宣傳外，不少高校也開設了課程，相當數(shù)量的緩和醫(yī)療領域的橫斷面研究也吸引了不少學者的關注。針對緩和醫(yī)療日益流行的現(xiàn)狀，本文以CNKI、萬方等核心數(shù)據(jù)庫中的緩和醫(yī)療主題論文為研究對象，利用Citesspace、Excel等工具，從研究機構(gòu)、研究作者、研究內(nèi)容等多個角度進行研究，從不同層面進行分析和形象化，綜合分析近20年來緩和醫(yī)療主題的演變和研究熱點的變化，把握核心研究者和重要文獻，力圖呈現(xiàn)我國緩和醫(yī)療研究的最新進展。

1 數(shù)據(jù)來源及研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。以主題“緩和醫(yī)療”“安寧療護”進行專業(yè)檢索，檢索時間限制為2000年1月1日—2019年12月31日，其他檢索條件默認。共檢索出54 960篇文獻，剔除英文文獻、報紙和會議等文獻后，共得到1 287篇相關度較高的文獻，將篩選后文獻導出為Refworks格式引文數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本研究運用CiteSpace 5.6.R5軟件對檢索到的近20年以來的1 287篇文獻進行可視化知識圖譜分析。可視化的科學知識圖譜可以用于展示知識之間的相互聯(lián)系，它通常采用共詞分析法、詞頻分析法、共引分析法、共被引分析法等分析方法，收集整理某一學科研究領域的文獻信息，掌握某一研究領域的研究熱點、研究前沿、作者和機構(gòu)信息等，進而把握一個研究領域的整體概況[8]。作者共被引分析、機構(gòu)共被引分析、關鍵詞共被引分析是本研究的主要方法，關鍵詞共被引分析是本研究的重點方法。根據(jù)研究設想，將原數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)化成Wos格式導入CiteSpace 5.6.R5軟件，完成數(shù)據(jù)整理。主要分析文獻的作者、研究機構(gòu)、關鍵詞、研究熱點等，分析結(jié)果以可視化圖片的方式呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文機構(gòu)及發(fā)文作者分析

對2000—2019年發(fā)表的緩和醫(yī)療領域的相關研究的發(fā)文機構(gòu)及發(fā)文作者進行統(tǒng)計，可得到作者和機構(gòu)發(fā)文量共現(xiàn)合作網(wǎng)絡圖。圖1中節(jié)點為環(huán)狀，圓環(huán)的大小代表發(fā)文量的高低，由圖1可直觀得出僅少數(shù)作者及機構(gòu)之間有連線連接，發(fā)文作者徐燕與袁長蓉之間及發(fā)文機構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)學院老年醫(yī)學科與INVALID之間存在聯(lián)合發(fā)文現(xiàn)象，發(fā)文作者施永興與發(fā)文機構(gòu)中國生命關懷協(xié)會調(diào)研部之間也存在聯(lián)合發(fā)文現(xiàn)象，但多數(shù)機構(gòu)及作者在中心節(jié)點之外呈游離狀態(tài)散狀分布，這表明各機構(gòu)及各作者之間缺乏合作，合作發(fā)文量低，緩和醫(yī)療研究還不成體系。發(fā)文量排名前5的機構(gòu)分別是北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科(41篇)、INVALID(40篇)、中國生命關懷協(xié)會調(diào)研部(17篇)、鄭州大學護理學院(13篇)、第二軍醫(yī)大學護理學院(9篇)；發(fā)文量排名前5的作者分別是施永興(25篇)、袁長蓉(18篇)、徐燕(17篇)、褚海燕(10篇)、諶永毅(8篇)。見表1。

表1 作者及機構(gòu)合作發(fā)文量(Top5)

圖1 作者和機構(gòu)發(fā)文量共現(xiàn)合作網(wǎng)絡圖

2.2 發(fā)文量時間分析

圖2為2000—2019年CNKI收錄的我國緩和醫(yī)療研究領域發(fā)文數(shù)量情況及變化趨勢?？梢钥闯?，發(fā)文數(shù)量呈現(xiàn)顯著的舒緩及突變特征，2012年前后界限明顯。具體來看，2000—2011年發(fā)文數(shù)量舒緩增加，最高年發(fā)文量為2011年的583篇；從2012年開始，發(fā)文量激烈增加，2012—2019年的合計發(fā)文量(11 532篇)是2000—2019年總發(fā)文量的74.18%。上述分析表明，國內(nèi)關于緩和醫(yī)療的研究持續(xù)發(fā)展，從2016年開始，研究逐漸趨熱，學者關注度逐漸增強。

圖2 2000—2019年我國緩和醫(yī)療研究發(fā)文數(shù)量

2.3 內(nèi)容及演化歷程分析

在得到關鍵詞的可視化知識圖譜之后，對緩和醫(yī)療的關鍵詞按年度進行統(tǒng)計，得到研究熱點演化歷程的Time-zone視圖(圖3)，Time-zone視圖上某一時期的十字架越大，表明這一時期與研究相關的發(fā)文數(shù)量較多。根據(jù)圖3，可將這20年大致分為兩個部分，第一部分突顯詞不顯著，時間集中在2000—2010年，說明這10年間研究者對于緩和醫(yī)療的研究沒有明確方向。第二部分凸顯詞為：護士培訓、醫(yī)療照護、安寧護理、死亡觀、抑郁、晚期胃癌等，時間集中在2011—2019年，說明此時關于緩和醫(yī)療的研究側(cè)重點明顯，研究方向逐漸明確。在2011—2017年我國關于緩和醫(yī)療的發(fā)文內(nèi)容多涉及護士培訓、醫(yī)療照護、安寧護理、死亡觀、抑郁、晚期胃癌等方面。

圖3 緩和醫(yī)療研究熱點Time-zone視圖

2.4 研究熱點分析

運行處理數(shù)據(jù)得到關鍵詞的可視化知識圖譜(圖4)。關鍵詞可視化知識圖譜上的十字架越大，表明該關鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)越多，由圖4可直觀看出排名前3位的詞條分別是“臨終關懷/晚期腫瘤”“終末期患者/臨終關懷醫(yī)療”以及“臨終關懷/醫(yī)學倫理”。兩個關鍵詞之間的連線代表了兩個關鍵詞之間的關系，圖4各詞條均有連線連接，表明各詞條聯(lián)系緊密，說明研究人員進行研究時，能從多方位、多角度對緩和醫(yī)療進行分析。由可視化知識圖譜左上方顯示的信息可知共有165個節(jié)點，202條連線，統(tǒng)計分析后可以得到排名前5位的高頻關鍵詞和高中心性關鍵詞(見表2)。由表2可知，目前緩和醫(yī)療的研究熱點集中在臨終關懷(頻次483次)、安寧療護(頻次266次)、生活質(zhì)量(頻次106次)、影響因素(中心性0.59)、醫(yī)護人員(中心性0.44)及態(tài)度(中心性0.36)等方面。

表2 高頻關鍵詞/高中心性關鍵詞(Top 5)

圖4 高頻關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡

目前，緩和醫(yī)療在中國有所發(fā)展，然而速度較慢，遠不能滿足人口老齡化發(fā)展所帶來的對緩和醫(yī)療的急切需求，為解決這一矛盾，對緩和醫(yī)療發(fā)展過程中障礙因素的研究顯得尤為重要。醫(yī)護人員作為緩和醫(yī)療服務的供方主體，是影響緩和醫(yī)療發(fā)展的重要因素之一，其專業(yè)技術(shù)水平及服務態(tài)度會影響臨終患者接受緩和醫(yī)療的意愿。臨終患者及其家屬作為服務的需方主體，其態(tài)度是影響緩和醫(yī)療發(fā)展的另一重要障礙因素，直接決定著緩和醫(yī)療能否實施。諸如上述因素亦會對終末期患者的生存生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，進而會影響對緩和醫(yī)療效果的評估評價。對緩和醫(yī)療障礙因素及緩和醫(yī)療衛(wèi)生服務主體態(tài)度的研究有利于推動緩和醫(yī)療在國內(nèi)發(fā)展，具有較高的研究價值，因此這些關鍵點的熱度較高。

3 討論與建議

3.1 合作少且松散，仍需加強聯(lián)系

從作者和機構(gòu)的角度分析，我國關于緩和醫(yī)療的研究局限于醫(yī)學類院校及與之相關的醫(yī)院，這表明對于緩和醫(yī)療的認知滯留在社會上層，緩和醫(yī)療未能下移。從共引頻次的角度分析，共引作者和共引機構(gòu)均未達到中間水平，共引頻次低，由此可知，我國緩和醫(yī)療領域的研究在作者和機構(gòu)方面，聯(lián)系不緊密，合作少。為什么會產(chǎn)生這些問題呢？本研究認為原因有以下幾點：① 緩和醫(yī)療事業(yè)起步晚，發(fā)展緩慢，未能形成系統(tǒng)化體系；② 緩和醫(yī)療領域研究不夠深化，覆蓋面狹窄，方法單一；③ 醫(yī)務人員的隱形知識傳播者社會角色失調(diào)；④ 衛(wèi)生資源配置不到位，緩和醫(yī)療的實踐可操作性低。針對問題出現(xiàn)的原因，在未來緩和醫(yī)療發(fā)展的過程中，本研究認為可以實施以下干預措施：① 建立緩和醫(yī)療研究的專業(yè)性和學術(shù)性平臺；② 將緩和醫(yī)療納入醫(yī)務工作人員的繼續(xù)教育和考核機制；③ 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，保證精神類藥品和麻醉管制類藥品等緩和醫(yī)療服務必需的處方藥品能夠配置到位，順利獲得。

3.2 發(fā)展迅速,仍需解決很多問題

面對國內(nèi)緩和醫(yī)療需求日趨增長供給不足的局面，中國政府已在多地開展試點，為后期推廣緩和醫(yī)療積攢經(jīng)驗。除上述開展試點外，中國政府亦在頂層設計方面制定政策，多次召開會議，尋求緩和醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展道路，為緩和醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展提供強有力的政策支持，多地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極響應政策在機構(gòu)內(nèi)開設緩和醫(yī)療相關科室，與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系緊密的醫(yī)學高等院校針對本科生和研究生教育亦相繼開設了姑息醫(yī)學課程及聯(lián)合成立了學術(shù)組織，目的在于為未來我國緩和醫(yī)療的發(fā)展儲備人才。值得注意的是中國醫(yī)學院校較多，然而提供姑息醫(yī)學課程的占比較小，在姑息醫(yī)學領域的教育與美國、英國等姑息治療發(fā)展較好的國家仍然存在差距。盡管國內(nèi)緩和醫(yī)療快速發(fā)展，但仍存在很多問題急需解決。首先，中國人對待死亡具有明顯的文化特點，受傳統(tǒng)倫理觀禁錮，多排斥緩和醫(yī)療。其次，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培訓力度小，醫(yī)護人員積極性低，缺乏專業(yè)知識和技能，能力不足。最后，國內(nèi)緩和醫(yī)療發(fā)展歷程相對較短，缺乏經(jīng)驗，導致發(fā)展緩慢且困難。緩和醫(yī)療在中國發(fā)展障礙因素很多，仍需努力探索破解障礙的方法。

3.3 研究歷程較短，仍需持續(xù)跟進

近20年國內(nèi)緩和醫(yī)療發(fā)展較為迅速，發(fā)文量整體呈逐年增長趨勢。緩和醫(yī)療的相關概念最早可追溯到12世紀，英國于1987年將其作為一門正式的醫(yī)學專業(yè)，我國于20世紀80年代引入臨終關懷的概念，自此緩和醫(yī)療在中國開始發(fā)展，截止2019年底，國內(nèi)緩和醫(yī)療研究歷程不足40年，緩和醫(yī)學理念問世近半個世紀, 一直被WHO提倡和推廣[9-10]。由于我國早期疾病譜惡性腫瘤和癌癥較少，國民受傳統(tǒng)倫理觀念影響頗深，緩和醫(yī)療一直沒有得到快速發(fā)展。隨著時間推移，中國的老齡化加速加深發(fā)展，疾病譜發(fā)生轉(zhuǎn)變，老年人群中患有惡性腫瘤或癌癥數(shù)量增加，加之現(xiàn)代人所接受的思想較為開化，子女不愿老人在治療痛苦中離世，因此，緩和醫(yī)療成為他們的選擇。盡管中國的緩和醫(yī)療有了一定程度的發(fā)展，但仍擺脫不了起步晚，發(fā)展緩慢的問題，中國緩和醫(yī)療的發(fā)展任重而道遠。

中國是最大的發(fā)展中國家，未來對緩和醫(yī)療的需求及依賴程度也會較大[11]，政府及相關醫(yī)療衛(wèi)生服務組織應清晰預判到這一趨勢，建立健全緩和醫(yī)療的政策，完善配套設施，加速發(fā)展緩和醫(yī)學服務、教學和研究機構(gòu)。此外，還應結(jié)合專家和相關學術(shù)組織的建議，從制度方面保證我國緩和醫(yī)療的發(fā)展，積極推廣和實踐緩和醫(yī)療，填補基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的空白，加大臨床研究力度，為我國進一步發(fā)展緩和醫(yī)療提供參考和指導。

利益沖突無