低蛋白血癥與子癇前期的發(fā)生和發(fā)展

陳月芬,馬玉燕

低蛋白血癥(hypoproteinemia)指血清總蛋白的減少,當(dāng)血清總蛋白低于60 g/L時，可診斷為低蛋白血癥[1]。血清蛋白質(zhì)包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白等，肝臟是合成血清蛋白質(zhì)的主要場所。目前對于孕產(chǎn)婦低蛋白血癥診斷無確切標(biāo)準(zhǔn)，仍采用普通人群的血清蛋白參考區(qū)間進(jìn)行診斷[2]。子癇前期(pre-eclampsia)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的主要原因之一，嚴(yán)重威脅母兒安全。低蛋白血癥是子癇前期的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為血清白蛋白下降，可與多種因素有關(guān)，如肝臟合成功能障礙、全身性炎癥、腎病綜合征和營養(yǎng)不良等。當(dāng)血清白蛋白<30 g/L時可診斷為低白蛋白血癥，<20 g/L則為重度低白蛋白血癥。

1 子癇前期合并低蛋白血癥的原因

正常妊娠期因胎兒發(fā)育需要，母體蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素被大量消耗，尤其在胎兒迅速增長的孕晚期更為明顯；妊娠期血容量增多，血液稀釋，血清蛋白等溶質(zhì)濃度相對下降；雌孕激素在肝臟代謝，孕期雌孕激素水平較高，肝臟代謝率增加，在肝臟合成的蛋白質(zhì)自然減少[3-4]。因此，若孕期蛋白質(zhì)食物的攝入量不足，妊娠期婦女易出現(xiàn)血清蛋白降低，總蛋白可降低至60～65 g/L，而白蛋白通常在35 g/L左右。

子癇前期的病理基礎(chǔ)是全身小血管痙攣,可導(dǎo)致全身各臟器受損,引起低蛋白血癥的原因主要有以下幾個方面。

① 蛋白質(zhì)吸收及合成減少:子癇前期患者由于胃腸道血管痙攣，局部缺血缺氧，可造成胃腸道對蛋白質(zhì)的正常消化吸收及利用功能障礙[5]。肝臟是合成血清蛋白質(zhì)的主要場所，肝血管痙攣導(dǎo)致肝臟血流灌注不足，肝組織缺血缺氧、肝臟功能受損，影響白蛋白合成率；另外子癇前期存在炎癥免疫反應(yīng)過度激活，發(fā)生損傷和炎癥時，體內(nèi)細(xì)胞釋放某些生物活性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素、干擾素等，可使肝臟合成白蛋白減少，從而發(fā)生低蛋白血癥[5]。

② 蛋白質(zhì)漏出增多:子癇前期患者腎臟毛細(xì)血管受損、腎血管痙攣，導(dǎo)致腎組織缺血、缺氧，通透性增加，血清蛋白丟失形成大量蛋白尿[5]；另外，全身小血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、通透性增加，大量蛋白及液體滲漏至組織間隙，引起雙下肢或全身水腫[5]。

③ 子癇前期因全身各臟器各系統(tǒng)灌注減少，肝、腎等器官受損，造成組織間隙水腫、蛋白尿、白蛋白合成不足。同時，血清白蛋白水平下降致使血漿膠體滲透壓降低，機(jī)體有效循環(huán)血量減少，加劇子癇前期進(jìn)展，進(jìn)而可形成惡性循環(huán)。

2 低蛋白血癥是子癇前期的獨(dú)立危險因素

子癇前期仍缺乏早期預(yù)測的方法，確診時病情常已較危重，甚至已合并有嚴(yán)重的靶器官的并發(fā)癥[6-7]。近年國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期低蛋白血癥可能是發(fā)生子癇前期的預(yù)警因素，在蛋白尿出現(xiàn)前即可發(fā)生血清白蛋白水平下降，敏感性較高[8]。血清白蛋白水平越低，子癇前期病情越危重，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。目前尚無關(guān)于早期糾正低蛋白血癥是否能降低子癇前期發(fā)病率的研究。另外，正常妊娠孕婦也常出現(xiàn)血清白蛋白水平下降，如何進(jìn)行鑒別仍待進(jìn)一步探討。

史峻梅等[8]監(jiān)測369例子癇前期患者和309例健康孕婦妊娠11～13+6周(妊娠早期)、妊娠28～32周(妊娠晚期前期)、妊娠35～37周(妊娠晚期后期)時的血清白蛋白水平，發(fā)現(xiàn)在健康孕婦中白蛋白水平呈“V”形趨勢，即先下降，后回升；并且子癇前期患者妊娠各時期的血清白蛋白水平均低于健康孕婦，還隨著孕周增大呈持續(xù)下降趨勢。另外，子癇前期患者血清白蛋白水平與并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，水平越低者，總體并發(fā)癥發(fā)生率越高。提示妊娠期血清白蛋白水平過度下降可能是發(fā)生子癇前期的預(yù)警因素，并且白蛋白的基礎(chǔ)水平越高、妊娠期下降的幅度越大時，發(fā)生子癇前期的風(fēng)險越高。

Morikawa等[9]對94例重度子癇前期患者及188例健康孕婦的血清總蛋白水平與分娩的關(guān)系進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)子癇前期患者血清總蛋白水平顯著低于健康孕婦，并隨孕周增大而逐漸下降。同時還發(fā)現(xiàn)孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)偏低者孕期血清蛋白水平也偏低。但該研究并未在妊娠早期進(jìn)行血清蛋白水平檢測，不能排除孕前BMI偏低的孕婦自身蛋白質(zhì)儲量不足的影響。

Takahashi等[10]回顧性分析83例無蛋白尿的單純子癇前期患者和110例正常單胎健康孕婦的蛋白質(zhì)水平(包括血清總蛋白和白蛋白)，顯示子癇前期患者在蛋白尿前即可出現(xiàn)血清白蛋白水平降低。

綜合國內(nèi)外相關(guān)研究可發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥與子癇前期密切相關(guān)，并可伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。重視孕前及妊娠期的血清白蛋白水平監(jiān)測，或可提高子癇前期早期診斷率。目前關(guān)于低蛋白血癥引起子癇前期的具體機(jī)制尚不完全清楚，有研究認(rèn)為，嚴(yán)重低蛋白血癥可發(fā)生血管內(nèi)脫水，從而引起或加劇血管內(nèi)皮損傷[10]。也有學(xué)者提出，血清白蛋白屬于抗氧化劑的一種，與氧化應(yīng)激相關(guān)，其明顯下降時，可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，細(xì)胞毒性物質(zhì)水平明顯增加，從而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[11]。Ortner等[12]的一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為，子癇前期是低白蛋白性堿中毒的一種狀態(tài)，重度患者往往伴有明顯的低白蛋白性堿中毒及高氯性酸中毒。關(guān)于低蛋白血癥對子癇前期的影響機(jī)制，仍需要更進(jìn)一步的探索及研究。

3 子癇前期合并低蛋白血癥對母兒影響

3.1 對母體影響

合并低蛋白血癥的子癇前期患者由于血管內(nèi)皮損傷、通透性增加，大量蛋白及液體滲漏到腹腔和組織，可以引起全身各臟器水腫。雙下肢水腫及體重迅速增加是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹水、胸水及心包積液，常常表現(xiàn)為胸悶、憋喘及呼吸困難，甚至發(fā)生腦水腫、心衰及肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 對胎兒影響

由于血漿膠體滲透壓降低，有效循環(huán)血容量下降，影響胎盤血流灌注，導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死胎等不良結(jié)局，增加圍生兒病死率[9，13-14]，但不會導(dǎo)致新生兒的低蛋白血癥[15]。

4 子癇前期合并低蛋白血癥的處理

4.1 妊娠期處理

對子癇前期患者首要控制血壓、解痙、鎮(zhèn)靜，并加強(qiáng)孕婦教育，指導(dǎo)定期產(chǎn)檢，合理飲食，食用優(yōu)質(zhì)蛋白，避免蛋白質(zhì)攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏引起的低蛋白血癥。同時注意糾正低蛋白血癥，從而減輕全身水腫，增加胎盤血液灌注，改善母兒預(yù)后。

糾正低蛋白血癥的方法包括補(bǔ)充血漿或人血白蛋白，但由于部分醫(yī)院血漿應(yīng)用有時受限，臨床上主要以緩慢輸注白蛋白為主。目前尚無子癇前期合并低蛋白血癥患者的白蛋白應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[16-18]。臨床上根據(jù)患者白蛋白水平及24 h尿蛋白排出量進(jìn)行輸注。需注意的是應(yīng)分次緩慢輸注白蛋白，白蛋白輸注完后給予利尿劑，對有嚴(yán)重低蛋白血癥并發(fā)心衰患者在糾正心衰后再給予白蛋白糾正低蛋白血癥。對于血清白蛋白<25 g/L且24 h尿蛋白超過10 g者，可每日補(bǔ)充白蛋白10～20 g并同時利尿；而對合并心衰或嚴(yán)重肺水腫的患者，則應(yīng)在強(qiáng)心利尿的基礎(chǔ)上緩慢輸注白蛋白，避免心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時注意電解質(zhì)及酸堿平衡，避免利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。

4.2 圍分娩期處理

子癇前期并發(fā)嚴(yán)重低蛋白血癥患者要嚴(yán)密監(jiān)測，綜合評估，根據(jù)孕周及母胎情況決定終止妊娠時機(jī)。子癇前期患者合并低蛋白血癥不是終止妊娠的指征，但嚴(yán)重低蛋白血癥患者病情較重，需要及時終止妊娠。終止妊娠的方式根據(jù)病情、孕周及產(chǎn)科指征決定。宮頸成熟者無經(jīng)陰道分娩禁忌證者可以靜滴縮宮素引產(chǎn)，宮頸不成熟者可以促宮頸成熟后引產(chǎn)，但由于多數(shù)患者往往病情危重，多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，重度子癇前期的剖宮產(chǎn)率可高達(dá)84.9%[19]。子癇前期患者產(chǎn)時應(yīng)遵循限制性輸液的原則，因其已存在組織水腫，若一次性輸注大量液體，易導(dǎo)致水腫加重且細(xì)胞外液體不均勻分布，增加腦水腫、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。嚴(yán)重水腫者產(chǎn)時可以應(yīng)用白蛋白緩慢輸注后給予利尿劑。

4.3 產(chǎn)后處理

胎兒胎盤娩出后，大量血液及組織間潴留的液體進(jìn)入體循環(huán)，子癇前期并發(fā)低蛋白血癥患者可出現(xiàn)膠體滲透壓進(jìn)一步下降，水鈉潴留加重，易造成產(chǎn)后血壓增高。因此產(chǎn)后1周內(nèi)仍需注意監(jiān)測血壓變化，并預(yù)防產(chǎn)后子癇。輕度低蛋白者產(chǎn)后無需特殊補(bǔ)充白蛋白，可制訂合理的營養(yǎng)支持方案。但對于產(chǎn)后仍存在嚴(yán)重低白蛋白血癥的患者，則應(yīng)根據(jù)病情繼續(xù)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白2～3 d，有利于產(chǎn)婦康復(fù)。

5 結(jié)語

綜上所述，低蛋白血癥是子癇前期的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，或可預(yù)測子癇前期的發(fā)生。血清白蛋白水平越低，預(yù)示著子癇前期病情越危重，嚴(yán)重威脅著胎兒和孕產(chǎn)婦生命安全。加強(qiáng)孕期監(jiān)測，重視血清總蛋白及白蛋白檢測，做到子癇前期的及早發(fā)現(xiàn)及處理。但關(guān)于低蛋白血癥引起子癇前期的具體機(jī)制尚不清楚，亟待進(jìn)一步探索早期發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與子癇前期發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。