汪志偉,段軍,侯文肖,陳晴晴
1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029; 2.北京中日友好醫(yī)院,北京 100029
腦卒中又稱(chēng)腦血管意外(cerebral vascular accident,CVA),是由于腦部血管突然破裂或者因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病,包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。筆者通過(guò)臨床觀察及閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),腦卒中患者胃腸功能障礙的發(fā)生率極高,而胃腸功能障礙又可以進(jìn)一步加重腦卒中病灶的發(fā)展。因此,調(diào)節(jié)改善胃腸功能障礙在腦卒中患者治療及恢復(fù)中的作用不容忽視。本文旨在從中醫(yī)病因、病機(jī)角度探討腦卒中患者胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)制,進(jìn)而為中醫(yī)治療腦卒中胃腸功能障礙提供相關(guān)理論依據(jù)。
腦與胃腸道的關(guān)系一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從腦-腸軸及腸道菌群等方面闡述了二者之間的關(guān)系,建立了較為完善理論系統(tǒng)。中醫(yī)臨床雖然有關(guān)于二者相互聯(lián)系的應(yīng)用,但二者之間中醫(yī)相關(guān)性卻缺乏詳細(xì)論述。《靈樞·動(dòng)輸》提到:“胃氣上注于肺,其悍氣上沖頭者,循咽,上走空竅,循眼系,入絡(luò)腦?!北疚膶臍鈾C(jī)相交、經(jīng)絡(luò)相連、高下相因等三方面簡(jiǎn)單闡述腦與胃腸之間的關(guān)系。
1.1 氣機(jī)相交《素問(wèn)·五臟別論》曰:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞,此六者地氣之所生也,皆藏于陰而象于地,故藏而不瀉,名曰奇恒之府。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此五者天氣之所生也,其氣象天,故瀉而不藏,此受五臟濁氣,名曰傳化之府。此不能久留,輸瀉者也。”后世關(guān)于二者的認(rèn)識(shí)眾說(shuō)紛紜,但多據(jù)此演變而來(lái)。筆者比較贊同“此受五臟濁氣”應(yīng)接于“名曰奇恒之府”之后這種錯(cuò)簡(jiǎn)主張[2],更改位置之后,不僅行文格式對(duì)仗更加工整,也進(jìn)一步明確了腦與胃腸之間的功能特點(diǎn):腦為奇恒之腑,受五臟濁氣,藏而不瀉;胃腸屬六腑,瀉而不藏。又《素問(wèn)·五臟別論》 謂:“五臟者,藏精氣而不瀉也?!惫士衫斫鉃槠婧阒邮芪迮K濁氣(此濁氣指五臟精微之氣)涵養(yǎng),藏而不瀉;傳化之府接受五臟濁氣(此濁氣指五臟糟粕),瀉而不藏。由此可見(jiàn),五臟化生的精濁之氣通過(guò)五臟、奇恒之府、傳化之府循環(huán)營(yíng)養(yǎng)周身,最終代謝后排出體外。這種周而復(fù)始的身體循環(huán)將腦與胃腸緊密聯(lián)系在一起。
1.2 經(jīng)絡(luò)相連脾胃之氣,行于一身上下內(nèi)外,如天地之氣,無(wú)處不周,故能生化萬(wàn)物也……其清中之悍者,循咽喉直上,沖頭入腦,出額下面,合陽(yáng)明經(jīng),入于頸旁人迎之脈而下行,明確指出了脾胃之氣循經(jīng)入腦?!稏|垣試效方》曰:“足陽(yáng)明之別絡(luò)于腦?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“手陽(yáng)明之脈……其支者,從缺盆上頸貫頰,入下齒中,還出挾口……上挾鼻孔?!笔株?yáng)明絡(luò)脈上曲頰偏齒,其別者,入耳,合于宗脈,均指出腦與胃腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系貫通,相互影響。
1.3 高下相因腦為元神之府,其位最高,清靈之處,通七竅,藏腦髓,是人體生命活動(dòng)的主宰。腦神調(diào)節(jié)支配胃腸功能,腦神健旺,思想開(kāi)朗,脾胃運(yùn)化有序,則腸道傳化正常[3]。而髓脈又依靠水谷精微濡養(yǎng),《靈樞·五癃津液別》曰:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補(bǔ)益腦髓。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早就有脾胃為后天之本、氣血生化之源的理論,氣血足可養(yǎng)腦榮腦、化髓充腦,又因脾胃為氣機(jī)樞紐,升清降濁?!镀⑽刚撽庩?yáng)升降論》云:“在人則清濁之氣皆從脾胃出……水谷之精氣也……元?dú)庖病!逼⑸尻?yáng)上達(dá)榮腦,胃降濁陰不擾清竅,腸道傳化糟粕則腑氣暢通[4],二者高下相因,神清氣使,生化有源,升降有序,病無(wú)所生。
腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。絡(luò)脈空虛,風(fēng)邪乘虛入中。關(guān)于中風(fēng)劉河間力主“心火暴盛”;李東垣提倡“正氣自虛”;朱丹溪主張“濕熱生痰[5]”;明清時(shí)期有學(xué)者提出“中風(fēng)非風(fēng),內(nèi)傷積損”的觀點(diǎn);王永炎認(rèn)為,中風(fēng)責(zé)之于風(fēng)、火、痰、氣、血;徐景藩主張以風(fēng)、痰、血瘀為主[6];陳江寧[7]認(rèn)為“氣血逆亂,腦脈閉阻”為中風(fēng)的基本病機(jī)。綜上,歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)難以統(tǒng)一,但總不離風(fēng)、火、痰、瘀、虛之類(lèi)。筆者認(rèn)為,虛為中風(fēng)病之本,風(fēng)、火、痰、瘀為主要病理因素。
腦為人體之首,主持人體精神、意識(shí)等全身活動(dòng),生理上腦神調(diào)節(jié)支配胃腸道的正常功能,腦神健旺,脾胃升降有序,腸道傳化功能正常。然素體虛弱之人感邪后易形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素,腦絡(luò)受損,發(fā)為卒中,腦神失健,氣機(jī)逆亂,或升之運(yùn)動(dòng)太過(guò),或降之運(yùn)動(dòng)不及,終致脾胃樞紐運(yùn)化作用紊亂;中焦氣機(jī)升降失常,氣血津液化生、輸布障礙,致痰、火、瘀形成;反之痰、火、瘀等病理因素作用于人體,又進(jìn)一步影響氣機(jī),二者互為因果,導(dǎo)致中焦樞機(jī)不利,清氣不能上升,濁氣不能下降,影響脾胃升清降濁。此外,腦卒中所產(chǎn)生的痰、火、瘀等病理因素亦會(huì)困擾脾胃,壅滯腸道而繼發(fā)胃腸功能障礙。
3.1 虛為病之本腦卒中病之本在于虛,歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?!崩顤|垣提倡“正氣自虛”;張景岳責(zé)之“內(nèi)傷積損”,近現(xiàn)代諸多學(xué)者[8-11]亦認(rèn)為脾胃虛弱,后天失養(yǎng)是中風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵。沈金鰲在《雜病源流犀燭》亦言:“中風(fēng),內(nèi)乘虛而為病也,向來(lái)東垣主虛,而河間則主火,丹溪?jiǎng)t主痰,似乎各異,不知惟虛也,故無(wú)根之火發(fā)焉;惟虛也,逆上之痰生焉?!惫世顤|垣舉其本,劉河間、朱丹溪各舉其標(biāo),未有痰與火之發(fā),不由于虛者也……曰火、曰痰,總由乎虛,虛固為中風(fēng)之根也?,F(xiàn)代研究認(rèn)為,腦卒中尤其是缺血性腦卒中,從發(fā)病人群來(lái)看,以中老年人居多,50歲以上發(fā)病人群占總數(shù)的79.5%~81.6%[12],符合“年四十而陰氣自半”“上氣不足,腦為之不滿(mǎn)”等觀點(diǎn)。脾為后天之本,中央土灌四傍,脾土虧虛,肺失土養(yǎng),致木失金制,恣生燥火,反侮肺金,腎水乏源,心火亢盛;則相火、君火、肝火上炎[13],或煉液為痰瘀,或挾氣血上逆,或擾亂氣機(jī),終致大腦功能失司,中風(fēng)即成矣。因此,腦卒中患者多有一定程度的脾胃虧虛,致使氣機(jī)運(yùn)化失司,胃腸功能調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙,臨床多見(jiàn)腹脹、營(yíng)養(yǎng)不耐受、食欲差、大便異常等癥狀。
3.2 風(fēng)、火、痰、瘀等為主要病理因素腦卒中患者后天虧虛多表現(xiàn)為氣血虧虛,氣虛無(wú)力推動(dòng)血、津液等物質(zhì)運(yùn)行?!夺t(yī)林改錯(cuò)》云:“半身不遂,虧損元?dú)?,是其本源……元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀。”五臟氣虛則血液的運(yùn)行失去心氣推動(dòng),肺氣朝百脈,脾氣固攝,肝氣疏泄,腎氣溫煦而出現(xiàn)氣血運(yùn)行障礙,導(dǎo)致痰濁、瘀血阻于腦絡(luò),形成腦卒中[14]?,F(xiàn)代流行病學(xué)資料顯示,中風(fēng)急性期病理因素有痰、火、瘀、氣、毒,且血瘀和痰濁證在中風(fēng)病證候分布中占有重要地位,是中風(fēng)急性期兩大主要病理因素?!睹麽t(yī)雜著》[15]亦云:“所以古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證,以氣虛死血痰飲為言,言論其病根源,以血病痰病為本也?!本弥龆?,肝陽(yáng)上亢;又因氣血虧虛,無(wú)力抵御外邪,虛邪賊風(fēng)易乘虛而入;火熱、風(fēng)邪附于痰瘀之上,是腦卒中發(fā)展的推動(dòng)力?!睹麽t(yī)指掌》言:“有病風(fēng)者,非風(fēng)也,皆有濕生痰,痰生熱,熱生風(fēng)?!蹦X卒中后常形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素,困擾脾胃,腑實(shí)內(nèi)阻,氣機(jī)不通,郁而化火,可成胃腸積熱之證;痰熱灼傷陰液,又可致胃陰不足[16];痰瘀積滯胃腸,阻滯中焦,影響脾胃運(yùn)化,可見(jiàn)便秘、口干、不思飲食等;風(fēng)、火、痰、瘀等相互搏結(jié),又可損傷胃絡(luò),迫血妄行,可見(jiàn)吐血、便血等。
3.3 氣機(jī)逆亂為主要病機(jī)氣機(jī)逆亂是量變到質(zhì)變的過(guò)程,為腦卒中發(fā)病的啟動(dòng)因素,亦是病勢(shì)轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵?!端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“血之與氣并走于上,則為大厥,厥則暴死,氣復(fù)反則生,不反則死?!闭f(shuō)明氣機(jī)升降失調(diào)、升之太過(guò)、降之不及、氣血逆亂、阻滯經(jīng)絡(luò)、蒙蔽清竅而發(fā)中風(fēng)[17]。氣機(jī)失常時(shí),五臟六腑升降失調(diào),功能異常,進(jìn)而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物;氣機(jī)逆亂,邪隨氣動(dòng),導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀之邪阻塞經(jīng)絡(luò)或氣血津液運(yùn)行輸布失調(diào),最終導(dǎo)致腦脈閉阻或腦脈失養(yǎng),發(fā)為腦卒中。《醫(yī)學(xué)求是》認(rèn)為:“臟腑之氣機(jī),五行之升降,升則賴(lài)脾氣之左旋;降則賴(lài)胃氣之右轉(zhuǎn)也?!逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐,氣機(jī)逆亂可起于脾胃,反之亦影響脾胃中樞氣機(jī),腦卒中后氣機(jī)逆亂導(dǎo)致清氣不升,濁陰不降,打破了脾升胃降樞紐的動(dòng)態(tài)平衡;小腸泌別清、降濁實(shí),大腸傳化糟粕、吸收津液等功能失司則會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、泄瀉、大便秘結(jié)等并發(fā)癥。
腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與胃腸功能有直接關(guān)系,胃腸功能好壞也影響腦卒中的發(fā)展與預(yù)后。臨床中腦卒中患者胃腸功能障礙的發(fā)生率較高,胃腸功能障礙又進(jìn)一步加重腦部病變。西醫(yī)認(rèn)為,腦-腸軸是大腦與胃腸道之間相互聯(lián)系的雙向應(yīng)答體系,是腦和大腸之間的復(fù)雜神經(jīng)體液通信網(wǎng)絡(luò)[18],通過(guò)腦-腸軸的雙向調(diào)節(jié),來(lái)自大腦的信號(hào)可以影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和分泌方式;同時(shí)來(lái)自胃腸道的內(nèi)臟信息也可以反饋影響大腦功能[19]。腸道微生物群在大腦與胃腸之間的交流中也扮演重要角色,甚至形成了菌群-腦-腸軸的概念[20],腸道菌群的變化可以影響大腦正常的生理和行為習(xí)慣[21],通過(guò)調(diào)節(jié)腸道內(nèi)細(xì)胞分泌物質(zhì),直接作用于神經(jīng)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)腦和胃腸之間的信息交流[22]。中醫(yī)認(rèn)為,虛為腦卒中發(fā)病之本,進(jìn)而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素,這些病因病機(jī)均可影響胃腸功能。氣機(jī)逆亂為腦卒中發(fā)生的主要誘因,亦是胃腸功能障礙的重要影響因素;正氣虛衰、氣機(jī)逆亂、痰瘀阻滯等原因發(fā)生腦卒中時(shí),其病理產(chǎn)物會(huì)侵犯胃腸,引起胃腸的損傷,導(dǎo)致胃腸功能障礙,加劇精微不足,正氣虛衰,痰瘀生成增多,最終導(dǎo)致惡性循環(huán)[23]。腦與胃腸在生理病理上相互聯(lián)系、相互影響,歷代醫(yī)家關(guān)于腦卒中的病因病機(jī)及預(yù)后的研究頗多,卻未就腦卒中的并發(fā)癥,尤其是胃腸功能障礙的相關(guān)發(fā)病機(jī)理予以進(jìn)一步探討,治療上更較少?gòu)哪X與胃腸聯(lián)系上綜合考慮,大多只是針對(duì)胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)對(duì)癥治療。西醫(yī)從腦-腸軸及腸道微生態(tài)方面探討二者之間的聯(lián)系[24],故治療也多采用抑酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群等支持療法,但對(duì)部分危重患者而言,西醫(yī)治療效果有限,且反復(fù)大量用藥會(huì)增加肝腎毒性,患者的依從性也較差。今后,應(yīng)從中醫(yī)相關(guān)病因病機(jī)方面探討二者之間的聯(lián)系,尋求規(guī)范的中醫(yī)治療思路與方法,發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)。