腦卒中胃腸功能障礙的病因病機(jī)研究*

汪志偉，段軍，侯文肖，陳晴晴

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中日友好醫(yī)院，北京 100029

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外(cerebral vascular accident，CVA)，是由于腦部血管突然破裂或者因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。筆者通過(guò)臨床觀察及閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者胃腸功能障礙的發(fā)生率極高，而胃腸功能障礙又可以進(jìn)一步加重腦卒中病灶的發(fā)展。因此，調(diào)節(jié)改善胃腸功能障礙在腦卒中患者治療及恢復(fù)中的作用不容忽視。本文旨在從中醫(yī)病因、病機(jī)角度探討腦卒中患者胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而為中醫(yī)治療腦卒中胃腸功能障礙提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對(duì)腦與胃腸關(guān)系的認(rèn)識(shí)

腦與胃腸道的關(guān)系一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從腦-腸軸及腸道菌群等方面闡述了二者之間的關(guān)系，建立了較為完善理論系統(tǒng)。中醫(yī)臨床雖然有關(guān)于二者相互聯(lián)系的應(yīng)用，但二者之間中醫(yī)相關(guān)性卻缺乏詳細(xì)論述。《靈樞·動(dòng)輸》提到：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦?！北疚膶臍鈾C(jī)相交、經(jīng)絡(luò)相連、高下相因等三方面簡(jiǎn)單闡述腦與胃腸之間的關(guān)系。

1.1 氣機(jī)相交《素問(wèn)·五臟別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。此不能久留，輸瀉者也。”后世關(guān)于二者的認(rèn)識(shí)眾說(shuō)紛紜，但多據(jù)此演變而來(lái)。筆者比較贊同“此受五臟濁氣”應(yīng)接于“名曰奇恒之府”之后這種錯(cuò)簡(jiǎn)主張[2]，更改位置之后，不僅行文格式對(duì)仗更加工整，也進(jìn)一步明確了腦與胃腸之間的功能特點(diǎn)：腦為奇恒之腑，受五臟濁氣，藏而不瀉；胃腸屬六腑，瀉而不藏。又《素問(wèn)·五臟別論》 謂：“五臟者，藏精氣而不瀉也?！惫士衫斫鉃槠婧阒邮芪迮K濁氣(此濁氣指五臟精微之氣)涵養(yǎng)，藏而不瀉；傳化之府接受五臟濁氣(此濁氣指五臟糟粕)，瀉而不藏。由此可見(jiàn)，五臟化生的精濁之氣通過(guò)五臟、奇恒之府、傳化之府循環(huán)營(yíng)養(yǎng)周身，最終代謝后排出體外。這種周而復(fù)始的身體循環(huán)將腦與胃腸緊密聯(lián)系在一起。

1.2 經(jīng)絡(luò)相連脾胃之氣，行于一身上下內(nèi)外，如天地之氣，無(wú)處不周，故能生化萬(wàn)物也……其清中之悍者，循咽喉直上，沖頭入腦，出額下面，合陽(yáng)明經(jīng)，入于頸旁人迎之脈而下行，明確指出了脾胃之氣循經(jīng)入腦?！稏|垣試效方》曰：“足陽(yáng)明之別絡(luò)于腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“手陽(yáng)明之脈……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口……上挾鼻孔?！笔株?yáng)明絡(luò)脈上曲頰偏齒，其別者，入耳，合于宗脈，均指出腦與胃腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系貫通，相互影響。

1.3 高下相因腦為元神之府，其位最高，清靈之處，通七竅，藏腦髓，是人體生命活動(dòng)的主宰。腦神調(diào)節(jié)支配胃腸功能，腦神健旺，思想開(kāi)朗，脾胃運(yùn)化有序，則腸道傳化正常[3]。而髓脈又依靠水谷精微濡養(yǎng)，《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早就有脾胃為后天之本、氣血生化之源的理論，氣血足可養(yǎng)腦榮腦、化髓充腦，又因脾胃為氣機(jī)樞紐，升清降濁?！镀⑽刚撽庩?yáng)升降論》云：“在人則清濁之氣皆從脾胃出……水谷之精氣也……元?dú)庖病！逼⑸尻?yáng)上達(dá)榮腦，胃降濁陰不擾清竅，腸道傳化糟粕則腑氣暢通[4]，二者高下相因，神清氣使，生化有源，升降有序，病無(wú)所生。

2 腦卒中患者胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)理

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。關(guān)于中風(fēng)劉河間力主“心火暴盛”；李東垣提倡“正氣自虛”；朱丹溪主張“濕熱生痰[5]”；明清時(shí)期有學(xué)者提出“中風(fēng)非風(fēng)，內(nèi)傷積損”的觀點(diǎn)；王永炎認(rèn)為，中風(fēng)責(zé)之于風(fēng)、火、痰、氣、血；徐景藩主張以風(fēng)、痰、血瘀為主[6]；陳江寧[7]認(rèn)為“氣血逆亂，腦脈閉阻”為中風(fēng)的基本病機(jī)。綜上，歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)難以統(tǒng)一，但總不離風(fēng)、火、痰、瘀、虛之類(lèi)。筆者認(rèn)為，虛為中風(fēng)病之本，風(fēng)、火、痰、瘀為主要病理因素。

腦為人體之首，主持人體精神、意識(shí)等全身活動(dòng)，生理上腦神調(diào)節(jié)支配胃腸道的正常功能，腦神健旺，脾胃升降有序，腸道傳化功能正常。然素體虛弱之人感邪后易形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素，腦絡(luò)受損，發(fā)為卒中，腦神失健，氣機(jī)逆亂，或升之運(yùn)動(dòng)太過(guò)，或降之運(yùn)動(dòng)不及，終致脾胃樞紐運(yùn)化作用紊亂；中焦氣機(jī)升降失常，氣血津液化生、輸布障礙，致痰、火、瘀形成；反之痰、火、瘀等病理因素作用于人體，又進(jìn)一步影響氣機(jī)，二者互為因果，導(dǎo)致中焦樞機(jī)不利，清氣不能上升，濁氣不能下降，影響脾胃升清降濁。此外，腦卒中所產(chǎn)生的痰、火、瘀等病理因素亦會(huì)困擾脾胃，壅滯腸道而繼發(fā)胃腸功能障礙。

3 腦卒中胃腸功能障礙病因病機(jī)

3.1 虛為病之本腦卒中病之本在于虛，歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！崩顤|垣提倡“正氣自虛”；張景岳責(zé)之“內(nèi)傷積損”，近現(xiàn)代諸多學(xué)者[8-11]亦認(rèn)為脾胃虛弱，后天失養(yǎng)是中風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵。沈金鰲在《雜病源流犀燭》亦言：“中風(fēng)，內(nèi)乘虛而為病也，向來(lái)東垣主虛，而河間則主火，丹溪?jiǎng)t主痰，似乎各異，不知惟虛也，故無(wú)根之火發(fā)焉；惟虛也，逆上之痰生焉?！惫世顤|垣舉其本，劉河間、朱丹溪各舉其標(biāo)，未有痰與火之發(fā)，不由于虛者也……曰火、曰痰，總由乎虛，虛固為中風(fēng)之根也?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，腦卒中尤其是缺血性腦卒中，從發(fā)病人群來(lái)看，以中老年人居多，50歲以上發(fā)病人群占總數(shù)的79.5%～81.6%[12]，符合“年四十而陰氣自半”“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)”等觀點(diǎn)。脾為后天之本，中央土灌四傍，脾土虧虛，肺失土養(yǎng)，致木失金制，恣生燥火，反侮肺金，腎水乏源，心火亢盛；則相火、君火、肝火上炎[13]，或煉液為痰瘀，或挾氣血上逆，或擾亂氣機(jī)，終致大腦功能失司，中風(fēng)即成矣。因此，腦卒中患者多有一定程度的脾胃虧虛，致使氣機(jī)運(yùn)化失司，胃腸功能調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，臨床多見(jiàn)腹脹、營(yíng)養(yǎng)不耐受、食欲差、大便異常等癥狀。

3.2 風(fēng)、火、痰、瘀等為主要病理因素腦卒中患者后天虧虛多表現(xiàn)為氣血虧虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血、津液等物質(zhì)運(yùn)行?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源……元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”五臟氣虛則血液的運(yùn)行失去心氣推動(dòng)，肺氣朝百脈，脾氣固攝，肝氣疏泄，腎氣溫煦而出現(xiàn)氣血運(yùn)行障礙，導(dǎo)致痰濁、瘀血阻于腦絡(luò)，形成腦卒中[14]?，F(xiàn)代流行病學(xué)資料顯示，中風(fēng)急性期病理因素有痰、火、瘀、氣、毒，且血瘀和痰濁證在中風(fēng)病證候分布中占有重要地位，是中風(fēng)急性期兩大主要病理因素?！睹麽t(yī)雜著》[15]亦云：“所以古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言，言論其病根源，以血病痰病為本也?！本弥龆?，肝陽(yáng)上亢；又因氣血虧虛，無(wú)力抵御外邪，虛邪賊風(fēng)易乘虛而入；火熱、風(fēng)邪附于痰瘀之上，是腦卒中發(fā)展的推動(dòng)力?！睹麽t(yī)指掌》言：“有病風(fēng)者，非風(fēng)也，皆有濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)?！蹦X卒中后常形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素，困擾脾胃，腑實(shí)內(nèi)阻，氣機(jī)不通，郁而化火，可成胃腸積熱之證；痰熱灼傷陰液，又可致胃陰不足[16]；痰瘀積滯胃腸，阻滯中焦，影響脾胃運(yùn)化，可見(jiàn)便秘、口干、不思飲食等；風(fēng)、火、痰、瘀等相互搏結(jié)，又可損傷胃絡(luò)，迫血妄行，可見(jiàn)吐血、便血等。

3.3 氣機(jī)逆亂為主要病機(jī)氣機(jī)逆亂是量變到質(zhì)變的過(guò)程，為腦卒中發(fā)病的啟動(dòng)因素，亦是病勢(shì)轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！闭f(shuō)明氣機(jī)升降失調(diào)、升之太過(guò)、降之不及、氣血逆亂、阻滯經(jīng)絡(luò)、蒙蔽清竅而發(fā)中風(fēng)[17]。氣機(jī)失常時(shí)，五臟六腑升降失調(diào)，功能異常，進(jìn)而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物；氣機(jī)逆亂，邪隨氣動(dòng)，導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀之邪阻塞經(jīng)絡(luò)或氣血津液運(yùn)行輸布失調(diào)，最終導(dǎo)致腦脈閉阻或腦脈失養(yǎng)，發(fā)為腦卒中。《醫(yī)學(xué)求是》認(rèn)為：“臟腑之氣機(jī)，五行之升降，升則賴(lài)脾氣之左旋；降則賴(lài)胃氣之右轉(zhuǎn)也?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐，氣機(jī)逆亂可起于脾胃，反之亦影響脾胃中樞氣機(jī)，腦卒中后氣機(jī)逆亂導(dǎo)致清氣不升，濁陰不降，打破了脾升胃降樞紐的動(dòng)態(tài)平衡；小腸泌別清、降濁實(shí)，大腸傳化糟粕、吸收津液等功能失司則會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、泄瀉、大便秘結(jié)等并發(fā)癥。

4 結(jié)語(yǔ)

腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與胃腸功能有直接關(guān)系，胃腸功能好壞也影響腦卒中的發(fā)展與預(yù)后。臨床中腦卒中患者胃腸功能障礙的發(fā)生率較高，胃腸功能障礙又進(jìn)一步加重腦部病變。西醫(yī)認(rèn)為，腦-腸軸是大腦與胃腸道之間相互聯(lián)系的雙向應(yīng)答體系，是腦和大腸之間的復(fù)雜神經(jīng)體液通信網(wǎng)絡(luò)[18]，通過(guò)腦-腸軸的雙向調(diào)節(jié)，來(lái)自大腦的信號(hào)可以影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和分泌方式；同時(shí)來(lái)自胃腸道的內(nèi)臟信息也可以反饋影響大腦功能[19]。腸道微生物群在大腦與胃腸之間的交流中也扮演重要角色，甚至形成了菌群-腦-腸軸的概念[20]，腸道菌群的變化可以影響大腦正常的生理和行為習(xí)慣[21]，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道內(nèi)細(xì)胞分泌物質(zhì)，直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)腦和胃腸之間的信息交流[22]。中醫(yī)認(rèn)為，虛為腦卒中發(fā)病之本，進(jìn)而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素，這些病因病機(jī)均可影響胃腸功能。氣機(jī)逆亂為腦卒中發(fā)生的主要誘因，亦是胃腸功能障礙的重要影響因素；正氣虛衰、氣機(jī)逆亂、痰瘀阻滯等原因發(fā)生腦卒中時(shí)，其病理產(chǎn)物會(huì)侵犯胃腸，引起胃腸的損傷，導(dǎo)致胃腸功能障礙，加劇精微不足，正氣虛衰，痰瘀生成增多，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)[23]。腦與胃腸在生理病理上相互聯(lián)系、相互影響，歷代醫(yī)家關(guān)于腦卒中的病因病機(jī)及預(yù)后的研究頗多，卻未就腦卒中的并發(fā)癥，尤其是胃腸功能障礙的相關(guān)發(fā)病機(jī)理予以進(jìn)一步探討，治療上更較少?gòu)哪X與胃腸聯(lián)系上綜合考慮，大多只是針對(duì)胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)對(duì)癥治療。西醫(yī)從腦-腸軸及腸道微生態(tài)方面探討二者之間的聯(lián)系[24]，故治療也多采用抑酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群等支持療法，但對(duì)部分危重患者而言，西醫(yī)治療效果有限，且反復(fù)大量用藥會(huì)增加肝腎毒性，患者的依從性也較差。今后，應(yīng)從中醫(yī)相關(guān)病因病機(jī)方面探討二者之間的聯(lián)系，尋求規(guī)范的中醫(yī)治療思路與方法，發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)。