健康中國(guó)背景下農(nóng)民工健康保障問題探討

趙紅梅，常金良，金英子

牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011

2019年7月，健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》，提出樹立“大衛(wèi)生、大健康”的理念，到2030年基本實(shí)現(xiàn)健康公平的目標(biāo)[1]。建立覆蓋全體公民的完善的健康保障制度是實(shí)現(xiàn)健康公平的重要保障。

健康保障制度一般包括基本衛(wèi)生服務(wù)制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度等。其中基本衛(wèi)生服務(wù)是由城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)向全體居民提供的公益性服務(wù)，包括健康檔案的建立、預(yù)防接種、兒童及孕產(chǎn)婦、老人的保健、慢性病管理等服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)療救助由政府和社會(huì)提供的對(duì)于困難群體的醫(yī)療費(fèi)用救助。對(duì)于城鄉(xiāng)勞動(dòng)者來說，健康保障制度還應(yīng)包括職業(yè)健康保障，對(duì)勞動(dòng)者由于職業(yè)因素導(dǎo)致的職業(yè)病以及職業(yè)傷害提供的健康保障，在我國(guó)，職業(yè)病保障主要由工傷保險(xiǎn)制度提供。從提供的保障形式來看，健康保障包括經(jīng)濟(jì)保障和服務(wù)保障。

“農(nóng)民工”指戶籍在農(nóng)村，進(jìn)城務(wù)工和在當(dāng)?shù)鼗虍惖貜氖路寝r(nóng)業(yè)勞動(dòng)6個(gè)月以上的勞動(dòng)者[2]。農(nóng)民工作為我國(guó)城鎮(zhèn)勞動(dòng)力的重要組成部分，廣泛分布在建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)、制造業(yè)等行業(yè)，為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2019年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，2019年我國(guó)農(nóng)民工總量達(dá)到29 077萬人，比上年增加241萬人，農(nóng)民工平均年齡為40.8歲。50歲以上農(nóng)民工所占比重為24.6%，近5年來占比逐年提高[3]。

當(dāng)前，我國(guó)基本建立起了覆蓋城鄉(xiāng)的健康保障制度框架體系，城鄉(xiāng)居民可以在戶籍所在地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受當(dāng)?shù)靥峁┑幕竟残l(wèi)生服務(wù)。但是由于農(nóng)民工長(zhǎng)期在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)，對(duì)其健康管理常常成為被忽視的一塊凹地。在全國(guó)報(bào)告的各類職業(yè)病中，塵肺病占到 80%，其他急慢性中毒約占20%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)死于工傷的人員中，大部分是農(nóng)民工，特別是礦山開采、建筑施工、危險(xiǎn)化學(xué)品3個(gè)農(nóng)民工集中的行業(yè)[4]。2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)顯示，流動(dòng)人口身體健康狀況較好，最近一年患病或身體不適占比為48.68%?？赡茉蚴窃谕鈴氖聞趧?dòng)人群以青壯年勞動(dòng)力為主，身體狀況較好。但是，由于不良生活方式和生活環(huán)境導(dǎo)致的一些慢性病發(fā)病率隨著農(nóng)民工在外務(wù)工時(shí)間的延長(zhǎng)和年齡的增長(zhǎng)，逐漸加大[5]。對(duì)于沒有市民化意愿的農(nóng)民工，在其外出務(wù)工多年后回到農(nóng)村，醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療服務(wù)的接續(xù)是農(nóng)民工健康保障需解決的重要問題。建立并完善農(nóng)民工的健康保障體系對(duì)于提高農(nóng)民工的健康水平和生活質(zhì)量具有重要意義。

1 農(nóng)民工健康保障的現(xiàn)狀

1.1 農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

目前，我國(guó)農(nóng)民工可以選擇參加所在城市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

在農(nóng)民工參保方面，根據(jù)已有的研究文獻(xiàn)來看，農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例不高。王烊烊等根據(jù)2016年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，受農(nóng)民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在單位的合同簽約率等因素的影響，只有12.05%的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)[6]，大部分農(nóng)民工仍保留農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2020年9月11日，國(guó)家有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》，對(duì)于短期務(wù)工人員的參保銜接問題做出了明確的說明，農(nóng)民工可以在城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)之間靈活接續(xù)。但由于新農(nóng)合有國(guó)家補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)最低，仍是未來農(nóng)民工參保的主要選擇。

在就醫(yī)選擇方面，由于不同地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的支付范圍和報(bào)銷比例的差異，農(nóng)民工大多選擇在參保地就醫(yī)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局2018年8月發(fā)布的《關(guān)于切實(shí)做好農(nóng)民工和就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員異地就醫(yī)備案工作的通知》，外出農(nóng)民工納入跨省異地就醫(yī)結(jié)算。對(duì)于參加戶籍地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工可以持社?？ǖ疆惖鼐歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和異地就醫(yī)問題在制度上得到了保障。但是，由于受客觀因素的影響，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)流動(dòng)靈活接續(xù)還需要一個(gè)過程。

從目前實(shí)施情況看，盡管跨省異地就醫(yī)結(jié)算通過國(guó)家平臺(tái)已經(jīng)在全國(guó)各省實(shí)施，但是在就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇和費(fèi)用結(jié)算方面還有一定的局限性。大部分異地結(jié)算以住院費(fèi)用為主，且沒有實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，門診結(jié)算目前僅京津冀、長(zhǎng)三角和西南五省跨省異地就醫(yī)可以直接結(jié)算，大部分地區(qū)仍沒有實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。

1.2 農(nóng)民工醫(yī)療救助

從醫(yī)療救助制度現(xiàn)狀看，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療救助對(duì)象為低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人員以及低收入重度殘疾人。接受醫(yī)療救助人員需經(jīng)過入戶調(diào)查、鄰里走訪、信函索取和申請(qǐng)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息核對(duì)等方式綜合調(diào)查后，并經(jīng)民主評(píng)議和公示后由政府有關(guān)部門認(rèn)定。醫(yī)療救助的形式一般包括資助困難人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療救助、大病慢病的醫(yī)療救助、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠減免等。醫(yī)療救助對(duì)于幫助農(nóng)村貧困人口脫貧具有重要作用[7]。

盡管醫(yī)療救助效果顯著，但是，由于農(nóng)民工長(zhǎng)期不在戶籍所在地，在城鎮(zhèn)沒有戶籍，一般不屬于當(dāng)?shù)氐纳罾щy人員。因此，農(nóng)民工患大病遇到困難時(shí)難以申請(qǐng)政府的醫(yī)療救助。另一方面，即使農(nóng)民工患病回到農(nóng)村，申請(qǐng)社會(huì)救助的手續(xù)繁瑣，救助力度不大，返鄉(xiāng)農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療救助的參與意識(shí)并不強(qiáng)，主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)療救助的意愿不足[8]?；即蟛∮龅浇?jīng)濟(jì)困難多以求助親朋為主。

1.3 農(nóng)民工的工傷保障

根據(jù)我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，農(nóng)民工也是工傷保險(xiǎn)的參保人，工傷保險(xiǎn)費(fèi)用由單位繳納。但是，在一些用工單位，由于農(nóng)民工的流動(dòng)性大，沒有給農(nóng)民工辦理工傷保險(xiǎn)的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。在遇到工傷事故時(shí)，農(nóng)民工的待遇常常得不到保障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018 年末，參加工傷保險(xiǎn)的農(nóng)民工8 085萬人，增加 278 萬人[9]。與龐大的農(nóng)民工隊(duì)伍相比，參保人數(shù)占比并不高。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。但是申請(qǐng)工傷待遇需要復(fù)雜的程序，包括工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定、待遇索賠等，其中還有時(shí)間限制。對(duì)于農(nóng)民工來說，遭遇工傷事故后，大多是與單位協(xié)商確定賠償，然后回到農(nóng)村休養(yǎng)，很難與城鎮(zhèn)職工一樣公平享受工傷待遇。在一些有毒有害工作環(huán)境下工作的農(nóng)民工，由于職業(yè)病導(dǎo)致的身體傷害，由于缺少醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，常常難以得到及時(shí)的救治。

1.4 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

農(nóng)民工背井離鄉(xiāng)，來到城市工作，以賺取收入為主要目的，其從事的工作強(qiáng)度和壓力大，工作時(shí)間長(zhǎng)，居住條件較差，無暇顧及健康問題，導(dǎo)致農(nóng)民工缺少保健知識(shí)，健康素養(yǎng)不高，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工在健康知識(shí)的獲取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/優(yōu)生優(yōu)育、營(yíng)養(yǎng)健康、控制吸煙、性病防治、慢性病防治、職業(yè)病防治和結(jié)核病防治知識(shí)，精神障礙防治知識(shí)獲取率最低[10]。由此可以看出，農(nóng)民工獲取健康知識(shí)的梯次與國(guó)家對(duì)于健康知識(shí)的宣傳有直接關(guān)系。但整體看，農(nóng)民工的健康素養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知方面要低于城鎮(zhèn)居民[11]。國(guó)家在對(duì)農(nóng)民工在健康教育和健康管理與服務(wù)方面還不夠完善。

在健康教育手段方面。農(nóng)民工獲得健康知識(shí)的一個(gè)重要途徑是通過單位的職業(yè)健康教育。大多數(shù)單位注重對(duì)農(nóng)民工職業(yè)技能的培訓(xùn)，不重視職業(yè)病防治、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防等方面的培訓(xùn)，導(dǎo)致農(nóng)民工健康知識(shí)不足[12]。新生代農(nóng)民工獲取健康知識(shí)的主要手段是收集短信或微信，部分農(nóng)民工借助于網(wǎng)上咨詢手段獲取健康知識(shí)。因此，新生代農(nóng)民工健康素養(yǎng)高于中老年農(nóng)民工，城市中中老年農(nóng)民工的患病率高于城市同齡人。據(jù)調(diào)查，農(nóng)村流動(dòng)務(wù)工人員31～40歲健康狀況呈急轉(zhuǎn)直下趨勢(shì)，46～55歲相比36～45歲階段患高血壓比例增長(zhǎng)近2倍，中老年農(nóng)民工健康風(fēng)險(xiǎn)最大。農(nóng)民工在工作和生活中缺少疾病預(yù)防和保健的知識(shí)，是導(dǎo)致其健康水平快速下降的重要原因[13]。

在健康管理與健康服務(wù)方面，由于農(nóng)民工大多數(shù)時(shí)間在不同城市之間流動(dòng)，其健康檔案的信息記錄難以及時(shí)更新，健康管理難以進(jìn)行。在疾病預(yù)防和就醫(yī)方面，由于農(nóng)民工體檢由其就職的單位組織，就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨工作地而變化，導(dǎo)致農(nóng)民工的健康數(shù)據(jù)采集以及完整記錄都存在很大難度，農(nóng)民工的健康管理成為漏洞較多的部分。

2 完善農(nóng)民工健康保障體系的對(duì)策

2.1 完善農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)政策

農(nóng)民工在農(nóng)村和城市間流動(dòng)性大，醫(yī)療保險(xiǎn)政策在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療之間的切換，帶來了醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的高成本，建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)，通過完善相關(guān)的法規(guī)制度規(guī)范農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為。首先，通過政策規(guī)范用工單位和農(nóng)民工的勞動(dòng)合同關(guān)系，以勞動(dòng)合同規(guī)范農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，使農(nóng)民工參保的選擇有明確的法律依據(jù)，保障農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)性。其次，加強(qiáng)國(guó)家和省、市縣醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的信息化建設(shè)，提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)范圍和支付辦法，使農(nóng)民工無論參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)還是參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都可以就近選擇繳費(fèi)部門以及門診和住院醫(yī)療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的異地結(jié)算；另外，通過醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)農(nóng)民工的健康信息進(jìn)行登記和管理，為農(nóng)民工建立完整的健康檔案，便于農(nóng)民工流動(dòng)過程中健康信息的接續(xù)。

2.2 利用大數(shù)據(jù)將困難農(nóng)民工納入醫(yī)療救助體系

當(dāng)前大數(shù)據(jù)已經(jīng)逐漸在政務(wù)管理平臺(tái)中運(yùn)用。根據(jù)醫(yī)療保障信息化建設(shè)的要求，建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。將在外務(wù)工的農(nóng)民工參保信息納入統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理平臺(tái)并與社會(huì)保障大數(shù)據(jù)平臺(tái)銜接。農(nóng)民工在異地患大病住院可以利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)了解其家庭收入情況，核實(shí)其經(jīng)濟(jì)條件，通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)其社會(huì)救助需求進(jìn)行審核，簡(jiǎn)化農(nóng)民工申請(qǐng)社會(huì)救助的程序，使有需要的農(nóng)民工能夠通過社會(huì)救助及時(shí)得到救治。

2.3 建立農(nóng)民工健康教育的常態(tài)化體系

根據(jù)健康中國(guó)行動(dòng)計(jì)劃的要求，各單位、各部門要將健康融入所有政策中。建立多層次的健康教育體系是提高農(nóng)民工健康素養(yǎng)和健康水平的重要保證。

首先，各級(jí)政府要重視農(nóng)民工的健康教育。農(nóng)民工大多數(shù)文化水平不高，學(xué)歷教育時(shí)接受的健康知識(shí)有限。政府應(yīng)通過農(nóng)民工容易接受的形式向農(nóng)民工推送健康素養(yǎng)知識(shí)，如通過電視、公益宣傳、手機(jī)短信、微信推送等形式向農(nóng)民工宣傳健康的生活方式、健康技能、健康知識(shí)和理念等知識(shí)，將其作為生活的常識(shí)融入公益活動(dòng)中。

其次，農(nóng)民工就職的單位要將健康教育融入單位的政策中。一方面，建立職工健康教育常態(tài)化的管理制度，鼓勵(lì)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，將農(nóng)民工技術(shù)培訓(xùn)和健康教育放在同樣重要的地位，提高職工的健康保護(hù)意識(shí)和職業(yè)安全意識(shí)；另一方面，企業(yè)要為員工營(yíng)造健康的工作環(huán)境，設(shè)計(jì)科學(xué)的生產(chǎn)流程，完善安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等設(shè)施，預(yù)防工傷和職業(yè)病的發(fā)生；同時(shí)，企業(yè)在生產(chǎn)之余要定期舉辦一些文體活動(dòng)，重視農(nóng)民工的心理健康，減少心理疾病的發(fā)生。

2.4 對(duì)企業(yè)工傷保險(xiǎn)參保情況進(jìn)行監(jiān)督

加強(qiáng)對(duì)企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)參保情況的監(jiān)督，尤其對(duì)于工傷和職業(yè)病發(fā)病較高的行業(yè)。在企業(yè)招工前，可以采用企業(yè)先預(yù)付工傷保險(xiǎn)基金的形式，強(qiáng)制企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)，定期對(duì)企業(yè)的參保情況進(jìn)行檢查。簡(jiǎn)化農(nóng)民工工傷的認(rèn)定和工傷保險(xiǎn)待遇的申請(qǐng)程序，使農(nóng)民工能夠盡快得到工傷保險(xiǎn)待遇，使工傷事故對(duì)身體健康帶來的影響降到最低。

2.5 加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的健康服務(wù)的資金投入

健康教育和健康保障的實(shí)施需要資金提供保障。各級(jí)政府和用人單位要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工這一特殊群體的健康投資。

政府通過多種途徑對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行健康投資。首先，可以通過政府購買基本健康服務(wù)的形式進(jìn)行投資。在農(nóng)民工集中地區(qū)，采用政府與企業(yè)結(jié)合的形式，為農(nóng)民工提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。其次，加強(qiáng)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)于生活困難的農(nóng)民工提供參保和大病救治的醫(yī)療救助。再次，由于農(nóng)民工集中的很多企業(yè)工作環(huán)境要比其他單位差一些，各級(jí)政府應(yīng)加大投入，加強(qiáng)農(nóng)民工的勞動(dòng)保護(hù)，降低由于工作條件原因?qū)е碌穆殬I(yè)病發(fā)病率。

企業(yè)在日常管理中注重對(duì)農(nóng)民工健康福利的投入。一些企業(yè)不重視對(duì)農(nóng)民工的健康投入，一個(gè)重要的原因是為了節(jié)約成本。農(nóng)民工健康服務(wù)的投入不僅可以提高企業(yè)員工的健康水平，而且也可以提高企業(yè)的勞動(dòng)生產(chǎn)率。企業(yè)可以利用職工福利基金和提取的稅后公益金進(jìn)行公共福利設(shè)施的建設(shè)，為職工提供良好的工作環(huán)境。

利益沖突無