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    重度子癇前期嚴重并發(fā)癥的預警與管理

    2021-04-18 00:20:30張燕萍周容
    中國計劃生育和婦產(chǎn)科 2021年2期
    關(guān)鍵詞:肺水腫子癇重度

    張燕萍,周容

    重度子癇前期是一種以多器官系統(tǒng)功能損害為特征的全身性疾病,是導致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[1]。目前認為重度子癇前期的病理生理基礎(chǔ)為全身小血管痙攣,表現(xiàn)為廣泛的血管內(nèi)皮細胞損傷,全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注減少,引起多器官多系統(tǒng)功能障礙,表現(xiàn)為不可控制的重度高血壓、高血壓腦病和腦血管意外、可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)、子癇、心功能衰竭、肺水腫及HELLP綜合征等嚴重并發(fā)癥[2]。對重度子癇前期嚴重并發(fā)癥的早期預警和干預,對降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率具有重要意義。

    1 不可控制的重度高血壓

    血壓持續(xù)升高不可控制是子癇前期病情進展的重要表現(xiàn)[2]。收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg為重度高血壓;如急性發(fā)作、持續(xù)>15 min為持續(xù)性重度高血壓,也稱為高血壓急癥[2]。高血壓危象[血壓急性升高,收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥120 mmHg]中有24%為急癥,76%為緊急狀態(tài)[3]。緊急狀態(tài)表現(xiàn)有神經(jīng)癥狀或心肺癥狀,但無終末器官損傷;而在緊急狀態(tài)的基礎(chǔ)上伴發(fā)終末器官損害為高血壓急癥,會導致高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、主動脈夾層、急性心肌梗死等嚴重心血管不良事件[3]。我國早在2015年《妊娠期高血壓疾病診治指南》(以下簡稱2015年版指南)中就明確指出:收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療,此時腦血管自我調(diào)節(jié)能力受到影響,需要緊急降壓預防腦出血和高血壓腦病的發(fā)生[4],并規(guī)定了目標血壓,即無并發(fā)臟器功能損傷,收縮壓應控制在130~155 mmHg,舒張壓應控制在80~105 mmHg;并發(fā)臟器功能損傷,則收縮壓應控制在130~139 mmHg,舒張壓控制在80~89 mmHg。為保證子宮胎盤血流灌注,血壓不可<130/80 mmHg[2]。此外,高血壓腦病和腦血管意外是繼發(fā)于重度高血壓不可控制或血壓大幅波動的嚴重腦部并發(fā)癥,為避免上述嚴重并發(fā)癥,降壓過程應力求快速且平穩(wěn)降壓,不可波動過大。而在2020年版的《妊娠期高血壓疾病診治指南》(以下簡稱2020年版指南)中進一步強調(diào)了控制血壓的重要性,并指出血壓≥140/90 mmHg,建議降壓。子癇前期孕婦產(chǎn)后1周內(nèi)是產(chǎn)褥期血壓波動的高峰期,此期仍應每天監(jiān)測血壓,產(chǎn)后血壓升高≥150/100 mmHg應繼續(xù)降壓治療[2]。因此,子癇前期患者出院時間應在分娩的1周后。

    為了避免在重度高血壓甚至高血壓危象時被動降壓,早期識別預警信息,及早處理就顯得尤為重要。2020年版指南明確指出,高血壓前期[收縮壓121~139 mmHg和(或)舒張壓81~89 mmHg]為妊娠期預警信息,已提示血壓在正常高限,可能存在血壓調(diào)節(jié)問題[5]。對于早孕期及孕期血壓達到高血壓前期者,雖不需降壓治療,但需要嚴密監(jiān)測管理[6]。此外,對于相對性高血壓、白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性的高血壓,需要注意動態(tài)監(jiān)測血壓變化和排查基礎(chǔ)病理狀況及隱匿存在的疾病[5]。

    2 心功能衰竭及肺水腫

    心衰是重度子癇前期的嚴重并發(fā)癥,其發(fā)病隱匿,病情兇險,早期癥狀易被忽視。典型的心衰癥狀一旦出現(xiàn),診斷并不困難,但此時病情多較嚴重,失去早期治療時機。為此應重視2016年《妊娠合并心臟病的診治專家共識》明確提出的早期心衰表現(xiàn)[7]:① 輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短;② 休息時,心率超過110次/min,呼吸超過20次/min;③ 夜間常因胸悶而坐起呼吸;④ 肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音,咳嗽后不消失。重度子癇前期預防心衰需充分地解痙降壓,解除血管痙攣、降低心臟后負荷,改善心肌供血供氧狀況。注重血壓、心率等生命體征的動態(tài)監(jiān)測及血生化指標的檢測(心肌酶學、肌鈣蛋白、腦鈉肽、血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、尿蛋白等)。除了早期心衰表現(xiàn),還需重視病理性水腫、體重短時間內(nèi)過度增加等可能的心衰預警信號。

    肺水腫往往是序貫發(fā)生于子癇前期患者心衰后的嚴重并發(fā)癥[8]。肺水腫在普通孕產(chǎn)婦群體中較為少見,但近期報道在部分地區(qū)重度子癇前期相關(guān)的肺水腫發(fā)病率可高達5.6%[9]。其中30%發(fā)生在產(chǎn)前,且?guī)缀跛谢颊叨即嬖诼愿哐獕海?0%出現(xiàn)在產(chǎn)后,與因各種治療、手術(shù)和產(chǎn)科并發(fā)癥而使用過多膠體晶體液有關(guān)[8]。研究表明,重度子癇前期是妊娠期急性肺水腫的高危因素[8,10]。長期以來,產(chǎn)科臨床對肺水腫的認識停留在患者出現(xiàn)重度呼吸困難、紫紺、濕冷、大汗、咯大量粉紅色泡沫痰,肺部可聽到廣泛的濕啰音(肺泡性肺水腫期)。值得注意的是,在出現(xiàn)肺泡性肺水腫前多數(shù)患者已經(jīng)歷由細胞水腫向間質(zhì)性肺水腫的過渡,如果在這一時期及早識別和積極處理,就可逆轉(zhuǎn)肺水腫的發(fā)生。因此,肺水腫早期的癥狀(不明原因的煩躁、失眠、心慌、血壓升高、胸悶、陣發(fā)性呼吸困難、呼吸淺快、時而端坐呼吸、面色蒼白、脈速等)可能是需要高度重視的臨床預警信息。

    2020年的一項研究表明,多胎妊娠、輕中度貧血、平均動脈壓增高均是重度子癇前期患者發(fā)生肺水腫的危險因素,提示重度子癇前期患者一旦有上述情況時需警惕肺水腫的發(fā)生[10]。此外,為了早期發(fā)現(xiàn)是否存在潛在的肺水腫,需加強對重度子癇前期患者主觀癥狀、肺部體征、疾病相關(guān)指標的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測及必要時胸部彩超、胸片及CT等檢查。特別要強調(diào)的是,如果發(fā)現(xiàn)氧飽和度不斷下降要積極分析原因,不能盲目加大氧流量而掩蓋了肺功能惡化。有研究表明,無論產(chǎn)前或產(chǎn)后及時控制高血壓、防止液體超負荷、嚴格的液體平衡及圍術(shù)期適當?shù)睦騽┦褂脤χ囟茸影B前期相關(guān)肺水腫具有重要的預防價值[10]。

    3 子癇

    子癇是在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的不能用其他原因解釋的強直性抽搐,是子癇前期危及母兒生命的嚴重并發(fā)癥[2]。2020年有研究報道,子癇的發(fā)生率在高收入國家為0.016%~0.1%,在中低收入國家為0.5%~1.51%;在接受硫酸鎂解痙治療的重度子癇前期患者中發(fā)生率為0.6%,在未接受解痙治療的患者中可高達2%[11]。按照發(fā)生的時間分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇及產(chǎn)后子癇。據(jù)報道約50%的子癇發(fā)生在產(chǎn)后,約26%的子癇發(fā)生在產(chǎn)后48 h之后[12]。鑒于胎兒胎盤娩出是治療子癇前期-子癇最有效的方式,目前認為產(chǎn)前子癇及產(chǎn)后子癇可能是兩種不同的疾病,其臨床特征、生化指標等均存在差異[13]。

    78%~83%的子癇患者有不同的前驅(qū)癥狀,如持續(xù)性枕部或前額部疼痛、視物模糊、畏光、精神狀態(tài)改變、上腹部疼痛等[2]。此外,國外一項納入了361例子癇患者的研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前子癇多發(fā)生于有重度高血壓、大量蛋白尿、重度血小板減少且伴發(fā)前驅(qū)癥狀的年輕初產(chǎn)婦,而產(chǎn)后子癇則多發(fā)生于輕-中度高血壓、有貧血和肝功能異常且妊娠至足月的經(jīng)產(chǎn)婦,產(chǎn)后子癇不易伴發(fā)上腹部疼痛等前驅(qū)癥狀,提示產(chǎn)后子癇可能發(fā)病更為隱匿[13]。也有研究表明無論產(chǎn)前及產(chǎn)后子癇,頭痛均為其最常見的前驅(qū)癥狀,提示上述前驅(qū)癥狀或頭痛可能是發(fā)生子癇的預警信號。因此需高度警惕出現(xiàn)頭痛或前驅(qū)癥狀的患者,無論既往是否出現(xiàn)血壓升高都需對其進行嚴密的監(jiān)測[13-14]。在生化指標方面,國外研究提示產(chǎn)前及產(chǎn)后子癇均有血肌酐水平的升高,約3/5的子癇患者有血肌酐≥1.0 mg/dL[13]。國內(nèi)一項納入了92例子癇患者的研究發(fā)現(xiàn),無論產(chǎn)前及產(chǎn)后子癇均有乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)的明顯升高,且均值>1 000 U/L,提示無論產(chǎn)前還是產(chǎn)后LDH升高>1 000 U/L的患者需警惕子癇的發(fā)生[14]。因此,血肌酐≥1.0 mg/dL或LDH>1 000 U/L也是發(fā)生子癇的重要預警因素。

    但值得注意的是,子癇前期-子癇在臨床上可以跳躍性發(fā)展,并非都是漸進性序貫發(fā)生,子癇還可發(fā)生在無任何前驅(qū)癥狀及生化指標改變的孕婦[2,13],因此臨床實踐中在關(guān)注高危因素者的同時需對每一位孕婦加強監(jiān)護,嚴密監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡,做好與其他抽搐性疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)的鑒別。重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少24~48 h,預防產(chǎn)后子癇;注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇(發(fā)生在產(chǎn)后48 h后的子癇前期及子癇)的發(fā)生[2]。

    4 可逆性后部腦病綜合征

    重度子癇前期是子癇發(fā)作的先兆,但在其尚未出現(xiàn)抽搐或昏迷等癥狀前腦損害可能已經(jīng)存在。重度子癇前期患者腦部病變以腦水腫為主,腦梗死次之,還有少數(shù)出現(xiàn)腦血栓。由此可見,重度子癇前期與子癇腦損害的性質(zhì)均主要為血管源性腦水腫[15]。目前將子癇前期-子癇相關(guān)的腦病統(tǒng)稱為PRES,它是一種影像學上主要累及大腦后部的可逆性血管源性腦水腫,伴頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙和視覺障礙等急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床-影像綜合征[16]。但目前認為該名稱具有很大的局限性及迷惑性,首先其病變并非一定可逆,如合并出血,或者得不到及時治療都可以形成不可逆的腦損害;其次病灶并非僅累及后循環(huán)腦區(qū),很多病例前、后循環(huán)腦區(qū)同時受累[15]。

    目前認為頭痛、惡心、嘔吐、視野缺損或視物模糊等可能是發(fā)生PRES的預警信息。無論產(chǎn)前或產(chǎn)后,當出現(xiàn)上述癥狀時,應做頭部CT或MRI,以明確有無腦部病變。對影像學陽性的重度子癇前期患者給予足夠的重視和警惕,臨床采取更積極的治療措施,除了常規(guī)治療如鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等,適時或及時終止妊娠是阻止病情進展的關(guān)鍵措施。

    5 HELLP綜合征

    HELLP綜合征最早于1982年由Weinstein等[17]人提出,以溶血、轉(zhuǎn)氨酶水平升高及低血小板計數(shù)為特點,可發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或沒有蛋白尿的情況下,也可發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前或發(fā)生于抗磷脂綜合征的病例[2]。其發(fā)病機制不明,但近期有研究表明基因突變基礎(chǔ)上的補體因子失調(diào)及凝血相關(guān)因子激活可能參與了其發(fā)病機制[18]。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓差增大;少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn),高血壓、蛋白尿的表現(xiàn)可不典型[2]。2020年版指南圍繞其三大特點明確提出了其診斷標準及處理措施。一旦出現(xiàn)符合的典型癥狀或診斷標準:① 微血管內(nèi)溶血:LDH水平升高;外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞;膽紅素≥20.5 μmol/L (即1.2 mg/dL);血紅蛋白輕度下降。② 轉(zhuǎn)氨酶水平升高:ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。③ 血小板計數(shù)減少:血小板計數(shù)<100×109/L時,需警惕HELLP綜合征的發(fā)生。特別要注意妊娠期血小板計數(shù)下降趨勢及LDH水平的升高,對存在血小板計數(shù)下降趨勢且<150×109/L或LDH水平升高的孕婦應嚴密隨訪[2]。因此,血小板的下降和LDH的升高是發(fā)生HELLP綜合征的預警信息。

    2020年版指南特別強調(diào)了HELLP綜合征需在對重要器官系統(tǒng)監(jiān)測、保護及治療的基礎(chǔ)上,注重其他治療措施[2]:(1)有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素(① 血小板計數(shù):>50×109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時,不建議預防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板;② <50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療;③ <50×109/L且血小板計數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮備血,包括血小板;④ <20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板,剖宮產(chǎn)術(shù)前建議輸注血小板)。(2)孕婦狀況的整體評估,適時終止妊娠。(3)必要時行血漿置換或血液透析等其他治療。關(guān)鍵的管理策略在于孕婦狀況整體評估和病因鑒別,給予合理的對癥治療和多學科管理,存在嚴重并發(fā)癥時注意強化危重癥管理[2]。此外,當終止妊娠后和(或)針對HELLP綜合征的處理仍無明顯臨床效果時,需注意再次排查是否存在血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病可能[2]。

    6 靜脈血栓栓塞

    雖然目前靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)并沒有歸在重度子癇前期嚴重并發(fā)癥中,但重度子癇前期患者全身廣泛的血管內(nèi)皮損傷,血液高凝狀態(tài),以及此類患者活動減少等可顯著增加妊娠期VTE風險[19]。研究發(fā)現(xiàn),子癇前期患者發(fā)生VTE的風險較正常妊娠者增加了7.8倍(HR=7.8,95%CI:5.4-11.3)[19],而正常妊娠者又比非孕婦增加了5倍[20]。子癇前期患者VTE風險在產(chǎn)后數(shù)年內(nèi)仍明顯高于正常妊娠者,可能與子癇前期引起的持續(xù)性損害導致了長期VTE風險增加有關(guān)[18]。一項納入了1 919 918例孕婦隨訪中位數(shù)為產(chǎn)后13年的隊列研究發(fā)現(xiàn),妊娠期高血壓、子癇前期患者產(chǎn)后長期發(fā)生VTE的風險分別增加了1.5倍(HR=1.5,95%CI:1.4-1.6)、2.1倍(HR=2.1,95%CI:1.8-2.4)[19]。因此,無論在妊娠期還是產(chǎn)褥期發(fā)生的子癇前期,均需特別注意排查血栓危險因素,重視VTE的預防。2020年昆士蘭妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預防指南[21]明確給出了產(chǎn)前產(chǎn)后根據(jù)VTE評分預防性使用低分子肝素的標準。此外,還需重視患者自覺癥狀,嚴密觀察雙下肢腿圍、皮溫、顏色及動脈搏動等,動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、纖維蛋白原及凝血功能,結(jié)合D-二聚體陰性預測價值,必要時完善雙下肢靜脈彩超、肺動脈造影以明確診斷。

    7 結(jié)語

    總之,重度子癇前期是一種多因素-多機制-多通路致病的綜合征,臨床上在識別各種風險因素的同時,重視臨床預警信息,在出現(xiàn)臨床癥狀之前,警惕已經(jīng)存在或正在演變成為嚴重并發(fā)癥的病理生理過程,在亞臨床階段進行早期干預。對于出現(xiàn)的各種預警信息,需要仔細排查各種原因并予處理,這是避免重度子癇前期發(fā)生嚴重并發(fā)癥的重要臨床對策。但嚴重并發(fā)癥病因復雜臨床表現(xiàn)多樣,目前可靠有效的臨床預警信息有限,故亟待更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)來確定最優(yōu)的預警預測模型及預防對策,加強多學科團隊合作,切實改善此類患者的妊娠結(jié)局。

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