黃紅梅 彭劍峰 李俐
1廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 510800;2廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院放射科 510800
急性主動脈夾層(AAD)是一種臨床急危重癥的主動脈疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜,變化多樣,病情進展迅速,病程兇險,病死率極高,其年發(fā)病率為(2.6~3.5)/10萬,并逐年上升,男女比例約3∶2[1]。常以劇烈胸背痛并向腹部放射為首發(fā)癥狀,容易與急性心肌梗死等疾病混淆,而老年人更因為多種疾病并存,且有時起病隱匿,誤診率高,因而及時、準確診斷老年AAD具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析33例老年AAD的臨床特征,旨在提高對本病的認識。
1.1 一般資料選擇2017年2月至2020年12月在本院門診和住院的老年AAD患者33例,男23例,女10例;年齡范圍為60~88歲,年齡(68.5±7.2)歲。有高血壓病史23例,冠心病史6例,腎功能不全病史4例,腦梗死病史2例,糖尿病史2例,結(jié)腸癌手術(shù)史1例。本研究符合2013年修訂的世界醫(yī)學(xué)協(xié)會《赫爾辛基宣言》的要求,患者均簽署知情同意書。
1.2 入選及排除標準所有AAD患者均符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)老年人的標準,即年齡≥60周歲,臨床資料完整,均行血D-二聚體檢測,而且通過胸腹部CT增強掃描證實。排除標準:(1)臨床資料不完整;(2)影像圖像不清;(3)AAD診斷不明確者。
1.3 方法記錄、分析所有AAD患者的臨床資料(包括性別、年齡、冠心病史、高血壓史等),重點為首發(fā)癥狀及誤診情況。采集血D-二聚體水平,分析CT增強掃描圖像,主動脈夾層類型以及是否累及頭臂干、腹腔干、腸系膜上動脈等主要分支血管。
2.1 臨床表現(xiàn)及誤診情況本組臨床表現(xiàn)多樣,15例(45.5%)首發(fā)癥狀為胸背部突發(fā)撕裂樣劇烈疼痛,部分向腰腹部放射,難以忍受。腹部疼痛不適11例(33.3%),胸悶、氣急5例(15.2%),發(fā)熱1例(3.0%),下肢乏力1例(3.0%)。冠心病史6例(18.2%),腎功能不全4例(12.1%),高血壓史23例(69.7%)。誤診為冠心病、心肌梗死3例,發(fā)熱查因1例,腎絞痛1例,腦梗死1例。
2.2 輔助檢查全部病例均檢測血D-二聚體及行胸腹部CT增強檢查:血D-二聚體水平顯著升高30例(90.9%)。按Stanford主動脈夾層分類法,CT掃描顯示Stanford A型12例、B型21例。累及 腹腔干5例,頭臂干1例,腸系膜上動脈1例,左側(cè)腎動脈1例。
長期高血壓病史和主動脈瘤是AAD的常見病因,而吸煙、遺傳、炎癥、自身免疫、糖尿病等因素也是AAD的發(fā)病原因。在老年患者中,高血壓病為AAD的最主要危險因素,其發(fā)病機制可能是主動脈壁在長期較高壓力條件下,主動脈營養(yǎng)血管持續(xù)痙攣、收縮,導(dǎo)致主動脈中層平滑肌缺血、囊變、壞死,以及彈力纖維退變、斷裂,觸發(fā)內(nèi)膜撕裂,主動脈血液破入內(nèi)膜與中層形成夾層“假腔”。本研究合并高血壓病患者69.7%(23/33),與文獻報道45%~100%的AAD患者有高血壓病史一致[2]。
高明明等[3]報道AAD病死率高,發(fā)病24 h內(nèi)病死率為25%,48 h內(nèi)病死率為50%,1周內(nèi)病死率為60%~70%,甚至達90%以上。文獻報道Stanford A型AAD占所有主動脈夾層的58%~62%,老年AAD中Stanford A型所占比例更高,病情更為急重[4]。因此,及時準確診斷對于老年AAD尤為重要。
老年AAD與非老年ADD比較,常常合并多種疾病,對疼痛不敏感,臨床表現(xiàn)不典型,特別是合并冠心病者,更易誤診為心肌梗死。而兩者的治療措施卻截然相反,此時,兩者的鑒別極為重要。本研究45.5%的患者發(fā)病突然,無明顯誘因,首發(fā)癥狀為胸背部劇烈疼痛,部分向腰腹部放射,難以忍受,其中12例及時行CT增強掃描確診AAD。另外3例合并冠心病史者,首診誤診為冠心病,心肌梗死,通過急診檢測血D-二聚體水平均不同程度顯著升高,最后行胸腹部CT增強檢查確診AAD。
血D-二聚體是一種交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,是特異性的纖溶標志物[5-6]。該項檢查快速方便且廉價,對臨床診斷工作具有重要指導(dǎo)意義。AAD患者內(nèi)膜撕裂,激活凝血系統(tǒng),同時,血流進入假腔后流速緩慢,易于形成血栓,進而激活纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致血D-二聚體水平顯著升高。Frost等[7]提出D-二聚體是一項特異性不高的指標,其升高見于心肌梗死、腎功能不全、惡性腫瘤以及重度感染等多種疾病。本研究D-二聚體水平顯著升高,占90.9%(30/33);其中6例合并冠心病史,4例合并腎功能不全,1例有結(jié)腸癌手術(shù)史,1例合并感染,占本組患者的36.4%,因本研究病例數(shù)少,相應(yīng)合并疾病對D-二聚體水平的影響需要數(shù)據(jù)分析。但對于心肌梗死,多宗文獻報道D-二聚體水平顯著升高有助于鑒別AAD及心肌梗死[8-10],因此,當懷疑心肌梗死患者出現(xiàn)D-二聚體水平顯著升高時,應(yīng)及時行胸腹部CT增強掃描,排除AAD。
Czerny等[11]報道30%左右AAD患者出現(xiàn)肢體缺血以及受累器官灌注不良的情況,多見于AAD患者,此類患者預(yù)后較差。本研究33.3%的患者以腹痛為首發(fā)癥狀,部分出現(xiàn)惡心、嘔吐,估計由于腹主動脈及其分支受累,腹部臟器灌注不良導(dǎo)致,此時易誤診急腹癥或腎絞痛。本研究1例腎結(jié)石病史患者首診誤診為腎絞痛。少數(shù)患者以腦梗死或截癱為首發(fā)癥狀[12]。本研究亦出現(xiàn)1例以右側(cè)肢體乏力8 h為主訴患者,與Nienaber和Clough[12]的報道相符。另有1例右上腹疼痛伴高熱1 d患者,由于合并膽總管結(jié)石合并感染,掩蓋相應(yīng)AAD癥狀,導(dǎo)致延時24 h后確診。
綜上所述,本研究老年AAD誤診原因有以下幾點:(1)老年AAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,進展快,病情重,對該病認識不足的臨床醫(yī)師接診時容易誤診;(2)老年AAD基礎(chǔ)疾病多,對疼痛不敏感,其他癥狀掩蓋相應(yīng)AAD癥狀,導(dǎo)致誤診;(3)對于同時合并冠心病、腎結(jié)石等患者,其癥狀與AAD類似,容易誤診;(4)少數(shù)患者以腦梗死表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,極易誤診。
因此,對于老年突發(fā)胸背部撕裂樣劇烈疼痛者,應(yīng)首先考慮到AAD的可能。而臨床表現(xiàn)不典型,特別是合并高血壓或者冠心病者,應(yīng)該急診檢測血D-二聚體,D-二聚體水平顯著升高時及時行胸腹部CT增強檢查,確定主動脈夾層的范圍和分型,為臨床治療創(chuàng)造條件。