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    劉健從“太少兩感”辨治急性脊髓炎所致神經(jīng)源性膀胱

    2021-04-18 00:04:50常寧劉健
    河南中醫(yī) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:劉健脊髓炎少陰

    常寧,劉健

    江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029

    劉健教授是江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,國家第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作繼承人,師承全國名老中醫(yī)李七一教授,從事臨床、教學(xué)、科研工作近30年,經(jīng)驗豐富,精通經(jīng)典,擅長運用《傷寒論》經(jīng)方治療疑難疾病。筆者2018年冬季罹患急性脊髓炎,導(dǎo)致以神經(jīng)源性膀胱、尿潴留為主要表現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙,以致無法工作,生活失能,幸得劉健教授診治,得以痊愈,至今無反復(fù)和后遺癥,茲將其對該病的診治思路介紹如下。

    1 急性脊髓炎所致神經(jīng)源性膀胱

    中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》指出:神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙(即儲尿和/或排尿功能障礙),進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。反射過程由交感、副交感和脊髓神經(jīng)支配,并受到脊髓中樞和脊上高級排尿中樞控制,脊髓中樞位于圓錐(骶2~4),脊上中樞位于大腦皮質(zhì)、丘腦、基底核、邊緣系統(tǒng)[1]。一般膀胱容量200 mL時會有尿意,達到400 mL以上急需排尿。興奮沖動主要由盆神經(jīng)的感覺支經(jīng)脊髓中樞傳入大腦皮層,條件允許時,脊上中樞解除對脊髓中樞的抑制,脊髓中樞興奮以盆神經(jīng)為主的運動神經(jīng),使膀胱逼尿肌收縮,膀胱頸部、會陰部肌肉松弛開始排尿。尿液排空后,盆神經(jīng)的感覺支將信號傳到大腦皮層,脊上中樞又重新控制脊髓中樞[2]。所有累及儲尿和/或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變,都有可能影響膀胱和/或尿道功能[3]。

    急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的脊髓炎性病變,以病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征[4]。病變局限于脊髓的數(shù)個節(jié)段,以髓鞘腫脹、脫失、軸索變性、周圍淋巴細(xì)胞顯著增生及血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤為主要病理改變[5]。分子模擬學(xué)說認(rèn)為,病原微生物的抗原和人體髓鞘蛋白存在同源片段,可以刺激產(chǎn)生免疫T淋巴細(xì)胞,在清除病原微生物的同時,損害了中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘蛋白,引起多發(fā)的播散性脫髓鞘病變[6]。病損在骶髓平面以上時由于骶髓內(nèi)的排尿中樞失去了脊上中樞的控制,表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進及反射性排尿;若發(fā)生在骶髓部,則因排尿中樞受損而表現(xiàn)為逼尿肌無張力,形成低張力、無反射的弛緩性膀胱和尿潴留[7]。神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致患者工作生活障礙,引起反復(fù)的尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎積水和腎臟功能衰竭[8-9]。

    2 中醫(yī)病機與傷寒“太少兩感”相關(guān)

    急性脊髓炎癥狀復(fù)雜,診療困難,無中醫(yī)病名與之相應(yīng),但其發(fā)病前多有感冒、發(fā)熱、腹瀉等外感病史,隨后出現(xiàn)程度不等的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥損傷,表現(xiàn)為嚴(yán)重的運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。據(jù)此,劉健教授判斷其病機應(yīng)為體虛內(nèi)傷,感受外邪,越經(jīng)而傳,直中少陰,以致表里同病,真陽失運,形成《傷寒論》所謂“太陽、少陰兩感”的中醫(yī)病理狀態(tài)。中醫(yī)大家戴麗三認(rèn)為,少陰里實,太陽方能主表,而太陽表固,少陰即可主里,若太陽失固、少陰里虛,則可見“太少兩感”之證[10]。

    少陰病為里虛證,以虛為主,證候復(fù)雜?!秱摗返?81條言:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”為少陰病提綱,病理特征是心腎陰陽俱虛,以腎陽虛衰為主,具體分為本證、兼變證和咽痛證?!疤賰筛小?屬于少陰兼變證,即“少陰病陽虛兼表證”,相互表里的陰陽兩經(jīng)及所屬臟腑同時感受寒邪,營衛(wèi)氣血因寒凝而不暢,導(dǎo)致臟腑俱傷,氣血俱虛,病情復(fù)雜,病勢較重,傳變迅速,易出現(xiàn)亡陽脫液或陰液消亡的危重證候[11]?!端貑枴嵴摗酚醒裕骸叭酥畟诤玻瑒t為病熱,熱雖甚,不死。其兩感于寒而病者,必不免于死”。

    神經(jīng)源性膀胱的典型癥狀有尿急、尿頻、小便不利、排尿困難、尿液潴留等,《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”膀胱是腎之腑,腎陽是膀胱氣化之源,同時膀胱又屬于足太陽經(jīng),太陽經(jīng)亦稱巨陽,是人身經(jīng)脈陽氣最盛之處,《素問·熱論》言:“巨陽者,諸陽之屬也,其脈連于風(fēng)府,故為諸陽主氣也”?!秱摗芬矊⑿”悴焕八畾鈨?nèi)停的病證歸于諸太陽病證中,說明太陽經(jīng)氣盛衰對于膀胱的氣化功能具有重要影響[12]。因此,劉健教授指出體虛外感,或寒邪過甚,內(nèi)舍于太陽經(jīng)膀胱之腑,少陰經(jīng)腎陽虛衰,以致太少兩感,經(jīng)氣閉塞,膀胱氣化無力,水道失司,而成膀胱蓄水之證,其臨床表現(xiàn)多與少陽虛衰,太陽膀胱氣化不利有關(guān)。

    3 治當(dāng)溫補腎陽,固本祛寒,化氣利水

    急性脊髓炎等神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的治療主要采用類固醇皮質(zhì)激素如甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng),或者聯(lián)合免疫球蛋白等抑制免疫、減輕炎癥[13],但同時也削弱了免疫系統(tǒng)對病毒等外源致病微生物的清除,引發(fā)繼發(fā)損害和并發(fā)癥,對治療可能有害[14]。劉健教授基于“太少兩感”病機,運用麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、五苓散等經(jīng)方組合化裁,效果滿意。其中麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒,助陽開表,祛除外邪,是《傷寒論》第301條“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之”的經(jīng)典治法,可交通表里,祛邪外出;真武湯溫腎陽制寒水,可補陽固本,溫暖心脾;五苓散通陽化氣,促進膀胱氣化,恢復(fù)排尿行水功能。

    錢潢《傷寒朔源集》釋義麻黃附子細(xì)辛湯:“麻黃發(fā)太陽之寒,以解其在表之寒邪;以附子溫少陰之里,以補其命門之真陽;又以細(xì)辛之氣溫味辛,專走少陰者,以助其辛溫發(fā)散”。針對體虛外感,寒入骨髓,太陽、少陰兩感合病,當(dāng)以麻黃、附子、細(xì)辛、干姜、吳茱萸溫陽祛寒,內(nèi)補少陰腎陽,外開太陽衛(wèi)陽,表里兩經(jīng)同治,“益火之源,以消陰翳”;佐以桂枝、茯苓、白術(shù)、芍藥、杏仁等交通心腎,化氣利水,助膀胱氣化。熊興江[15]用《千金要方》小續(xù)命湯治療面神經(jīng)炎、四肢無力、急性脊髓炎、急性神經(jīng)根炎、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病,麻黃是起效關(guān)鍵。

    劉健教授指出,治療疾病不可被表面癥狀迷惑,要準(zhǔn)確推求病機,立法選方,糾偏制衡,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“謹(jǐn)守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,必先五勝,疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平,此之謂也?!蓖瑫r要注意疾病發(fā)展的具體階段,辨別輕重緩急,靈活論治。若陽衰欲脫,當(dāng)急救其里,縱有表證,亦不可發(fā)汗。待病因祛除,病情穩(wěn)定,以黨參、黃芪、山藥、山萸肉、薏苡仁、五味子等溫養(yǎng)脾腎,益氣固本,鞏固善后,可獲良效。

    病案:常某,男,50歲,ICU醫(yī)師,2018年12月初夜間感受風(fēng)寒,畏寒乏力,未在意。3 d后出現(xiàn)發(fā)熱,頭痛目眩,渾身疼痛,甚至翻身、起坐困難,乏力,體溫39 ℃,惡寒無汗,疲憊虛弱,夢擾難眠,不欲飲食,自行服用感冒藥。1周后出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不暢,查血鉀3.24 mmol·L-1、鈉123.3 mmol·L-1、氯90.2 mmol·L-1、肌酸激酶528 U·L-1、肌酸激酶同工酶18 U·L-1、肌紅蛋白150.5 μg·L-1、D-二聚體1.17 mg·L-1、白細(xì)胞計數(shù)6.34×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比58.7%、血紅蛋白136 g·L-1,于2018年12月16日住院治療。當(dāng)時低熱乏力、肌肉酸痛、尿頻,1~2 h 1次,每次量少,夜不能寐,無便秘。查體:體溫37.3 ℃、心率80次·min-1、呼吸18次·min-1、血壓122/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神清,皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點,口唇無紫紺,兩肺呼吸音清,心律齊,心臟無雜音,腹軟無壓痛,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)叩擊痛陰性,雙下肢無水腫,無病理反射。診斷為中醫(yī):淋證(濕熱下注證);西醫(yī):急性前列腺炎。予頭孢曲松、鉀劑、熱淋清顆粒、滋腎通關(guān)膠囊、琥珀酸索利那新、鹽酸坦索羅辛、鋸葉棕果實提取物軟膠囊等治療。B超發(fā)現(xiàn):“膀胱殘余尿約900 mL、雙側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離”,予保留導(dǎo)尿,甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng),配合雷火灸(氣海、中極、關(guān)元、足三里),耳穴壓豆(三焦、腎、輸尿管、尿道)等治療。中醫(yī)方面:舌淡胖,苔薄白,脈數(shù),辨為脾腎氣虛,氣化不利,治以益腎健脾,化氣利水,以五苓散加減。一周后見舌淡胖邊有齒痕,苔薄黃膩,脈虛數(shù),辨為脾腎氣虛,濕熱下注,改為益腎健脾,清利濕熱法,但癥狀依舊,拔除導(dǎo)尿管失敗,又重新導(dǎo)尿。復(fù)查肌酸激酶226 U·L-1、肌酸激酶同工酶16 U·L-1,柯薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及結(jié)核檢測陰性,肌電圖示:“雙側(cè)下肢體感覺誘發(fā)傳導(dǎo)通路障礙”,不排除病毒感染侵犯神經(jīng)系統(tǒng)致脊髓損傷,但頭部、頸椎、胸椎、腰椎核磁檢查未發(fā)現(xiàn)明確相關(guān)病變。由于診斷存疑,導(dǎo)尿后無排尿感,反時有尿道刺激和膀胱痙攣,下腹部憋痛難忍,心中憂慮,畏懼腰穿、尿動力學(xué)等檢查,不敢輕易使用激素,于2019年1月2日行“膀胱造瘺術(shù)”后帶造瘺管出院。

    患者患病后體質(zhì)量驟減20 kg,頭痛失眠,心慌低熱,目眶脹痛,久視則頭眩,手顫致寫字不清,站立不穩(wěn)如踩棉花,畏寒無汗,皮膚干燥,雙腿大量脫屑,溲清便軟,舌淡苔薄白,脈細(xì)數(shù)。劉健教授結(jié)合院內(nèi)外專家意見,診斷考慮未明確的病毒感染引發(fā)急性脊髓炎,骶髓損傷可能,導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱和尿潴留。中醫(yī)病機為冬季體虛復(fù)感,寒中受寒,侵入骨髓,太陽、少陰兩感合病,以致陽虛寒盛,膀胱氣化失司,小便不利,以真武湯合五苓散加減溫補腎陽,化氣利水,藥物組成:制附子(先煎)10 g,肉桂3 g,茯苓 15 g,生白術(shù)10 g,澤瀉10 g,豬苓10 g,桂枝6 g,炙甘草3 g,細(xì)辛3 g,白芍10 g,炮姜10 g。7劑,日1劑,水煎服。服藥后患者自覺腹中溫暖,精神好轉(zhuǎn),食欲改善,漸有氣力,頭眩、手抖減輕,小腹不再憋痛,能耐受膀胱造瘺管,小便量多,顏色清。2019年1月11日復(fù)診,舌淡苔白膩,脈小弦,用麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散加減,溫經(jīng)散寒,助陽開表,化氣利水,藥物組成:制附子(先煎)10 g,茯苓15 g,生白術(shù)10 g,桂枝 10 g,白芍10 g,炙甘草6 g,細(xì)辛3 g,麻黃10 g,吳茱萸3 g,柴胡15 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,杏仁10 g。7劑,日1劑,水煎服。2019年1月21日復(fù)診,病情明顯改善,有汗出,發(fā)熱肌痛消失,雙腿皮膚脫屑現(xiàn)象減輕,定時夾閉膀胱造瘺管時出現(xiàn)了輕度尿感。舌淡胖,苔白膩,脈稍弦弱,調(diào)方續(xù)服,藥物組成:制附子(先煎)10 g,細(xì)辛3 g,薤白10 g,吳茱萸3 g,當(dāng)歸10 g,柴胡15 g,茯苓15 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,桂枝10 g,黃芪15 g,白芍10 g,炙甘草 8 g。7劑,日1劑,水煎服。藥后夜寐安和,進食量增,夾閉膀胱造瘺管后可自行小便,于2019年2月1日拔除膀胱造瘺管,但拔管后又不能排尿,殘余尿量近 500 mL,再次留置導(dǎo)尿管,繼續(xù)服用中藥溫陽固精,益氣行水,藥物組成:制附子(先煎)10 g,茯苓15 g,豬苓10 g,黃芪15 g,麥冬10 g,黨參10 g,五味子 10 g,桂枝10 g,生白術(shù)10 g,白芍10 g,懷山藥 20 g,山萸肉10 g,炙甘草8 g。服藥至2019年2月下旬,成功拔除導(dǎo)尿管,未出現(xiàn)反復(fù)。平素易感疲乏,尿頻,夜尿多,舌淡苔稍膩,脈弦弱,改服下方善后,藥物組成:制附子(先煎)9 g,桂枝10 g,柴胡 10 g,吳茱萸 5 g,當(dāng)歸10 g,生薏苡仁10 g,懷山藥30 g,山萸肉10 g,黨參10 g,五味子10 g,白芍10 g,炙甘草8 g。30劑,日1劑,水煎服。

    按:發(fā)病初始,類似嚴(yán)重流行性感冒,發(fā)熱身痛,頭痛目眩,肌酶、肌紅蛋白升高,很快出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱和尿潴留,可能為病毒感染直接侵害或誘發(fā)炎癥損傷骶髓。伴有皮膚無汗、下肢干燥脫屑等交感神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。由于脊上中樞不能感知膀胱充盈后的排尿沖動,不能解除對脊髓中樞的抑制,同時脊髓中樞也不能興奮膀胱的運動神經(jīng),逼尿肌無收縮排尿。尿液潴留超過膀胱容積,導(dǎo)致充溢性尿失禁,出現(xiàn)頻繁小便,每次尿量卻極少,伴有皮膚無汗、下肢干燥脫屑等交感神經(jīng)功能障礙。留置導(dǎo)尿管后,由于異物刺激和繼發(fā)感染,反而引起強烈的尿道刺激癥狀和難以抑制的膀胱攣縮。

    雖然膀胱造瘺暫時解除了排尿困難,但是病邪未去,頭痛失眠、心慌低熱、目眩手顫、畏寒無汗、皮膚干燥脫屑、消瘦乏力、舌淡苔薄白、脈細(xì)數(shù)。《傷寒論》第82條言:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之?!被疾『笪泛疅o汗,劉健教授認(rèn)為不存在汗出傷陽的情況,說明寒邪過甚,腎陽虛憊,水氣泛逆,濁陰上擾,而舌淡脈細(xì)數(shù)提示體虛正傷,雖有表寒也不宜匆忙解表發(fā)汗,當(dāng)用真武湯溫腎陽制寒水,補陽固本,溫暖心脾,扶危濟困,聯(lián)合五苓散化氣行水,增強腎臟、膀胱的氣化功能,方中肉桂、桂枝同用,補火助陽,又以細(xì)辛通經(jīng)祛寒止痛。

    藥后漸感胸腹變暖,精神轉(zhuǎn)振,頭痛目眩消失,手抖減輕,食欲改善,仍有低熱怕冷,倦怠無汗。針對“太少兩感”的基本病機,劉健教授以麻黃附子細(xì)辛湯散表寒,利內(nèi)濕,柴胡、吳茱萸暢達肝氣,疏肌解表,佐用杏仁推動氣機升降,白芍防止辛熱傷陰。服用該方后少陰經(jīng)腎陽漸強,太陽經(jīng)衛(wèi)表得固,腠理開闔有度,水液氣化循行,伏邪得以透發(fā)消散,方證相符,切中病機,因此自感低熱畏寒消失,皮膚見汗出,雙腿干燥脫屑明顯減輕,尤其是夾閉膀胱造瘺管時出現(xiàn)尿感,意味著脊髓神經(jīng)功能開始恢復(fù)。

    為防止汗出有損,10余劑藥后減去麻黃,予黃芪、當(dāng)歸益氣祛風(fēng),散寒通絡(luò),益氣扶正,薤白通陽散結(jié)行滯,促進膀胱功能逐漸改善,慢慢可自行排尿。雖然過早拔除造瘺管后出現(xiàn)反復(fù),但病情總體向好,再次留置導(dǎo)尿后,也明顯有膀胱收縮時的排尿感。隨后又以黨參、懷山藥、山萸肉、薏苡仁、五味子補益脾腎,固本培元,病終痊愈。

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