新農(nóng)合，中國實現(xiàn)全民醫(yī)保制度的基石
——江蘇農(nóng)村合作醫(yī)療60年回顧與展望

朱珠，夏迎秋

1.江蘇經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 211168；2.江蘇省基層衛(wèi)生協(xié)會，江蘇 南京 210029

醫(yī)療保障是社會保障制度的重要組成部分，是人民安居樂業(yè)的基礎(chǔ)，是保護(hù)生產(chǎn)力、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一項根本社會制度[1]。由于我國人口眾多，地區(qū)差異很大，長期以來，企業(yè)是職工醫(yī)保，公務(wù)員是公費(fèi)醫(yī)療，廣大農(nóng)民就醫(yī)主要是合作醫(yī)療和自費(fèi)醫(yī)療。2002年起，我國啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)，這是中國共產(chǎn)黨和政府在新的歷史條件下，關(guān)心農(nóng)村居民健康，建立的一項具有中國特色的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，是我國傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的繼承和發(fā)展[2]。

1 傳統(tǒng)合作醫(yī)療的興起與波動

1.1 傳統(tǒng)合作醫(yī)療的出現(xiàn)

1949年10月1日，中華人民共和國剛剛成立，在經(jīng)濟(jì)上新中國繼承的是一個千瘡百孔的爛攤子，生產(chǎn)萎縮，民生困苦[3]。百廢待興時期，我國農(nóng)村衛(wèi)生工作十分薄弱，疾病流行，缺醫(yī)少藥，農(nóng)民看病就醫(yī)困難的問題非常突出，嚴(yán)重影響廣大農(nóng)村居民的身體健康和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。傳統(tǒng)合作醫(yī)療是伴隨著農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動出現(xiàn)的，由農(nóng)民自發(fā)組織起來，采取集體扶持、自愿籌資、互助共濟(jì)、解決自身健康問題的一種初級醫(yī)療衛(wèi)生保障形式[4]。我國合作醫(yī)療制度、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及赤腳醫(yī)生，被專家譽(yù)為“中國農(nóng)村衛(wèi)生三大法寶”。為解決農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥和農(nóng)民無錢看病的問題，1953年山西省高平市米山鄉(xiāng)創(chuàng)辦了全國第一個聯(lián)合診所。1955年5月，成立米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站，這是我國最早出現(xiàn)的集醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障功能于一體的衛(wèi)生保健站[5]。同年，江蘇也出現(xiàn)了合作醫(yī)療。所以說，江蘇也是我國農(nóng)村合作醫(yī)療的主要發(fā)源地。

1.2 傳統(tǒng)合作醫(yī)療在江蘇的發(fā)展

1.2.1 萌芽期(1955—1967年)：3位村醫(yī)點(diǎn)燃江蘇合作醫(yī)療的“星星之火”

王云臻、錢雄才、吳佐民，常熟3位赤腳醫(yī)生，1955年正值農(nóng)業(yè)合作化高潮時期著手醞釀互助醫(yī)療，點(diǎn)燃了江蘇農(nóng)村合作醫(yī)療的星星之火。常熟縣歸市鄉(xiāng)新民農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社(現(xiàn)常熟縣董浜鎮(zhèn)歸市村)為提高社員福利，3位赤腳醫(yī)生向診所簽訂了醫(yī)療保健合同，規(guī)定村民在鄉(xiāng)診所看病，可在合作醫(yī)療公積金中報銷40%～60%的醫(yī)藥費(fèi)。到1958年，該縣東張鄉(xiāng)正式取名為“農(nóng)村合作醫(yī)療”[5]。

1958年，農(nóng)村人民公社化運(yùn)動后，常熟縣東張公社率先制定出較為完整的全統(tǒng)籌合作醫(yī)療章程，規(guī)定每人每年繳保健費(fèi)3元，建立統(tǒng)籌基金，凡到本公社衛(wèi)生院就診者，除住院、輸血費(fèi)以及轉(zhuǎn)市以上醫(yī)院就診時常規(guī)化驗、透視費(fèi)自理外,其余醫(yī)藥費(fèi)在統(tǒng)籌基金中支出。

1958年12月,江蘇省衛(wèi)生廳在總結(jié)全省基層衛(wèi)生工作時提出，農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)以半統(tǒng)籌醫(yī)療為主要形式，即：社員每人每月繳0.03～0.04元保健費(fèi)，作為衛(wèi)生人員工資開支，就診時除藥品費(fèi)外，其它一切費(fèi)用免收。由于這種制度群眾出錢少、收益大，較好地解決了衛(wèi)生人員報酬，有效地保證了預(yù)防為主方針的落實，至1959年,全省實行統(tǒng)籌醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊達(dá)6 000余個,占生產(chǎn)大隊總數(shù)的23.5%，對改變廣大農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的局面發(fā)揮了積極作用。

1.2.2 發(fā)展期(1968—1980年)：每個生產(chǎn)隊配備合作醫(yī)療站和赤腳醫(yī)生

1968年，毛澤東主席批示湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫(yī)療經(jīng)驗，稱贊“合作醫(yī)療好”。江蘇合作醫(yī)療得到大面積推廣和普及，生產(chǎn)大隊建立了合作醫(yī)療站，配備2～3名半脫產(chǎn)的衛(wèi)生人員，即赤腳醫(yī)生。合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)采取自籌公助方式解決，通常參加者繳納50%，社、隊補(bǔ)助50%，平時在合作醫(yī)療站看病只收掛號費(fèi)。凡經(jīng)赤腳醫(yī)生批準(zhǔn)轉(zhuǎn)送醫(yī)院診治的,憑醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)回合作醫(yī)療站報銷醫(yī)藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。許多赤腳醫(yī)生采取自種草藥，利用草藥、針灸、民間驗方和少量常用藥品治療小傷小病，開展預(yù)防保健工作，較好地解決了農(nóng)民的基本醫(yī)療保健問題[6]。

為使合作醫(yī)療制度能夠穩(wěn)步發(fā)展，1978年江蘇省衛(wèi)生廳制定了《江蘇省農(nóng)村合作醫(yī)療章程》。由于這種醫(yī)療制度與當(dāng)時農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相適應(yīng),加之政府大力提倡,因而在較短的時間內(nèi)得到快速發(fā)展，全省農(nóng)村實行合作醫(yī)療生產(chǎn)大隊(行政村)為單位達(dá)到99%。

1.2.3 波動期(1981—1988年)：農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面大幅下降

1981—1988年，合作醫(yī)療進(jìn)入了波動期，這是因為上世紀(jì)80年代，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，農(nóng)村實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包制，大多數(shù)地區(qū)以集體經(jīng)濟(jì)作為合作醫(yī)療主要經(jīng)濟(jì)來源的支柱地位嚴(yán)重削弱，同時又忽視對農(nóng)民自己健康投資的引導(dǎo)，合作醫(yī)療缺乏相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持，因而受到挫折。有的地方合作醫(yī)療管理組織流于形式，管理松懈，甚至挪用合作醫(yī)療資金辦工業(yè)、辦副業(yè)，規(guī)定報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)不能及時兌現(xiàn)，挫傷了農(nóng)民的積極性。這段時間合作醫(yī)療出現(xiàn)了較大面積的滑坡,全國合作醫(yī)療行政村覆蓋率一度下滑到5%左右。到1983年，江蘇省只有蘇州、金壇、丹陽等少數(shù)地方堅持舉辦，全省合作醫(yī)療行政村覆蓋率下滑到30%。

當(dāng)時，農(nóng)村合作醫(yī)療分為4種形式:一是合醫(yī)合藥，基本特征同原來的合作醫(yī)療；二是合醫(yī)不合藥，即每人每年繳保健費(fèi)2～3元,解決鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬，就診時免收診療費(fèi)、注射費(fèi)、出診費(fèi)，藥品費(fèi)自理；三是合防不合醫(yī)藥，即集體辦衛(wèi)生室，每人每年繳保健費(fèi)0.3～0.5元錢，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)防保健勞務(wù)費(fèi)，看病吃藥均為自費(fèi)；四是合作醫(yī)療保險即在合作醫(yī)療基礎(chǔ)上，建立大病專項補(bǔ)償基金，用于防止農(nóng)民因病致貧。在這些形式之外是自費(fèi)醫(yī)療，農(nóng)民看病醫(yī)藥費(fèi)全由自己負(fù)擔(dān)。

為了解決農(nóng)民小病不出村，1980年開始，江蘇用了10年時間加大政府投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平提升，確保每個行政村都有一個集體舉辦衛(wèi)生室，省政府每年拿出500萬元用于村衛(wèi)生室建設(shè)和對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，確保每個村都有持證上崗的合格村醫(yī)。

1.2.4 改革期(1989—2002年)：政府出資出政策保障合作醫(yī)療推行

傳統(tǒng)合作醫(yī)療由于缺乏明確的指導(dǎo)思想，干部群眾認(rèn)識不一致，缺乏有效的資金籌措機(jī)制而且標(biāo)準(zhǔn)較低，大多數(shù)地方是在村衛(wèi)生室就診時減免三費(fèi)(掛號費(fèi)、注射費(fèi)、出診費(fèi))，難以支付藥品和大病、重病患者費(fèi)用補(bǔ)償。1994年江蘇省衛(wèi)生廳和省委研究室聯(lián)合在南京、常州、蘇州、無錫、南通、鎮(zhèn)江、淮陰、鹽城、揚(yáng)州等9市20個縣(市)為期3個月調(diào)研發(fā)現(xiàn)，50%以上的農(nóng)民存在因病致貧和因病返貧問題。

發(fā)現(xiàn)問題，就要解決問題。1994年，江蘇農(nóng)村合作醫(yī)療吹起了改革的第一股東風(fēng)，吳縣人民政府在全國率先提出了縣鄉(xiāng)兩級大病醫(yī)療統(tǒng)籌的思路，縣級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金每人每年1.5元，由縣財政按0.5元劃撥，鄉(xiāng)財政按1.0元上劃縣基金專用賬；鄉(xiāng)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金每人每年5元，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村集體、個人共同籌集。農(nóng)民患病后，醫(yī)藥費(fèi)在500～6 000元的在鄉(xiāng)級統(tǒng)籌基金中補(bǔ)償；6 000元以上的在縣級統(tǒng)籌基金中補(bǔ)償，6 000～1萬元報銷60%，1萬～2萬元報銷65%[4]。這為解決農(nóng)民因病致貧和因病返貧提供了保障。

1997年2月，江蘇省政府下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作的通知》提出“要引入保險機(jī)制，完善合作醫(yī)療保健制度”。省里每年從初保專項資金中安排200萬～300萬元作為扶持資金,支持經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展合作醫(yī)療[7]。2000年起，省政府又設(shè)立了農(nóng)村居民大額費(fèi)用合作醫(yī)療保險扶持資金每年2 000萬元，主要對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)助。全省約有50個縣(市、區(qū))政府安排合作醫(yī)療引導(dǎo)資金。這一強(qiáng)大財政支持在全國各省、市中也屬于第一家。

除了引導(dǎo)資金支持外，各級政府也出臺了一系列條例、法規(guī)，保障農(nóng)村合作醫(yī)療推進(jìn)。1999年，江蘇省委省政府批準(zhǔn)實施的“江蘇省小康縣建設(shè)評價指標(biāo)體系”，把合作醫(yī)療保險納入考核范圍。蘇州市政府出臺《合作醫(yī)療保險管理辦法》，要求把合作醫(yī)療作為“民心工程”“德政工程”辦好辦實。2001年2月10日，江蘇省人大常委會高票通過《江蘇省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》，對合作醫(yī)療作出規(guī)定。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療誕生與發(fā)展

傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度大面積解體后，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題越來越突出。這些問題引起了中央政府及社會各界的關(guān)注，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立和完善對改善人民健康具有積極意義，直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民切身利益，始終得到黨和政府的高度重視，這是新農(nóng)合制度建立的最根本的政治基礎(chǔ)。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著黨和政府執(zhí)政理念的轉(zhuǎn)變以及科學(xué)發(fā)展觀理論的提出，各級黨委政府對三農(nóng)問題日益重視。2002年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002] 13號)正式發(fā)布,明確指出：“做好農(nóng)村衛(wèi)生工作，保護(hù)和增進(jìn)農(nóng)民健康，是各級黨委和政府義不容辭的責(zé)任”[8]。2003年1月16日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(國辦發(fā)[2003]3號)，此后，國務(wù)院連續(xù)召開5次工作會議，對新農(nóng)合工作進(jìn)行了全面部署。

江蘇省委、省政府高度重視，把新農(nóng)合參合率、報銷比例作為全面建設(shè)小康社會考核指標(biāo)。2003年6月，選擇10個縣先行試點(diǎn)。2004年擴(kuò)大到53個。2005全省所有縣(市、區(qū))推行新農(nóng)合，比全國提前3年實現(xiàn)全覆蓋。經(jīng)過幾年試點(diǎn)，江蘇省新農(nóng)合不斷創(chuàng)新，運(yùn)行機(jī)制基本建立，積累了不少有益經(jīng)驗。

2.1 建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制

江蘇采取多種籌資方式，如滾動投資、工商稅務(wù)代收、農(nóng)村信用社收取、一事一議和雙定繳費(fèi)(定時間、定地點(diǎn))等農(nóng)民歡迎的籌資方法。節(jié)約了籌資成本，建立了與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相協(xié)調(diào)與基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的，以政府補(bǔ)助為主、參加人合理負(fù)擔(dān)的籌資動態(tài)增長機(jī)制。一般不低于上年度農(nóng)民人均純收入的3%標(biāo)準(zhǔn)籌資，個人繳費(fèi)比例一般不超過籌資標(biāo)準(zhǔn)的20%。

2.2 建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制

各省轄市基本建立相對統(tǒng)一的補(bǔ)償模式和科學(xué)規(guī)范的補(bǔ)償方案。全面實行住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式，不設(shè)家庭賬戶，門診一般不設(shè)起付線。新農(nóng)合資金主要用于住院補(bǔ)償，一般占基金支出總額的70%～75%。門診統(tǒng)籌支出，一般占基金總額的25%～30%，并逐年提高實際補(bǔ)償比。

2.3 建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制

圍繞籌資、基金管理、補(bǔ)償結(jié)報、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理等方面，出臺了50多個規(guī)范性管理文件，形成了較為完善的制度框架。2004年就確定縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全額撥款事業(yè)單位，明確合管辦編制，列入同級財政預(yù)算。新農(nóng)合基金實行專款專用、管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理，全面實行基金封閉運(yùn)行。

2.4 建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制

江蘇采取有力措施，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，建立了新農(nóng)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，兩次調(diào)整新農(nóng)合基本用藥目錄；實行“四公示、五合理”制度(公示診療可報銷項目、公示可報銷藥品目錄、公示門診住院具體報銷比例、公示參合人員報銷情況，以接受群眾監(jiān)督；合理收費(fèi)、合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為)，定期開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價。2010年啟動新農(nóng)合支付方式改革，以縣為單位開展按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)相結(jié)合的綜合支付方式改革，取得了積極效果。

2.5 規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦業(yè)務(wù)

江蘇省衛(wèi)生廳聯(lián)合省保監(jiān)局、省財政廳出臺了《關(guān)于完善江蘇保險業(yè)參與新農(nóng)合工作的意見》，采取政府購買服務(wù)的方式，由保險公司具體運(yùn)作，衛(wèi)生部門做好新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的制定和綜合管理，保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)療費(fèi)用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作。這種監(jiān)辦分離的運(yùn)作方式，提高了工作效率，維護(hù)了參合農(nóng)民群眾的切身利益。

2.6 新農(nóng)合納入法制化管理

江蘇省委省政府高度重視新農(nóng)合立法，省衛(wèi)生廳積極協(xié)調(diào)配合有關(guān)部門做好相關(guān)工作。經(jīng)過多次協(xié)調(diào)，2007年江蘇省人大常委會將《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》列入地方性法規(guī)立法規(guī)劃。經(jīng)過3年時間調(diào)查研究、起草條例和征求意見，2011年3月，江蘇省十一屆人大常委會第21次會議審議，高票通過這部地方法規(guī)。這個《條例》是全國第一部新農(nóng)合省級地方性法規(guī)，新農(nóng)合工作由此進(jìn)入了依法管理新階段，對新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展起到積極推動作用。

3 完善全民醫(yī)保制度的思考和建議

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)保制度的逐步完善，2016年12月，江蘇省政府發(fā)文要求新農(nóng)合和居民醫(yī)保進(jìn)行整合。合作醫(yī)療在江蘇實施近60年的歷程，完成了歷史使命，整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的興起與波動，新農(nóng)合的完善和發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗，是世界上覆蓋人口最多的一項醫(yī)療保障，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立打下了堅實的基礎(chǔ)，實現(xiàn)了政府得民心、群眾得實惠、衛(wèi)生得發(fā)展的三贏效果[6]。

2020年2月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，就當(dāng)前和今后一個階段我國醫(yī)療保障制度改革方向和目標(biāo)，制定了具體路徑和實施步驟，提出了改革任務(wù)。要實現(xiàn)這些目標(biāo)任務(wù)，需要在堅持不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感這一基本原則之下，貫徹以人民健康為中心的發(fā)展理念，為全面建成中國特色高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度努力。

3.1 開展老年人長護(hù)險試點(diǎn)，納入基本醫(yī)保范疇

隨著人口老齡化加劇，目前我國大約有四千萬失能和半失能老人，由此造成嚴(yán)重的因老致貧、因殘致貧問題，急需要通過長期護(hù)理保險制度來應(yīng)對和保障。因此，要將老年人長護(hù)險納入基本醫(yī)保范疇，減輕老齡化帶來的長期照護(hù)壓力；要積極拓寬籌資渠道，提高籌資水平，設(shè)立煙草專項稅用于老年長期照護(hù)。

3.2 加快醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格制度

要進(jìn)行科學(xué)合理的成本核算，積極推進(jìn)按人頭、按項目、按病種、按床日綜合付費(fèi)改革，以及DRGs試點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本測算，減輕病人不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；要進(jìn)行定價體制改革，讓專業(yè)人員和專業(yè)協(xié)會參與，充分注重醫(yī)療服務(wù)提供主體對各類醫(yī)療服務(wù)提出專業(yè)意見和判斷，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)價值。

3.3 提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

要改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備條件，提升服務(wù)能力，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人和醫(yī)療費(fèi)用控制守門人的作用。要以推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、緊密型醫(yī)共體為載體，建立整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快分級診療制度建設(shè)，鼓勵居民簽約，引導(dǎo)在基層首診。

3.4 以慢病管理為切入點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療預(yù)防融合

打破防治分離壁壘，在慢病管理、疾病預(yù)防、傳染病控制領(lǐng)域，將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保基金統(tǒng)籌使用。全面建立門診統(tǒng)籌制度，激勵基層機(jī)構(gòu)開展健康管理和疾病防治工作，實現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)有效銜接。加快基層防控能力建設(shè)，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，細(xì)化應(yīng)急預(yù)案。將新發(fā)傳染病納入醫(yī)保范圍，重大傳染病救治費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，根據(jù)應(yīng)急救治需要調(diào)整醫(yī)保目錄，及時預(yù)撥醫(yī)保周轉(zhuǎn)基金。

利益沖突無