嶺南名中醫(yī)黃健玲教授治療崩漏經(jīng)驗(yàn)

黃健 陳怡 陳頤

廣東省中醫(yī)院婦科，廣州 510120

崩漏是經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡［1］，是婦科臨床常見(jiàn)病，也是疑難急重癥。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟將月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度和出血量4項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)不符合正常標(biāo)準(zhǔn)、源自子宮腔的出血定義為異常子宮出血（AUB）［2-3］。各種病因引起的AUB可歸屬于中醫(yī)“崩漏”范疇。黃健玲教授是廣東省嶺南名中醫(yī)，中醫(yī)婦科博士研究生導(dǎo)師，第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)執(zhí)教30余年，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在婦科危急疑難雜癥、治療崩漏方面，積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者受益頗深，現(xiàn)將黃教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

崩漏的病因病機(jī)復(fù)雜，發(fā)病源于腎-天癸-沖任-胞宮的失調(diào)，虛、熱、瘀是其常見(jiàn)病因。黃教授認(rèn)為本病病位在沖任、胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為經(jīng)血非時(shí)妄行。崩漏主要病機(jī)乃脾腎氣虛或肝腎陰虛為本，瘀熱為標(biāo)?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下［4］。”這說(shuō)明腎氣旺盛對(duì)月經(jīng)來(lái)潮極為重要，是月經(jīng)的主導(dǎo)。如先天稟賦不足、多產(chǎn)房勞或情志失調(diào)致腎氣虛衰，沖任不固，子宮藏泄失常，經(jīng)血失于制約，從而導(dǎo)致崩漏。若腎陰不足，腎水虧虛，則無(wú)以涵木而肝陽(yáng)亢動(dòng)，肝失藏血，導(dǎo)致經(jīng)血妄行，則無(wú)以上濟(jì)心火，致其妄動(dòng)，經(jīng)血失于約束，發(fā)為崩漏。脾為后天之本、水谷之海，生血之源，并統(tǒng)血，若因勞倦、思慮過(guò)度或飲食不節(jié)損傷脾胃，氣血無(wú)以生化，血液失統(tǒng)，經(jīng)血不循常道，溢于脈外則導(dǎo)致崩漏出血。《血證論》云：“古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，名曰崩中［5］。”故脾虛亦是崩漏的重要病機(jī)之一。

黃教授又指出，血熱、血瘀亦可為誘發(fā)本病的一種因素?！秱浼鼻Ы鹨健氛J(rèn)為“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”是崩漏出血的主要原因。肖靜和陳虹［6］溯源指出，瘀血為崩漏的主要病機(jī)。熱灼、寒凝、氣滯均可致瘀，血?dú)庀矞囟鴲汉獰崞妊?，黃教授認(rèn)為血熱的形成可因素體陽(yáng)氣偏盛、陰虛內(nèi)熱或是感受六淫之熱邪，或過(guò)食辛溫剛燥之品，或是肝郁化火等，臨床上血熱致崩有虛實(shí)之分，虛多實(shí)少。

2 治療特點(diǎn)

2.1 急則治其標(biāo)，塞流止血為主塞流、澄源、復(fù)舊為治崩三法，一直影響至今，為各大醫(yī)家所用。黃教授認(rèn)為，崩漏的治療應(yīng)靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法，進(jìn)行辨證論治。對(duì)于出血多，暴崩特別是合并貧血的患者，當(dāng)務(wù)之急是止血，應(yīng)急則治其標(biāo)，塞流以止血，臨床需靈活辨證，或補(bǔ)氣健脾、或補(bǔ)腎、或養(yǎng)陰、或涼血、或化瘀。辨證屬于脾腎氣虛的患者，常用黨參30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，首烏30 g，阿膠15 g（烊化），艾葉10 g，續(xù)斷15 g，補(bǔ)骨脂15 g，金櫻子15 g，血余炭10 g，炒蒲黃15 g，益母草30 g，田七10 g為主方隨證加減。脾統(tǒng)血，氣為血帥，若脾氣虛則血失統(tǒng)攝而溢于脈外，引起崩漏發(fā)生。黃教授多用大劑量黨參、黃芪、白術(shù)以益氣攝血，達(dá)到塞流之效。方中并以首烏、阿膠補(bǔ)血止血，續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、金櫻子補(bǔ)腎固沖止血，加艾葉溫經(jīng)止血。黃教授認(rèn)為崩漏之瘀，多虛中夾實(shí)，瘀血不去則新血難以生化，血不歸經(jīng)，則血下不止，故于止血當(dāng)中喜用益母草、血余炭、田七、炒蒲黃等祛瘀生新之品，使瘀血去則血自止，故縱觀全方有益腎健脾、固沖止血之效。而針對(duì)氣陰兩虛的患者，黃教授常用黃芪30 g，太子參15 g，白術(shù)15 g，首烏30 g，阿膠15 g（烊化），崗稔根30 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地15 g，白芍15 g，煅牡蠣30 g（先煎），烏賊骨30 g（先煎）為主方隨證加減。對(duì)于嶺南人體質(zhì)多陰虛、多氣虛的特點(diǎn)［7］，腎陰虛、脾氣虛往往是致病之本，故方中在健脾益氣基礎(chǔ)上加二至丸滋陰補(bǔ)腎止血，并以生地、白芍滋陰養(yǎng)血，煅牡蠣、烏賊骨收澀止血，全方共奏益氣養(yǎng)陰、收澀止血之功。

2.2 調(diào)經(jīng)固本，脾腎并重黃教授認(rèn)為，止血后應(yīng)復(fù)舊固本，繼續(xù)調(diào)經(jīng)，防止再次出血?！秼D人規(guī)》提出經(jīng)血乃“生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎”，故五臟功能正常，則經(jīng)血生化有源。楊家旭和李燕［8］主張運(yùn)用補(bǔ)腎健脾類(lèi)中藥為主治療本病，通過(guò)補(bǔ)腎健脾法治療該病在臨床上已獲得較好的成效。黃教授向來(lái)注重調(diào)理脾腎氣血，從本論治，使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。五臟中，尤重視脾腎在月經(jīng)生成中的作用，強(qiáng)調(diào)調(diào)經(jīng)要以腎為主，脾腎并重，肝腎并調(diào)。腎氣的強(qiáng)弱，決定月經(jīng)的盈虧有無(wú)及暢通與否。脾為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則水谷精微得以化之為血，且沖為血海，隸于陽(yáng)明，陽(yáng)明盛則沖脈盛，陽(yáng)明衰則血源絕。脾腎又有先后天關(guān)系，只有先天促后天，后天養(yǎng)先天，才能使經(jīng)源盛而經(jīng)血流暢。因此黃教授治療崩漏時(shí)總以補(bǔ)腎健脾、益氣固沖為大法。健脾益氣常選用黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、山藥等，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，再根據(jù)腎陰陽(yáng)虧虛的不同，投以滋陰益腎或溫腎助陽(yáng)之品，常選用熟地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草、杜仲、山萸肉、巴戟、菟絲子、補(bǔ)骨脂、鹿角膠等。

2.3 按年齡階段論治《素問(wèn)·上古天真論》里總結(jié)了女性不同階段的生理特點(diǎn)?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！币簿褪钦f(shuō)，青春期著重滋腎補(bǔ)腎，育齡期著重疏肝養(yǎng)肝，重在調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸，建立排卵為目的，圍絕經(jīng)期患者重在健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血，調(diào)理身體以誘導(dǎo)絕經(jīng)。因此，黃教授指出治療要根據(jù)不同的年齡階段施治。青春期患者辨證以肝腎陰虛多見(jiàn)，調(diào)經(jīng)治療以滋腎補(bǔ)腎調(diào)沖任為主，重用滋腎補(bǔ)腎藥物如桑寄生、女貞子、旱蓮草、熟地、生地、菟絲子等。育齡期婦女家庭及工作壓力較大，情志易于損傷，臨床上辨證以肝郁氣滯多見(jiàn)，調(diào)經(jīng)治療以疏肝解郁理沖任為主，重用疏肝養(yǎng)肝藥物如柴胡、白芍、當(dāng)歸、郁金等。圍絕經(jīng)期婦女天癸已絕，因出血過(guò)多，氣血、五臟倶虛，臨床上辨證以脾腎氣血虧虛多見(jiàn)。臨床統(tǒng)計(jì)研究也表明，圍絕經(jīng)期崩漏虛癥中以脾虛最多，腎虛次之［9-11］，故治療以補(bǔ)腎健脾固沖任為主，重用脾腎同補(bǔ)藥物如續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、熟地、黨參、黃芪、白術(shù)等。

3 病案舉例

患者，女，40歲，患者因“不規(guī)則陰道出血20 d”于2019年5月8日入院?；颊?3歲月經(jīng)初潮，（4～6）d/（26～28）d。已婚育，孕1順產(chǎn)1（2012年順產(chǎn)1女）。平時(shí)工作壓力過(guò)大，經(jīng)常熬夜，末次月經(jīng)2019年4月18日，開(kāi)始5 d陰道出血如月經(jīng)量，5 d后逐漸減少，3 d前突然增多，色暗有血塊，伴疲倦面色無(wú)華，腰酸乏力，舌質(zhì)淡暗、邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。消毒后婦科檢查無(wú)明顯異常，查血常規(guī)提示血紅蛋白86 g/L，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超檢查示：子宮大小正常，內(nèi)膜厚14 mm，部分反射增強(qiáng)。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏。證型：脾腎兩虛血瘀；治則：健脾補(bǔ)腎，化瘀止血。治療上給予婦康片5 mg口服，1次/8 h，并給予多糖鐵膠囊口服補(bǔ)血。中藥擬方如下：黨參30 g，黃芪30 g，首烏30 g，炒白術(shù)10 g，阿膠（烊化）15 g，續(xù)斷15 g，益母草30 g，艾葉10 g，補(bǔ)骨脂15 g，炒蒲黃15 g，金櫻子30 g，田七末3 g（沖服），共3劑，1劑/d。3 d后患者出血基本干凈，精神好轉(zhuǎn)，黃教授指出雖患者出血明顯減少，仍需進(jìn)一步明確診斷，排除內(nèi)膜器質(zhì)性病變，故行宮腔鏡加診刮術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜息肉樣增生，術(shù)后守方續(xù)服，陰道出血2 d后干凈。出院帶藥擬方如下：黨參30 g，黃芪30 g，首烏30 g，白術(shù)10 g，艾葉10 g，續(xù)斷15 g，阿膠（烊化）15 g，菟絲子20 g，山茱萸10 g，共7劑，每日1劑，水煎溫服。出院后5月20日第1次復(fù)診，患者精神改善，腰酸減輕。擬方：黨參30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子20 g，香附10 g，云苓15 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，牛膝10 g，共7劑，每日1劑，水煎溫服。循周期治療3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

患者就診時(shí)陰道不規(guī)則出血止已20 d，經(jīng)量較多，有血塊，面色無(wú)華，腰酸乏力，為脾腎兩虛、沖任不固之候。治療上急則治其標(biāo)，以益氣健脾補(bǔ)腎，固沖止血為主。方中以黃芪、白術(shù)、黨參健脾補(bǔ)氣攝血，補(bǔ)骨脂、續(xù)斷補(bǔ)腎止崩；阿膠、何首烏以補(bǔ)腎養(yǎng)血止血。患者出血量多，黃教授采用炒蒲黃、艾葉溫經(jīng)化瘀止血，另用益母草、田七化瘀縮宮止血。血止后加山茱萸、菟絲子以滋補(bǔ)肝腎精血，經(jīng)前期再加用當(dāng)歸、丹參20 g，牛膝10 g以活血調(diào)經(jīng)，使新血得生，共奏固本澄源之佳效。另外，本病結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，通過(guò)宮腔鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷排除內(nèi)膜病變，中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，使患者得到更好的診療。