孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審深入推動(dòng)產(chǎn)科質(zhì)量改進(jìn)回望和總結(jié)

朱其舟,舒寬勇

婦女兒童健康是全民健康的基石，是衡量社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)尺，是人類(lèi)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。中國(guó)共產(chǎn)黨和中國(guó)政府歷來(lái)高度重視婦女兒童健康，將其作為保護(hù)婦女兒童權(quán)益、促進(jìn)婦女兒童全面發(fā)展的重要基礎(chǔ)性工作。

新中國(guó)成立前，廣大農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)1 500/10萬(wàn)，嬰兒死亡率高達(dá)200‰[1]。新中國(guó)成立后，具有中國(guó)特色的婦幼健康醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在各地相繼成立，婦幼健康事業(yè)面貌煥然一新，婦女兒童健康水平不斷提高。截至2020年，全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率降至16.9/10萬(wàn)，嬰兒死亡率降至5.4‰，婦女兒童健康水平顯著提高。

從全球來(lái)看，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率遠(yuǎn)低于全球各國(guó)53/10萬(wàn)的中位數(shù)水平，也遠(yuǎn)低于中高收入國(guó)家43/10萬(wàn)的中位數(shù)水平[2]。我國(guó)婦幼健康核心指標(biāo)位居全球中高收入國(guó)家前列，這與黨和政府一以貫之的高度重視、高位推動(dòng)以及各級(jí)婦幼健康機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期持續(xù)的不懈努力密不可分。其中孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審的試行和深入推進(jìn)對(duì)提高產(chǎn)科質(zhì)量起到了重要作用。

1 孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審實(shí)施回望

1.1 實(shí)施背景

20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度的實(shí)施逐漸成為我國(guó)降低孕產(chǎn)婦死亡率和評(píng)估產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的主要措施。該項(xiàng)制度能引起大家對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的高度重視，以努力減少孕產(chǎn)婦的死亡。但該項(xiàng)制度執(zhí)行是在事件發(fā)生之后，如何預(yù)防不良事件的發(fā)生更加重要。

西方中高收入國(guó)家在20 世紀(jì)80 年代已經(jīng)把孕產(chǎn)婦危重癥病例鑒別和臨床評(píng)審作為評(píng)價(jià)和改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的重要方法，并使之成為對(duì)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度的補(bǔ)充或替代手段，但在發(fā)展中國(guó)家還沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。孕產(chǎn)婦危重癥是導(dǎo)致其死亡的主要原因，也是我國(guó)婦幼保健系統(tǒng)當(dāng)時(shí)面臨的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[3]。

1.2 實(shí)施過(guò)程及成效

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心(簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)疾控中心婦幼中心)吳久玲教授借鑒WHO和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，2004年至2005年組織國(guó)家級(jí)專(zhuān)家制定了適合中國(guó)國(guó)情的“孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審(maternal near-miss audit，MNA)方法”本土化方案，并采用流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)研究的手段探討孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法在中國(guó)省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的有效性和可行性[4-5]。孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法的優(yōu)勢(shì)就是重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身原因、提供醫(yī)療管理和診療措施不當(dāng)所導(dǎo)致的醫(yī)療救治延誤進(jìn)行早期干預(yù)，是深入推進(jìn)產(chǎn)科服務(wù)提效賦能的重要環(huán)節(jié)[6-7]。

2005年至2009年期間，中國(guó)疾控中心婦幼中心選擇了部分省、市、縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別開(kāi)展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審項(xiàng)目試點(diǎn)研究，該國(guó)家級(jí)項(xiàng)目選取江西省、廣西壯族自治區(qū)作為省級(jí)試點(diǎn)；北京市海淀區(qū)和重慶市的婦幼機(jī)構(gòu)作為市級(jí)試點(diǎn)；重慶長(zhǎng)壽區(qū)、陜西鎮(zhèn)安縣、河南郟縣等作為縣級(jí)試點(diǎn)。經(jīng)數(shù)年應(yīng)用后對(duì)各級(jí)婦幼健康機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量都產(chǎn)生重大改進(jìn)效果，項(xiàng)目取得的成果《孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法在中國(guó)的建立與推廣應(yīng)用》于2015年獲得“全國(guó)婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)(2015-A-B-10-08)”。其研究結(jié)論作為黨和國(guó)家頂層政策設(shè)計(jì)的有力依據(jù)，推動(dòng)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)婦幼司在制定相應(yīng)政策時(shí)都加入了孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審的條款內(nèi)容。如2011年頒布《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》等兩項(xiàng)政策法規(guī)，以及此后歷年的《母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃》和《婦幼健康工作要點(diǎn)》中，孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審都作為重要內(nèi)容出現(xiàn)，并要求有條件的省份和地區(qū)大力推行，隨后20余個(gè)省市衛(wèi)生健康委員會(huì)陸續(xù)下發(fā)相應(yīng)評(píng)審方案/工作要求，甚至有的省份還將其納入縣級(jí)婦幼衛(wèi)生工作績(jī)效考核內(nèi)容，至2020年該法推廣培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)已覆蓋全國(guó)26個(gè)省。此外，該法還于2016年通過(guò)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的南南合作項(xiàng)目推廣至印度、孟加拉、馬爾代夫、斯里蘭卡和朝鮮。

尤其是江西省婦幼保健院作為全國(guó)省級(jí)試點(diǎn)研究機(jī)構(gòu)，在2009年進(jìn)行了為期一年的評(píng)審工作，通過(guò)“解剖麻雀”的方式，發(fā)現(xiàn)了涉及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、管理、溝通、麻醉、保健、宣教、輸血、門(mén)急診、輔助科室、網(wǎng)絡(luò)信息等18個(gè)方面的問(wèn)題和不足，制定了十余項(xiàng)整改措施，涉及醫(yī)院危重癥應(yīng)急管理制度、相關(guān)科室協(xié)助制度、血制品應(yīng)用要求、醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范措施和救治能力提升等方面，并在實(shí)際工作中加以落實(shí)，極大地促進(jìn)了產(chǎn)科危重癥管理能力和應(yīng)急處置水平的提高。明確了產(chǎn)科出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的第一大原因，而在深究產(chǎn)科出血原因中發(fā)現(xiàn)隨著剖宮產(chǎn)率升高、人工流產(chǎn)數(shù)量增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)展為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。據(jù)此又制定了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)科學(xué)應(yīng)急處置預(yù)案，合理建立多學(xué)科聯(lián)動(dòng)制度，形成了以評(píng)促建、以審促改機(jī)制。當(dāng)年產(chǎn)科危重癥發(fā)生率即降至歷年最低，產(chǎn)科危重癥搶救成功率達(dá)100%。2010年原江西省衛(wèi)生廳下發(fā)文件，以江西省婦幼保健院經(jīng)驗(yàn)為范本在全省大力推廣孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法，并連續(xù)數(shù)年積極開(kāi)展全省評(píng)審師資培訓(xùn)班；同年江西孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審的成功經(jīng)驗(yàn)作為專(zhuān)題報(bào)告在WHO/原國(guó)家衛(wèi)生部舉辦的孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法研討會(huì)和培訓(xùn)會(huì)上進(jìn)行大會(huì)交流。

自此“孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審制度”在江西落地生根，江西省婦幼保健院在全省率先垂范，每季度至少開(kāi)展1～2次孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審活動(dòng)，若出現(xiàn)典型病例則隨時(shí)啟動(dòng)評(píng)審，10年來(lái)該院產(chǎn)科危重癥發(fā)生率呈不斷下降趨勢(shì)，搶救成功率長(zhǎng)期保持高位。在衛(wèi)生健康行政主管部門(mén)的大力推動(dòng)下，典型效應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿后w效應(yīng)，省內(nèi)地市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)隨后紛紛效法，以點(diǎn)帶面逐步在省內(nèi)形成規(guī)模效應(yīng)。該法在江西省歷經(jīng)10年(2009～2019)建立和試點(diǎn)應(yīng)用，期間全省孕產(chǎn)婦死亡率由14.77/10萬(wàn)降至7.98/10萬(wàn)，嬰兒死亡率由12.4‰降至4.8‰。毋庸置疑，孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法作為對(duì)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度的一種重要補(bǔ)充和延伸，發(fā)揮了重要的作用，獲得了不可估量的社會(huì)效益。其作為全國(guó)試點(diǎn)省市的一個(gè)縮影，充分體現(xiàn)了孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法的有效性和優(yōu)越性。

2 孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 落實(shí)評(píng)審管理責(zé)任，做好部門(mén)工作協(xié)調(diào)。

產(chǎn)科危重癥評(píng)審方法的應(yīng)用主要涉及產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)，同時(shí)也與管理、麻醉、護(hù)理、急診及相關(guān)輔助科室密切相關(guān)，屬于全院性的一項(xiàng)工作。各科室明確責(zé)任，各部門(mén)協(xié)調(diào)到位，保障評(píng)審工作順暢實(shí)施。

2.2 理解評(píng)審內(nèi)容，端正評(píng)審思路。

孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方案及流程包括從入院至出院的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理等多環(huán)節(jié)內(nèi)容，共13個(gè)部分70項(xiàng)評(píng)審點(diǎn)[5]，流程需細(xì)致規(guī)范，避免有問(wèn)題遺漏。評(píng)審必然要揭示病例存在的問(wèn)題和不足，“臉面不好看”、“會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛”等思慮自然而然產(chǎn)生，為此要樹(shù)立“揭短才有促進(jìn)”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)評(píng)審的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足、提出干預(yù)措施，改進(jìn)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、提高產(chǎn)科技術(shù)水平和降低孕產(chǎn)婦死亡率，而不是追究責(zé)任。為孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法的推行提供思想保證。

2.3 突出典型案例，帶著問(wèn)題評(píng)審。

按照要求，孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審應(yīng)該做到每一份危重癥案例都經(jīng)過(guò)評(píng)審，但臨床工作中往往遇到危重癥病例過(guò)多、危重癥定義不完全明確的情況，不一定能做到每份案例都評(píng)審。針對(duì)這一問(wèn)題，要使評(píng)審產(chǎn)生良好的效果，典型案例的選擇是關(guān)鍵，因此要求所選案例必須具備典型性，要帶著問(wèn)題評(píng)審，尋找問(wèn)題、尋覓方案，提高產(chǎn)科管理水平。

2.4 深挖評(píng)審內(nèi)涵，達(dá)成良性互動(dòng)的評(píng)審形式。

評(píng)審專(zhuān)家以及被評(píng)審對(duì)象都秉持互相尊重的姿態(tài)、抱著以理服人的心態(tài)，形成評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)熱烈互動(dòng)的探討場(chǎng)面，專(zhuān)家組對(duì)具體病例處置不僅提出評(píng)審意見(jiàn)，同時(shí)也介紹處置同類(lèi)問(wèn)題的做法及國(guó)際國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，每位參會(huì)醫(yī)務(wù)人員都自覺(jué)開(kāi)動(dòng)腦筋根據(jù)評(píng)審框架，提出疑問(wèn)、回答疑問(wèn)，進(jìn)而提出新的疑問(wèn)，這種形式鼓舞了醫(yī)務(wù)人員參與的積極性，開(kāi)拓了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員視野，對(duì)提高醫(yī)院產(chǎn)科技術(shù)水平有重大促進(jìn)作用。

2.5 把握評(píng)審流程，重視結(jié)果運(yùn)用。

評(píng)審必須按照固有流程進(jìn)行，引導(dǎo)專(zhuān)家循序漸進(jìn)評(píng)審，促進(jìn)專(zhuān)家與經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)交流，深挖背后的原因、把握評(píng)審的深度，不任意跳躍流程、也不過(guò)度發(fā)散性思維評(píng)審，既要解剖得細(xì)致、又要提高評(píng)審效率。對(duì)評(píng)審得出的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)歸納整理，梳理出普遍現(xiàn)象和特殊現(xiàn)象，提出針對(duì)性干預(yù)措施并形成報(bào)告，及時(shí)反饋相關(guān)人員進(jìn)行自我提升，改善醫(yī)院層面的指導(dǎo)性措施。

3 小結(jié)

實(shí)踐證明，產(chǎn)科質(zhì)量和醫(yī)療安全的難點(diǎn)集中在危重癥處置上，危重癥處置能力體現(xiàn)出產(chǎn)科技術(shù)水平的高低。對(duì)比孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度，孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法具有事前干預(yù)、事前管理的特點(diǎn)，其評(píng)審框架流程內(nèi)涵豐富，涵蓋了危重癥處理的各環(huán)節(jié)因素，評(píng)審程序規(guī)范、不易遺漏細(xì)節(jié)，此法抓住了產(chǎn)科質(zhì)量管理的重點(diǎn)、痛點(diǎn)和堵點(diǎn)。開(kāi)展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作不僅有助于提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦危重癥的早期識(shí)別、干預(yù)和救治能力，更重要的是有助于提高醫(yī)療管理者對(duì)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)與重視，增強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科建設(shè)的投入和管理力度，從而有利于降低孕產(chǎn)婦危重癥發(fā)生率、避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛及提高危重癥幸存者的生存質(zhì)量[5]。在黨和政府的充分重視和持續(xù)推動(dòng)下，全國(guó)婦幼健康機(jī)構(gòu)都努力把孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作與孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度結(jié)合運(yùn)用，將更有助于不斷提升我國(guó)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的生命線，實(shí)現(xiàn)婦幼健康事業(yè)更高質(zhì)量的發(fā)展。