疏肝養(yǎng)心法治療多囊卵巢綜合征致排卵障礙性不孕癥*

李汝杏，張燁

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208； 2.深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常見的生殖內(nèi)分泌以及代謝紊亂性疾病[1]?；颊咄性陆?jīng)紊亂、胰島素抵抗、高雄激素血癥、多毛、肥胖等臨床表現(xiàn)，且所引發(fā)的不孕癥約占排卵障礙性不孕癥的75%[2]，占不孕癥的20%～25%[3]，并呈逐年增多趨勢(shì)。中醫(yī)無“多囊卵巢綜合征” 這一病名，據(jù)其月經(jīng)后期、閉經(jīng)、月經(jīng)量多、持續(xù)無排卵等臨床特征及病因病機(jī)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕癥”等范疇，臨證時(shí)多從補(bǔ)腎、祛瘀、化痰等方面進(jìn)行論治[4]。育齡期女性往往扮演著多個(gè)角色，既要承擔(dān)工作生活壓力，還要承擔(dān)孕育后代的責(zé)任，情緒長(zhǎng)期緊張、抑郁、焦慮，使機(jī)體呈現(xiàn)肝郁伴心血虧虛的狀態(tài)。中醫(yī)較為重視情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中所起的作用?！逗娱g六書》言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！盤COS患者大多以青春期及育齡期女性為主，天癸已行，本病應(yīng)重視從“情”論治，重視肝郁血虛之病機(jī)對(duì)PCOS患者的影響，從心、肝論治，將疏肝養(yǎng)心之法貫徹治療始終。“怒則氣上”“悲則氣消”[5]，七情內(nèi)傷中尤其是郁怒、悲憂之情最容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，心血耗傷。

1 精神心理因素與多囊卵巢綜合征的關(guān)系

人是生物-心理-社會(huì)的復(fù)合體，心理、社會(huì)因素對(duì)人體內(nèi)分泌的影響不容忽視，可見精神、心理因素與PCOS關(guān)系密切，并成為PCOS重要誘因和導(dǎo)致不孕癥的重要因素[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，常將焦慮、抑郁等不良情緒引發(fā)PCOS的發(fā)病機(jī)制歸納為心理應(yīng)激與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的相互作用[7]。心理應(yīng)激的定義是機(jī)體通過認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)進(jìn)而察覺到應(yīng)激源威脅時(shí)引起心理、心理機(jī)能改變的一種過程[8]。

1.1 神經(jīng)系統(tǒng)的心理結(jié)構(gòu)提供解剖學(xué)理論基礎(chǔ)大腦的高級(jí)中樞下丘腦既是內(nèi)臟活動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的整合中樞，也是內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中樞，對(duì)正常的生殖功能起著非常重要的調(diào)節(jié)作用[9]。通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)在下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸上的活動(dòng)，一方面可分泌下丘腦促性腺激素釋放激素，另一方面也可通過神經(jīng)纖維聯(lián)系情感中樞杏仁核，可調(diào)節(jié)焦慮情緒，進(jìn)而影響女性體內(nèi)內(nèi)分泌的水平，影響卵巢的排卵功能[10]。

1.2 內(nèi)分泌的改變提供心理病理基礎(chǔ)從PCOS的內(nèi)分泌研究情況來看，情緒的應(yīng)激改變引發(fā)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常，是引起PCOS內(nèi)分泌變化的重要發(fā)病機(jī)制。長(zhǎng)期不良情緒的刺激使得體內(nèi)激素水平和神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，引起內(nèi)分泌的失調(diào)[11]。首先，應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素分泌明顯增多，且高于正常水平，使得神經(jīng)肽水平升高，可能是高胰島素血癥和胰島素抵抗(insulin resistance,IR)的致病原因之一。PUTTONEN等[12]發(fā)現(xiàn)，高胰島素血癥和IR在PCOS的發(fā)病中起著非常重要的作用。亦有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者尿中硫酸鹽類排泄物及去甲腎上腺的中樞產(chǎn)物增多，使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升，導(dǎo)致腎上腺中央靜脈收縮，來自垂體的促腎上腺皮質(zhì)激素、卵巢的甾體激素緩慢聚集在腎上腺，使機(jī)體處于急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致甾體激素合成過多及腎上腺皮質(zhì)增生，機(jī)體血糖升高，出現(xiàn)高胰島素血癥或胰島素抵抗，作用于卵巢，從而形成多個(gè)不成熟的小卵泡，且由此引發(fā)PCOS患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能亢進(jìn)，同樣也會(huì)促進(jìn)卵巢分泌過多雄激素使得卵泡生長(zhǎng)發(fā)育障礙[13]。由此可見，情緒因素的改變會(huì)影響PCOS 患者受孕。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS致排卵障礙性不孕癥的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)治療PCOS多采用激素替代療法以調(diào)整月經(jīng)周期、抑制雄激素的生成以改善高雄激素血癥的癥狀、改善胰島素抵抗、促進(jìn)排卵以獲得正常妊娠，對(duì)于口服藥物一直無法受孕者，也可采用體外受精-胚胎移植[14]。但上述治療方法均存在風(fēng)險(xiǎn)，如誘導(dǎo)刺激排卵的治療方法會(huì)影響子宮內(nèi)膜發(fā)育及輸卵管蠕動(dòng)，不利于胚胎著床，且過度刺激卵巢排卵，可能引發(fā)卵巢過度刺激綜合征，進(jìn)一步加重卵巢負(fù)擔(dān)。體外受精-胚胎移植可能出現(xiàn)胚胎成活率低、多卵子同時(shí)發(fā)育等問題。精神心理因素與PCOS的病情?；橐蚬?，容易形成惡性循環(huán)。PCOS患者因體內(nèi)激素水平的紊亂，導(dǎo)致部分情緒認(rèn)知的改變，而PCOS患者確診后，往往出于對(duì)月經(jīng)不調(diào)以及可能繼發(fā)不孕癥的擔(dān)憂、焦慮，又會(huì)反過來影響激素水平。適當(dāng)積極的心理干預(yù)，能夠幫助患者緩解部分焦慮不安、緊張的情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，且疏肝養(yǎng)心的各種治則治法也可彌補(bǔ)西醫(yī)的不足，發(fā)揮其獨(dú)特的助孕優(yōu)勢(shì)[15]。

3 中醫(yī)從“形與神俱”論治PCOS

3.1 從臟腑本身而言“百病皆由氣所生”“百病生于氣也”，肝為剛臟，藏血而體陰，用陽而主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄的功能可影響全身氣機(jī)的調(diào)暢，肝氣不舒，肝郁氣滯，容易引起女子沖任不暢，從而導(dǎo)致月經(jīng)異常及不孕癥[16]。PCOS導(dǎo)致排卵障礙，屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”范疇，臨證時(shí)不僅要注意補(bǔ)腎、祛瘀、化痰，更要重視心身同治，多從調(diào)暢情志、養(yǎng)心安神的角度出發(fā)，注重疏肝養(yǎng)心以助孕?！陡登嘀髋啤匪撆邮蟛辉邪Y的原因中就有嫉妒不孕癥一病，“女人善懷多郁，肝經(jīng)一病……艱于生育”，強(qiáng)調(diào)了情志抑郁無法受孕的病因病機(jī)[17]。《婦人秘科》中說道：“種子者，女貴平心定氣，稍不如意，即憂思怨怒也，思則氣結(jié)，怒則氣上，怨則氣阻，血隨氣行，氣逆血亦逆，此平心定氣為女子第一緊要也?！比f全認(rèn)為女子之性，多執(zhí)拗偏急，忿怒妒忌，以傷肝氣。肝又為血海沖任所系，沖任失守，則血?dú)馔校y以種子受孕，強(qiáng)調(diào)了保持心平氣和是重要的助孕環(huán)節(jié)[18]。《廣嗣紀(jì)要·寡欲篇第二》亦云：“故求子之道，男子貴清心寡欲以養(yǎng)其精，女子貴平心定意以養(yǎng)其血，何也……氣逆不行，血少不榮，則月事不以時(shí)也。此所以女子貴平心定氣養(yǎng)其血也?！贝笈瓌t傷肝，若肝不藏血，沖任不充，或肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣血不暢，皆會(huì)使得沖任二脈與胞宮之血生化無源或是運(yùn)行受阻，從而影響PCOS患者正常排卵以及卵子的發(fā)育成熟。憂思過度則傷心，若心血虧虛，心神失養(yǎng)，神志不安，氣血不調(diào)，沖任不和，也會(huì)使得氣血無以滋養(yǎng)促進(jìn)卵泡成熟與排出，影響PCOS患者受孕。其中最為重要的是肝主疏泄的功能對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用。肝氣調(diào)達(dá)，則心情愉悅，沖任調(diào)和，氤氳期陰陽交和而受孕；肝失疏泄，情緒抑郁，氣機(jī)阻滯，沖任受阻，無以成孕。

3.2 從五臟一體觀而言人體是一個(gè)有機(jī)的整體，PCOS 患者肝失疏泄、心失所養(yǎng)的病機(jī)也易產(chǎn)生其他的病理產(chǎn)物或病變從而影響受孕。肝失疏泄，木氣不疏，氣機(jī)不暢，日久氣滯郁而化火可致瘀血內(nèi)生；肝木升發(fā)太過，五行生化不循規(guī)律引起制化太過，使得肝木克脾土，脾失升清，水濕無以運(yùn)化，水濕凝聚而見痰飲內(nèi)積；肝腎同源，肝病日久，子病及母，亦可出現(xiàn)母氣耗傷而見腎虛之證。痰濕瘀血阻滯胞宮，或腎虛使得先天之精無以充養(yǎng)五臟六腑、胞宮胞脈，皆可導(dǎo)致卵泡無法發(fā)育成熟或是排卵障礙，從而引起女子無法受孕[19]。心主血，腎藏精，精血常相互轉(zhuǎn)化。心腎相交、水火既濟(jì)，君相安位，胞宮藏泄有度，亦是PCOS 患者受孕重要的物質(zhì)基礎(chǔ)[20]。

4 “形與神俱”與PCOS的治療

肝藏血，能夠貯藏血液，調(diào)節(jié)血量，心主血脈，能夠?qū)⑺染⒒酁檠?，推?dòng)血的正常運(yùn)行，心氣郁則血結(jié)，與卵泡發(fā)育成熟密切相關(guān)。肝主疏泄，其中最主要的功能是調(diào)暢氣機(jī)，心主神明，主宰整個(gè)人體生命活動(dòng)思維及情志，與卵泡順利排出密切相關(guān)[21]。血脈充盈，氣機(jī)調(diào)達(dá)，神明相安，氣血津液精運(yùn)行正常，五臟六腑功能正常發(fā)揮，沖任氣血運(yùn)行通暢，經(jīng)水按期而至，成為女性孕育的重要心理基礎(chǔ)之一。故疏肝養(yǎng)心、調(diào)暢情志是治療肝郁血虛型PCOS不孕癥患者的重要治則。

條達(dá)肝氣、疏肝解郁，則肝氣無以郁積而化火，肝木不克犯脾土，脾臟能夠正常運(yùn)化人體全身的水谷精微，體內(nèi)痰濕無生化之源，則水濕無以積聚，形體能保持正常的狀態(tài)，卵巢的體積維持在正常的水平，能有效減輕多囊卵巢患者體型肥胖以及卵巢體積增大的情況[22]。《丹溪心法·子嗣》中亦指出：“若是肥盛婦人，秉受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！碧崾咎禎袷怯绊懖辉邪Y的病理產(chǎn)物之一[23]。因此，治療PCOS在疏肝解郁的同時(shí)，也應(yīng)預(yù)防肝脾同病，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，在女子的日常生活中，時(shí)時(shí)注意清解肝郁，疏理肝氣，將養(yǎng)肝血，并注意顧護(hù)脾胃，健脾化痰。肝氣升發(fā)有度，腎可藏精主水液，內(nèi)寄元陰元陽的功能不受影響，天癸滋生有源，月事以時(shí)下，經(jīng)間期陰陽交合時(shí)自可成孕。養(yǎng)心安神，定志除煩，則神明相安，心脈通明，保障卵泡發(fā)育成熟以及排出時(shí)最佳的精神狀態(tài)?！瓣庩栒{(diào)和”“形與神俱”對(duì)于PCOS患者天癸的按期而至及經(jīng)后成功受孕都具有尤為重要的作用。

4.1 以情勝情法疏肝養(yǎng)心、調(diào)暢情志是治療PCOSr 重要治則治法之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以中醫(yī)思想為基礎(chǔ)，構(gòu)建了心理治療的基本治則治法，還針對(duì)性地提出移情易性，以情勝情等情緒療法[24]。依據(jù)五行相生相克的理論，通過平衡五志之間的制化關(guān)系去糾正另一種過極的情志?！鹅`樞·師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”張子和在《儒門事親》中明確提出：“悲可以制怒、喜可以治悲、恐可以治喜、怒可以治思、思可以治恐?！睆亩鞔_闡述了“以情治情”的應(yīng)用范圍及作用機(jī)制。臨床上，可建議患者看悲傷的書籍或電視劇，然后傷心大哭去排遣體內(nèi)由肝郁化出怒火的方法可以一試[25]。以上論述展示了中醫(yī)心理療法在古代確切存在的證據(jù)，這種療法在現(xiàn)代心理學(xué)被稱為語言開導(dǎo)法[26]。劉雁峰教授根據(jù)《與景韋兄投宇文樞密書》“固有不期然而然者”之理論，臨床診治時(shí)，建議引導(dǎo)患者把疾病先放一邊，醫(yī)生患者雙方都不去刻意強(qiáng)調(diào)PCOS可能引起月經(jīng)不調(diào)、不孕癥的事實(shí)，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，可能反而會(huì)有意想不到的結(jié)果[27]。尤昭玲教授在臨床中也嚴(yán)格遵循明代醫(yī)家李中梓告誡醫(yī)生的“宅心醇謹(jǐn)，舉動(dòng)安和，言無輕吐”，十分重視醫(yī)生的言談舉止對(duì)患者產(chǎn)生的影響，經(jīng)常告誡臨床醫(yī)生要視患者如親人，用和藹的態(tài)度耐心傾聽患者的病情，使患者如沐春風(fēng)，掌握患者的心理狀態(tài)，從而根據(jù)患者的性格特點(diǎn)加以解說和開導(dǎo)[28]。

4.2 處方用藥以疏肝養(yǎng)心為治則《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出：“味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”的用藥原則，故治療PCOS所致不孕癥，中藥多選用氣薄疏肝的藥物，如柴胡、香附、枳實(shí)、青皮、佛手等以疏肝行氣發(fā)散肝木之郁氣；多選用味厚養(yǎng)心的藥物如白芍、當(dāng)歸、熟地黃等養(yǎng)心肝之。基礎(chǔ)方劑則有柴胡疏肝散、逍遙散，此類方劑多遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“木郁達(dá)之”“虛者補(bǔ)之”的宗旨。

在門診跟診吾師時(shí)，對(duì)于PCOS肝郁血虛型患者，吾師常以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方加減以透達(dá)肝經(jīng)郁熱、養(yǎng)心安神定志，幫助患者調(diào)經(jīng)助孕。柴胡為君藥以疏肝解郁。牡丹皮與梔子加入以清泄肝經(jīng)郁火；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)心和血、柔肝緩急；桑葚子、菟絲子、覆盆子補(bǔ)養(yǎng)肝腎之精；蓮子心、百合滋陰養(yǎng)心、安神益智；香附、佛手入肝經(jīng)調(diào)血理氣，合為臣藥。茯苓、澤瀉健脾祛濕、使得脾能升清，卵泡生化有源，補(bǔ)而不滯；加用三七、橘葉以宣散氣機(jī)，促進(jìn)卵泡排出，合為佐藥。炙甘草益氣補(bǔ)中、緩肝之急，為使藥。該方在臨床上能很好地改善肝郁血虛型PCOS患者排卵障礙的癥狀，幫助患者成功受孕。

5 結(jié)語

“肝郁血虛”在PCOS導(dǎo)致患者不孕癥的病因中所占比重與日俱增。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式更加注重人們擁有健康的身心狀態(tài)及較高的生活質(zhì)量，故強(qiáng)調(diào)肝郁心血虧虛之證，是PCOS常見證型，重視疏肝養(yǎng)心的中醫(yī)療法，可有效幫助 PCOS 患者調(diào)經(jīng)、種子。但是，目前PCOS肝郁血虛證診斷及治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大樣本、準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)也較少，且具體作用機(jī)制尚未明確。今后，仍需不斷完善診療標(biāo)準(zhǔn)，探索PCOS中醫(yī)證候的演變規(guī)律及發(fā)病機(jī)制，為PCOS所致排卵障礙性不孕癥的患者找到最佳治療方式。