鄉(xiāng)村振興背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生卓越化發(fā)展路徑

李婉露

甘肅中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，甘肅 蘭州 730099

鄉(xiāng)村醫(yī)生是發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保障農(nóng)村居民健康的主力軍。黨的十九大報告提出，實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推進農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化，讓農(nóng)民成為有吸引力的職業(yè)，讓農(nóng)村成為安居樂業(yè)的美麗家園。鄉(xiāng)村振興是一個宏偉計劃，但落到實處就是不斷提高廣大農(nóng)民的獲得感、幸福感和安全感，讓農(nóng)民獲得健康生活和良好醫(yī)療服務(wù)則是基本需求和保障。我國當前鄉(xiāng)村醫(yī)生由于學歷、職稱等資質(zhì)偏低，且未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，其職業(yè)能力不足，對鄉(xiāng)村醫(yī)生知識技能的自評結(jié)果顯示，僅有57.8% 的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為自己目前的知識足夠開展基本醫(yī)療工作[1]。

如何培養(yǎng)與發(fā)展一批專業(yè)化、高水平且具有穩(wěn)定性的鄉(xiāng)村醫(yī)生將是我們面臨的一個緊迫又必須解決的難題，國家實施的鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略能給鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)化發(fā)展產(chǎn)生什么影響，本文將對此進行深入的探討。

1 鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色定位

黨的十九大報告提出鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，2018年2月公布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》，提出到2050年，實現(xiàn)農(nóng)村強、農(nóng)村美、農(nóng)民富的鄉(xiāng)村全面振興。在提高農(nóng)村民生保障水平方面，提出推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)。在此背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)生將要承擔起農(nóng)村居民健康的守護者、鄉(xiāng)村醫(yī)療與外界的聯(lián)絡(luò)者以及村民精神的關(guān)懷者的重要角色。

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生是鄉(xiāng)村居民健康的守護者

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保障農(nóng)村居民健康的重要力量，在健康中國戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略推進中發(fā)揮著重要作用[2]。他們身兼基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩項職能，工作范圍廣泛，服務(wù)內(nèi)容繁多[3]。作為最貼近農(nóng)村居民的醫(yī)務(wù)工作者，在農(nóng)村居民日常保健、慢性疾病防治等服務(wù)供給中有著就醫(yī)成本低、效率高的優(yōu)勢。隨著我國老齡化時代加速發(fā)展，農(nóng)村留守老年人比例較高，老年性疾病和慢性疾病是他們生活中面臨的最大障礙和最主要的疾病負擔，老年人大多行動不便，身邊無人照料，外出就醫(yī)不便且費用較高，需要鄉(xiāng)村醫(yī)生為其提供便捷、低廉、安全的基本醫(yī)療服務(wù)，健康知識宣講，承擔起健康守護人的角色。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生是鄉(xiāng)村醫(yī)療與外界的聯(lián)絡(luò)者

在當前鄉(xiāng)村振興大背景下，以農(nóng)村信息化發(fā)展為契機，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信息化水平將會不斷提升，為鄉(xiāng)村醫(yī)生和外界建立聯(lián)絡(luò)提供了條件。通過網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，提供在線專業(yè)培訓(xùn)，普及數(shù)字醫(yī)療知識技能，在農(nóng)村形成以鄉(xiāng)村醫(yī)生為媒介和支點的信息化、數(shù)字化醫(yī)療惠及廣大農(nóng)民的現(xiàn)代化新型鄉(xiāng)村。鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠治療常見病、小病及慢性疾病的日常保健，對于不能診治的大病，做出基本判斷，并建立其與上級醫(yī)院溝通的橋梁，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，避免貽誤診治時機，鄉(xiāng)村醫(yī)生要承擔起鄉(xiāng)村醫(yī)療與外界聯(lián)絡(luò)員的重要角色。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生是鄉(xiāng)村居民精神的關(guān)懷者

隨著城市化進程加速和經(jīng)濟利益驅(qū)動，大量青壯年農(nóng)民流入城市，城市生活昂貴的費用及生活方式，農(nóng)民工自身邊緣人的境遇，很多老人不能隨子女一同外出，成為空巢老人。老年性和慢性疾病是他們身心健康的最大障礙，鄉(xiāng)村醫(yī)生面對的不僅僅是人的病，更重要的是病的人，需要給與心理支持與鼓勵。隨著癌癥發(fā)病率上升，對于癌病患者，心理關(guān)懷和撫慰能夠最大限度控制腫瘤發(fā)展過程，減輕患者痛苦。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為鄉(xiāng)村社會擁有醫(yī)療知識和技能的熟人，在為患者提供精神撫慰方面，具有獨特優(yōu)勢，更能走進患者內(nèi)心取得患者信任。癌癥患者晚期，身心遭受巨大折磨和痛苦，身體失去正常功能，伴隨出現(xiàn)悲觀、絕望和抑郁等不良情緒及心理問題，特別是農(nóng)村居民深受傳統(tǒng)文化影響，對死亡的恐懼更需要為其提供臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療，讓其得到身體、精神的照料與關(guān)懷，幫助其安詳、有尊嚴地離世。鄉(xiāng)村醫(yī)生是鄉(xiāng)村居民精神的關(guān)懷者。

2 鄉(xiāng)村社會中鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)化發(fā)展困境

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略對鄉(xiāng)村醫(yī)生角色定位和責任提出了新要求，鄉(xiāng)村醫(yī)生對于農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生保健及鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)振興肩負著重要責任。但目前我國城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)性失衡依然嚴重，在農(nóng)村生活和就業(yè)上還存在制度性和政策性歧視，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，鄉(xiāng)村吸引力還不夠，留不住他們。鄉(xiāng)村醫(yī)生在各種管理制度規(guī)約之下，自身難以獲得專業(yè)化發(fā)展。從業(yè)人員普遍的低學歷和后期培訓(xùn)實效性不強，他們很難擔當起鄉(xiāng)村居民健康守護人的重要角色；繁雜的公共衛(wèi)生服務(wù)使得鄉(xiāng)村醫(yī)生陷入多重角色，消解了其專業(yè)發(fā)展精力；身份認同危機使得自身發(fā)展內(nèi)生動力不足。

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生無法承擔起健康守護人的角色

鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)吸引力不足，很多地區(qū)難以招到鄉(xiāng)村醫(yī)生，有些地區(qū)甚至10年以上未進新人[1]。提高現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力是提升鄉(xiāng)村醫(yī)療水平的重要途徑。當前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展存在的最大問題是學歷偏低，缺少正規(guī)的學歷教育[4]。國家《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府組織制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每2年接受一次培訓(xùn)?！痹趯嶋H中，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生有參與培訓(xùn)學習的主觀愿望，但繁雜的工作和其自身工作崗位的無可替代性導(dǎo)致他們參與培訓(xùn)學習受到很大影響。鄉(xiāng)村醫(yī)生所期望培訓(xùn)內(nèi)容及形式和實際存在差異，缺乏針對性，以課堂理論教授和講座形式為主的培訓(xùn)方式對于臨床技能操作提升無太多幫助，且未建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生實際需求的有效培訓(xùn)機制[5]。鄉(xiāng)村醫(yī)生實際工作和其所應(yīng)擔負的健康守護人的角色有很大出入，相較于診療服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目占據(jù)了他們更多時間。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生工作中很大一部分精力用來應(yīng)付上級部門各種統(tǒng)計報表和材料填報，甚至他們時常覺得自己在工作中的角色并不是醫(yī)生而是公共衛(wèi)生管理員。由于自身學歷層次較低，外在培訓(xùn)效果有限，診療之外的其他繁雜工作占據(jù)大量時間，鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)化發(fā)展仍然舉步維艱，鄉(xiāng)村醫(yī)生在其發(fā)展中沒能擔當起所應(yīng)擔當?shù)氖姑c角色。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生在各種制度規(guī)約下難以實現(xiàn)自主發(fā)展

鄉(xiāng)村醫(yī)療信息化滯后難以助力鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展。近年來我國加大農(nóng)村信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度，但總體看農(nóng)村互聯(lián)網(wǎng)滲透率不高、農(nóng)村高速網(wǎng)絡(luò)與村級信息服務(wù)體系仍不健全[6]。就我國新冠肺炎疫情期間有關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，線上服務(wù)普遍缺乏基層醫(yī)療機構(gòu)的參與，沒有在各級醫(yī)療機構(gòu)之間建立聯(lián)動關(guān)系[7]。鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施普遍比較落后，信息化發(fā)展滯后，沒有與上級醫(yī)院建立良好的信息通道，沒有能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息資源的互聯(lián)互通。由于缺少對鄉(xiāng)村醫(yī)生利用網(wǎng)絡(luò)信息資源技能的培訓(xùn)，他們存在技術(shù)操作障礙，不知道如何獲取學習資源及利用網(wǎng)絡(luò)自學獲得專業(yè)發(fā)展。鄉(xiāng)村醫(yī)生還未能立足信息化鄉(xiāng)村建設(shè)，實現(xiàn)自我發(fā)展。村衛(wèi)生所設(shè)備落后及各種制度規(guī)約使其發(fā)展受限，比如用藥限制太嚴，一些在城市藥房隨便能夠買到的藥物，他們卻不能使用，導(dǎo)致日常行醫(yī)過程中，現(xiàn)有藥物根本無法滿足醫(yī)療需要，制約鄉(xiāng)村醫(yī)生在醫(yī)療實踐中實現(xiàn)專業(yè)技術(shù)發(fā)展。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生難以擺脫社會身份認同危機

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，越來越多有經(jīng)濟實力及條件的村民會選擇外出就醫(yī)，他們首診會選擇縣城醫(yī)院或市三甲醫(yī)院。農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力的不信任導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求外流[8]，鄉(xiāng)村醫(yī)生未能在實際醫(yī)療過程中，使居民首診于基層，從而減輕大醫(yī)院的診療壓力[9]。鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識和技能水平不高，村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施較差，缺乏先進醫(yī)療設(shè)備，就醫(yī)環(huán)境差，使得村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的診斷能力缺乏信心，這種不信任也影響著鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民之間和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，同時影響著基層群眾對基層醫(yī)療服務(wù)改革的滿意度及醫(yī)改進程[10]。

鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展中存在著其作為醫(yī)療服務(wù)提供者身份的模糊性。鄉(xiāng)村醫(yī)生對自己身份定位不明，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生認為自己的身份是半醫(yī)半農(nóng)，部分認為自己是農(nóng)民。工作中負擔較大，繁雜的工作和較低的薪酬形成矛盾，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生對自身職業(yè)缺乏歸屬感和安全感，這就陷入了一個惡性循環(huán)的怪圈，鄉(xiāng)村醫(yī)生對自身職業(yè)認同度低，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的不信任又加劇了這種職業(yè)認同危機，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生對自身職業(yè)期望較低，缺乏提升自身職業(yè)技能的信心和內(nèi)生成長動力。

3 鄉(xiāng)村振興背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的卓越化發(fā)展路徑

2018年教育部《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》指出，要緊緊圍繞健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)教協(xié)同，建設(shè)中國特色、世界水平的一流醫(yī)學專業(yè)，培養(yǎng)一流醫(yī)學人才，服務(wù)健康中國建設(shè)。但各大醫(yī)學院校畢業(yè)生的首選就業(yè)地為縣城及以上地區(qū)，這種卓越醫(yī)生的培養(yǎng)無法惠及鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，探究鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的卓越化之路，成為振興鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迫切需要解決的問題。

3.1 精準施策，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)

培養(yǎng)一批下得去、留的住的全科醫(yī)生后備人才隊伍。鄉(xiāng)村醫(yī)生要為鄉(xiāng)村居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等一體化服務(wù)與指導(dǎo)，其要求掌握專業(yè)知識較為廣泛而非某個專業(yè)的深度發(fā)展。需要培養(yǎng)一支從事鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生研究的全科醫(yī)生專業(yè)隊伍，減少疾病誤診率和漏診率，承擔大病治療后期康復(fù)工作及慢性病常規(guī)保健工作[11]。在全科醫(yī)生培養(yǎng)中多渠道多途徑培育醫(yī)學生鄉(xiāng)村情感，增強其鄉(xiāng)村認同。通過整合課程資源、社團活動，將鄉(xiāng)村元素融入醫(yī)學生教育之中，將醫(yī)學生鄉(xiāng)村義診活動納入其社會實踐活動之中，通過鄉(xiāng)村實踐引導(dǎo)醫(yī)學生了解鄉(xiāng)村以及國家關(guān)于鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略宏偉藍圖，讓學生能夠關(guān)注鄉(xiāng)村當下和未來發(fā)展前景，培養(yǎng)醫(yī)學生熱愛鄉(xiāng)村扎根鄉(xiāng)村的高尚醫(yī)德和奉獻精神。

加強現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍培訓(xùn)質(zhì)量。研究表明鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機會越多，培訓(xùn)次數(shù)的公平性越高，培訓(xùn)學習的效果越好，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作技能的提升就越大[12]。以其崗位實際需求為出發(fā)點，通過課堂講授和臨床技能培訓(xùn)相結(jié)合的方式，提高其理論和實踐技能水平。明確鄉(xiāng)村醫(yī)生角色定位基礎(chǔ)上篩查其服務(wù)能力存在的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn)。組織編寫鄉(xiāng)村醫(yī)生專用教材，推動上級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學院校對口幫扶及人才支援[13]。

3.2 加快推進鄉(xiāng)村信息化醫(yī)療平臺建設(shè)，助力鄉(xiāng)村醫(yī)生卓越化之路。

建立配套信息化醫(yī)療設(shè)備，實現(xiàn)遠程醫(yī)療資源共享，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生在醫(yī)療實踐中提升專業(yè)水平。建立統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)信息化平臺，建立眼像云數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，實現(xiàn)異地數(shù)據(jù)共享，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及城市三甲醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，積極發(fā)展農(nóng)村遠程會診系統(tǒng)，發(fā)展移動醫(yī)療中遠程會診功能，利用傳感器，跟蹤藥物療程，數(shù)據(jù)自動傳送給醫(yī)生，通過遠程設(shè)備測量血壓脈搏，擴大鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)范圍。參照城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一開發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，開發(fā)相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，與上級醫(yī)院建立信息通道，在鄉(xiāng)村醫(yī)生無法診斷的情況下，通過遠程會診系統(tǒng)，及時逐級向上一級醫(yī)院求助開展遠程會診，相互轉(zhuǎn)診。真正落實分級診療政策和醫(yī)療服務(wù)共享。

建立村民健康電子檔案，實現(xiàn)村名健康信息化管理，研發(fā)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)APP，便于外地子女及時了解農(nóng)村空巢老人健康狀況，建立遠程醫(yī)學綜合信息服務(wù)專家?guī)臁⒖晒┼l(xiāng)村醫(yī)生人員使用的主治醫(yī)生知識庫、全科醫(yī)生知識庫。政府保障農(nóng)村信息化醫(yī)療設(shè)備維護費用。在鄉(xiāng)村振興大背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)療的信息化助力鄉(xiāng)村醫(yī)生在醫(yī)療實踐中走向卓越化之路。

3.3 增強內(nèi)生發(fā)展動能，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生自我發(fā)展

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施為鄉(xiāng)村醫(yī)生自主發(fā)展提供了機遇。在實踐中，個體行動力主要來自于行動者作為主體的自覺，而主體性自覺最直接根源是對美好生活的認知和追求。鄉(xiāng)村醫(yī)生能否扎根在農(nóng)村發(fā)展在農(nóng)村，關(guān)鍵在于隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，他們能切實感受到在鄉(xiāng)村能獲得更好發(fā)展，在鄉(xiāng)村工作能實現(xiàn)對美好生活的向往和追求，意識到未來鄉(xiāng)村發(fā)展巨大潛力并積極投身于這種鄉(xiāng)村振興實踐之中。

鄉(xiāng)村振興將鄉(xiāng)村自主發(fā)展放在首位，促進鄉(xiāng)村全面振興，要激發(fā)鄉(xiāng)村內(nèi)生發(fā)展動力，建立鄉(xiāng)村人才隊伍建設(shè)內(nèi)生增長機制。在鄉(xiāng)村振興背景下，信息技術(shù)現(xiàn)代化成果為鄉(xiāng)村醫(yī)生自主發(fā)展提供了條件和可能?；ヂ?lián)網(wǎng)+教育的發(fā)展，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠邊工作邊學習，接受在線教育，享受優(yōu)質(zhì)教育資源，培訓(xùn)不離崗。相關(guān)部門加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)在線教育的宣傳力度和網(wǎng)絡(luò)信息化使用的培訓(xùn)，開發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)字化教育資源，提供網(wǎng)絡(luò)化教育服務(wù)，為鄉(xiāng)村醫(yī)生自主發(fā)展提供更多的選擇。創(chuàng)新教學形式，建立虛擬仿真實驗教學平臺，注重鄉(xiāng)村醫(yī)生實踐能力提升。準確定位鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，解決編制外鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問題，提高薪酬待遇，激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生完成學歷層次提升和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考取，加強自身職業(yè)認同，促進內(nèi)生發(fā)展動力。

利益沖突無