新醫(yī)改形勢下加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理的探索與思考

張白香

1 新醫(yī)改形勢下醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

1．1 內(nèi)部控制概念不清 意識不強(qiáng) 目前部分醫(yī)院管理者缺乏對內(nèi)部控制知識的基本了解，對建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性和現(xiàn)實(shí)意義認(rèn)識不夠，重業(yè)務(wù)，輕財務(wù)。許多單位的財務(wù)人員僅扮演“付款員”的角色，無權(quán)參與單位的重要決策，對醫(yī)院重要決策的過程和結(jié)果均不了解。

1．2 內(nèi)部控制制度不健全 一些醫(yī)院內(nèi)部控制制度并不全面，沒有覆蓋醫(yī)院的所有人員和多個環(huán)節(jié)。主辦、出納、資產(chǎn)管理等不相容職務(wù)沒有分離，財務(wù)印章、票據(jù)管理混亂。筆者有機(jī)會參與多家醫(yī)院的財務(wù)審計，發(fā)現(xiàn)有幾家醫(yī)院的財務(wù)章、法人印鑒放在公用的抽屜中，財務(wù)人員可隨時取用而不必審批，有的醫(yī)院財務(wù)章、銀行支票，由1人保管(有財務(wù)負(fù)責(zé)人1人統(tǒng)管的，也有出納會計直接保管)，1人掌管貨幣資金業(yè)務(wù)的整個過程;有些醫(yī)院的票據(jù)管理也未建立領(lǐng)用核銷制度，多本票據(jù)同時使用，開出票據(jù)收取的款項入賬與否，也無人監(jiān)督。我們在1家醫(yī)院對出納員進(jìn)行突擊盤點(diǎn)，結(jié)果實(shí)際庫存較賬面庫存誤差較大，查明原因是開完的收據(jù)由于當(dāng)時沒有收到現(xiàn)金，記賬聯(lián)沒掛賬，現(xiàn)金收回了又沒有及時將記賬聯(lián)入賬。由于長時間不對賬，財務(wù)人員并未發(fā)現(xiàn)庫存現(xiàn)金大于賬面現(xiàn)金，使用完的票據(jù)也不逐一與實(shí)際賬面的收入核對，造成部分開出票據(jù)收取的款項沒有入賬。還有一些醫(yī)院正規(guī)財政收據(jù)管理健全，但自購用于職工食堂收費(fèi)、后勤停車場、醫(yī)院自設(shè)的后勤服務(wù)部門、出售廢舊物資的收款收據(jù)卻未能妥善管理。購買不登記、用完不銷號，完全憑財務(wù)人員的良心將收入入賬，這也導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)院的會計人員貪污了巨款而長期未被發(fā)現(xiàn)的事件屢見報端。特別是固定資產(chǎn)內(nèi)部控制薄弱現(xiàn)象在醫(yī)院內(nèi)部尤為突出，醫(yī)院的固定資產(chǎn)卡片無人登記，采購過程中商家贈送的固定資產(chǎn)沒有入賬;同時對損壞、報廢的固定資產(chǎn)也沒有歸口部門履行相應(yīng)手續(xù)，或履行了一定的報批手續(xù)，但卻沒有財務(wù)部門審批，報廢的項目文件也不送財務(wù)記賬。

1．3 預(yù)算控制形同虛設(shè) 每年上級部門都要求醫(yī)院上報預(yù)算，筆者所見的部分醫(yī)院的預(yù)算編制過程不完善，即財務(wù)人員根據(jù)經(jīng)驗確定一定的增加比例，對照上1年度財務(wù)收支表，收入、支出同比例增加得出各項指標(biāo)值即為下1年度的預(yù)算。由于沒有相應(yīng)部門參加，如此預(yù)算，編制的科學(xué)合理性受到了質(zhì)疑，同時預(yù)算的編制也很粗糙，大部分醫(yī)院都沒有細(xì)化到具體項目，預(yù)算支出達(dá)不到逐筆進(jìn)行核定的要求。據(jù)筆者了解，許多三級甲等醫(yī)院的預(yù)算也只是財務(wù)部門的事，沒有全院參加，預(yù)算控制形同虛設(shè)。

1．4 監(jiān)督約束弱化 一些醫(yī)院內(nèi)部審計由財務(wù)人員兼職，沒有獨(dú)立的審計機(jī)構(gòu)，有內(nèi)部審計的一般也只有1～2人，力量薄弱，不能真正起到監(jiān)督和制約作用，同時由于審計隸屬關(guān)系與一般職能科室平級，經(jīng)濟(jì)利益又受到單位領(lǐng)導(dǎo)人的制約，其獨(dú)立性受到影響，難以及時有效督促內(nèi)部控制制度的正常運(yùn)行。

1．5 人員素質(zhì)參差不齊 部分醫(yī)院財務(wù)人員特別是財務(wù)負(fù)責(zé)人年齡老化，專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理。少數(shù)醫(yī)院財務(wù)負(fù)責(zé)人已連任幾十年，學(xué)歷、職稱都不能達(dá)標(biāo)，按《會計法》規(guī)定，從事會計工作的人員，必須取得會計從業(yè)資格書;擔(dān)任單位會計機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人還應(yīng)具備會計師以上專業(yè)職務(wù)資格或者從事本專業(yè)崗位工作3年以上的經(jīng)歷，但有些醫(yī)院派到食堂、后勤等相關(guān)部門的財務(wù)工作人員并非專業(yè)財務(wù)人員。

1．6 制度執(zhí)行不到位 在審計過程中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度基本健全，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，由于領(lǐng)導(dǎo)督促不力，檢查力度不夠，監(jiān)督手段不到位，各部門之間沒有相互牽制和制約，存在明顯疏漏。

2 思考

2．1 領(lǐng)導(dǎo)重視 創(chuàng)造良好的控制環(huán)境 內(nèi)部控制不同于傳統(tǒng)的一般牽制或經(jīng)濟(jì)責(zé)任績效核算，而是一個涉及經(jīng)濟(jì)活動全方位的控制，是一整套相互監(jiān)督、制約、聯(lián)系的控制方法，應(yīng)由醫(yī)院各層次的人員參與，從院領(lǐng)導(dǎo)到各部門、科室共同組織實(shí)施，只有領(lǐng)導(dǎo)重視，統(tǒng)一認(rèn)識，營造良好的控制環(huán)境，才能保證內(nèi)部控制的建立、健全和有效落實(shí)。

2．2 落實(shí)建立健全內(nèi)部控制與監(jiān)督執(zhí)行的崗位責(zé)任 嚴(yán)格控制現(xiàn)金收支 醫(yī)院負(fù)責(zé)人對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全實(shí)施負(fù)總責(zé)，醫(yī)院財務(wù)部門具體組織本單位財務(wù)會計內(nèi)部控制制度的落實(shí)，賦予內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)獨(dú)立的權(quán)威地位，由審計機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行和完善。在所有內(nèi)部控制中，貨幣資金的控制尤為重要，資金流轉(zhuǎn)的起點(diǎn)和終點(diǎn)都是現(xiàn)金，其他資產(chǎn)都是現(xiàn)金在流轉(zhuǎn)中的轉(zhuǎn)化形式，因此必須從收入和支出兩個渠道嚴(yán)格控制，對收入的控制最為有效的方式就是通過發(fā)票的領(lǐng)用、核銷進(jìn)行。醫(yī)院應(yīng)設(shè)專人統(tǒng)一保管財政收據(jù)、銀行票據(jù)、內(nèi)部結(jié)算收據(jù)，建立領(lǐng)用、核銷制度，利用發(fā)票、收據(jù)的連續(xù)性核對貨幣資金與發(fā)票、收據(jù)金額是否一致，確保收到的現(xiàn)金全部入醫(yī)院賬戶。支出的管理，可啟用“資金支付申請單”的方式進(jìn)行控制，嚴(yán)格按照“申請、審批、復(fù)核、支付”的程序執(zhí)行。我院對各類票據(jù)的管理都已實(shí)行專人專管，每月編制付款計劃書，根據(jù)計劃付款，月底對計劃與實(shí)際進(jìn)行比較。同時為使得各項內(nèi)部控制的監(jiān)督有效執(zhí)行，我院還專門引進(jìn)了注冊會計師，組建了獨(dú)立的審計部門，鞏固了內(nèi)部審計的權(quán)威性。

2．3 嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相互分離 關(guān)鍵崗位定期輪換制度 明確崗位職責(zé)、權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離，醫(yī)院的銀行出納不得兼做銀行對賬及編制銀行余額調(diào)節(jié)表，避免發(fā)生貪污相象，給醫(yī)院造成損失。另外一些重要崗位長時間不輪崗容易掩蓋錯誤和舞弊。我院對涉及人、財、物的關(guān)鍵崗位建立了定期輪崗機(jī)制，對財務(wù)科長、藥劑科長、人事科長等重點(diǎn)崗位進(jìn)行輪崗，進(jìn)一步完善了醫(yī)院內(nèi)控管理。

2．4 建立授權(quán)批準(zhǔn)控制體系 建立對辦理常規(guī)業(yè)務(wù)的常規(guī)性授權(quán)和對辦理例外業(yè)務(wù)的臨時授權(quán)體系，明確授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、層次、程序和責(zé)任，形成責(zé)任明確、有權(quán)有責(zé)的管理控制體系，每項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)均納入授權(quán)批準(zhǔn)范圍，如我院對貨幣資產(chǎn)、實(shí)物資產(chǎn)、對外投資、工程項目、采購與付款、籌資、服務(wù)與收款、成本與費(fèi)用等控制內(nèi)容均有系統(tǒng)的控制體系，并通過ISO 9000質(zhì)量認(rèn)證，每年內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)審計后還須通過ISO 9000質(zhì)量組織復(fù)審，持續(xù)改進(jìn)。

2．5 加強(qiáng)預(yù)算管理 預(yù)算管理是醫(yī)院經(jīng)營管理的核心，貫穿整個醫(yī)院業(yè)務(wù)活動，加強(qiáng)預(yù)算管理是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的條件保障。在預(yù)算管理中，一是要有部門預(yù)算，即全院參與預(yù)算，財務(wù)在各部門預(yù)算的基礎(chǔ)上再進(jìn)行綜合預(yù)算;二是在編制預(yù)算時，特別是編制支出預(yù)算，應(yīng)做到零基預(yù)算和細(xì)化預(yù)算，從實(shí)際出發(fā)，結(jié)合當(dāng)年經(jīng)濟(jì)收入狀況，核定具體支出額度，明確各項支出的方向和用途。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理和監(jiān)督。

2．6 加強(qiáng)人員素質(zhì)培訓(xùn) 針對不同崗位員工的實(shí)際情況制定詳細(xì)的年度培訓(xùn)計劃，并注重培訓(xùn)效果和效率，樹立正確的職業(yè)道德和人生觀、價值觀。同時進(jìn)行全院范圍內(nèi)控基礎(chǔ)知識講座，向全院職工講解醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，讓上下職工了解內(nèi)控失靈對醫(yī)院的危害性，將內(nèi)部控制的理念滲透到每個與財務(wù)有關(guān)的崗位，按照“崗位不相容，相互牽制”的原則賦予各個崗位相應(yīng)的權(quán)限和責(zé)任，相互制約，降低錯弊發(fā)生的概率。特別是對一些財務(wù)風(fēng)險隱患較大的業(yè)務(wù)，須制定專項的業(yè)務(wù)操作流程，加強(qiáng)相應(yīng)崗位技能培訓(xùn)，有效防止風(fēng)險發(fā)生。