基于“肝失疏泄”論治帕金森病

秦潤筍

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

帕金森?。≒arkinson′disease，PD）是一種嚴重危害中老年人健康的臨床常見中樞神經系統(tǒng)變性疾?。?］，包括運動癥狀及非運動癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學對該病治療方法有限，尤其是后者。中醫(yī)藥治療PD有改善非運動癥狀的優(yōu)勢［2］，同時具有多靶點的藥理基礎。因此，從中醫(yī)入手探求治法，提高綜合療效，日漸成為研究熱點。根據帕金森病的癥狀特點，可將其歸為中醫(yī)“顫振”“震掉”“振掉”“振栗”等范疇。專家學者對其多有發(fā)揮，其中不乏真知灼見。本文試從肝失疏泄角度對PD的病機和辨治進行探討。

1 “肝主疏泄”的內涵

《素問·五常政大論》曰：“發(fā)生之紀，是謂啟陳，土疏泄，倉氣達”。本處的“土疏泄”即木氣疏通、發(fā)泄，土得木氣之疏通之義。聯(lián)系《素問·寶命全形論》中“土得木而達”，可理解為肝木具疏泄調達之性。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。唐容川對“肝主疏泄”內涵發(fā)揮旨要，其在《血證論·臟腑病機論》論述：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”清代陳夢雷將“肝主疏泄”總結歸納為“肝主疏泄，故曰散”?！吨嗅t(yī)基礎理論》已將“肝主疏泄”寫入教材，認為“肝主疏泄”可維持協(xié)調人體動態(tài)陰陽平衡，與五臟其他臟腑生理功能、病理變化密切相關［3］?？梢姡沃魇栊怪鸩截S富完備于歷代醫(yī)家的長期實踐，至今依然有效指導于臨床。

所謂“肝主疏泄”，是指肝本身“主動主升”的生理特征，可調節(jié)五臟氣機升降、營衛(wèi)出入，使經絡之氣暢通，從而臟腑相通、陰陽相貫、內外相通。包括調暢情志，助脾之升清、胃之降濁，司膽汁之分泌與排泄，推動精血、津液的輸布和周流，調節(jié)男子的排精、女子的排卵等。“肝主疏泄”之生理功能涉及范圍甚廣，正如周學海所言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調恬而不病”。若肝臟失其疏泄，樞機不利，升降出入功能失調，氣血運行失常，則易出現(xiàn)氣血郁滯、痰濕阻滯。此外，肝失疏泄，氣機受阻，不僅本臟本經自病，且余臟余經皆受其害，可出現(xiàn)如肝寒、肝膽濕熱、肝氣郁結、肝火上炎而化火傷陰，繼而出現(xiàn)肝血虧虛、肝陰不足、肝陽上亢、肝風內動以及刑金、犯胃、沖心、乘脾等一系列復雜的病理證候，故有“百病皆生于氣”“肝為五臟之賊”之說，故“肝失疏泄”是疾病發(fā)生之源［4］。而現(xiàn)代西醫(yī)研究則為“肝主疏泄”的內涵提供了合理闡釋，如其可以通過調節(jié)人體內分泌系統(tǒng)影響人體生殖，情緒控制與海馬區(qū)有密切關系［5］，肝主疏泄與調控胃腸道及中樞神經系統(tǒng)雙重分布的腦腸肽明顯相關［6］等。

2 基本病機

目前中醫(yī)對PD的病因病機、治則治法論述多針對“顫震”這一主證，而對于肌僵直、動作緩慢及姿勢平衡障礙等其他癥狀則涉及不多，存在一定局限性，所以應該結合伴發(fā)癥狀綜合分析，才能全面系統(tǒng)地認識本病的實質。從臨床實踐來看，綜合PD發(fā)病特點及復雜的證候表現(xiàn)，PD患者臨床有太過、不及兩種征象；有陽、陰兩種屬性，而從“肝失疏泄”理論可執(zhí)簡馭繁，更準確的認識PD的內涵和本質。

2.1 PD臨床特點PD發(fā)病與人體內在退化衰老相關［7］。PD多見于50歲以上的中老年患者，其病程多為慢性進行性加重，中醫(yī)學對此早有認識。王肯堂在《證治準繩·雜病》記載：“顫振……此病壯年鮮有，中年之后乃有之，老年尤多?！薄鹅`樞·天年》對此亦有明確論述：“人生十歲，五臟始定……四十歲，五臟六腑十二經脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)鬢斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，說明人體的衰老始于肝。隨著現(xiàn)代社會競爭日益加劇，心身和精神疾病日漸增多，逐步成為導致衰老的最主要原因。有學者也通過病例對照研究證實，肝失疏泄能加速人體衰老進程［8］，故而可認為肝氣衰、肝失疏泄是PD發(fā)病的內在原因和病理基礎。

PD的臨床證候表現(xiàn)呈多樣性［9］。PD患者運動癥狀和非運動癥狀多同時存在，臨床表現(xiàn)形式多種多樣，這些癥狀外涉皮毛、肢體、孔竅，內涉經絡、氣血、臟腑，涵蓋多個系統(tǒng)。而肝臟疏泄失職，氣機失調，升降出入失常，常不僅本臟、本經自病，而且必累及他臟、他經，引起一系列繁雜化、多樣化的病理改變。清代周學海《讀醫(yī)隨筆》曰：“凡病之氣結、血凝、痰飲、浮腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣不能舒暢所致也”，說明了肝失疏泄導致病證呈現(xiàn)多元化和廣泛化的特點［10］。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，情志失調與PD的發(fā)生發(fā)展有密切關系［11］。許多PD患者在情緒緊張、激動時，其行動困難等癥狀會明顯加重。而追蹤其病史，大多數(shù)患者病前都有重大或長期不良精神刺激史；病后又多有思想壓力，害怕或不愿面對疾病，多伴煩躁、恐慌、精神抑郁等不良情緒，又會進一步加速病情的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

2.2 PD證候表現(xiàn)PD多表現(xiàn)為靜止性震顫、肌僵直、動作緩慢及姿勢平衡障礙。此外，98.6%的PD患者［12］出現(xiàn)精神抑郁、認知障礙、嗆咳、吞咽困難、排尿障礙和便秘等一些復雜的非運動癥狀，而且在本病的發(fā)生發(fā)展過程中對患者的生活質量甚至有更嚴重影響［13］。

PD的臨床證候表現(xiàn)可以分為肝氣疏泄不及和疏泄太過兩種狀態(tài)。肝氣疏泄不及是肝升發(fā)無力的一種病理狀態(tài)，因主動主升、沖和條達功能低下，而呈現(xiàn)為無力、萎頓、抑滯。PD表現(xiàn)為疏泄不及的臨床證候有以下幾個方面。其一，肌強直、動作遲緩、步態(tài)、姿勢不穩(wěn)等運動癥狀是PD患者最常見表現(xiàn)［14］。“肝為罷極之本”“宗筋束骨而利機關也”。宗筋為肝所主，附著于骨節(jié)，功能約束骨骼、滑利關節(jié)，宗筋通過收縮馳張，可統(tǒng)一協(xié)調全身肌肉關節(jié)，使之運動自如，維持姿勢且久耐疲勞。宗筋稟肝氣而為用，賴肝血之濡養(yǎng)，血可養(yǎng)筋、柔筋，若肝血虧虛、筋脈不榮，則肌肉強直、運動遲緩、不耐疲勞、姿勢不穩(wěn)，這是肝主筋的功能不及所致。其二，累及非多巴胺能神經元所致的一些非運動癥狀［15］。如PD患者中約45%～90%合并抑郁［16］，肝氣疏泄不及，失于條達，氣的升發(fā)不足，表現(xiàn)為情志抑郁，善太息，胸脅或少腹脹滿竄通；此外肝氣失于疏泄，脾升胃降功能逆亂，膽汁分泌排泄失度，出現(xiàn)食欲不振，噯氣，腹脹等癥狀，這些癥狀在PD患者中所占比例甚高［17］。便秘是PD患者自主神經功能異常中最常見的癥狀之一［18］，嚴重的便秘不僅存在于PD病程的各個階段，甚至先于運動癥狀之前出現(xiàn)，而且可以對治療存在抵抗［19］。此證多屬于陰血虧虛失潤或氣虛推動無力，屬于肝氣衰而疏泄不及所致。還有部分患者合并體位性低血壓［20］，患者多伴頭暈，體倦乏力，氣短懶言等癥狀，為中氣下陷、清陽不升之象。肝主疏泄，主全身氣機，肝氣升則清陽升，肝氣升發(fā)不足則癥狀迭出。

疏泄太過是肝氣有余，功能亢奮的一種狀態(tài)。強烈的情志刺激，肝氣久郁不解或血化無源而不能養(yǎng)肝，或肝之陰血素稟不足，久病傷腎而無以滋肝等原因致肝體失養(yǎng)，極易出現(xiàn)肝用相對太過。肝用太過疏泄過度的病理變化可概括為“逆”。逆者，亂也，氣機逆亂之意，更指過亢、過盛。肝氣機逆亂，常專橫跋扈，侵擾四鄰，牽涉五臟，而皆受其害。PD表現(xiàn)為疏泄太過的癥狀有以下幾方面。其一，不自主震顫。65.69%的患者以震顫為首發(fā)癥狀［21］，是多巴胺能神經元丟失50%以上所致的臨床最主要運動癥狀［22］。肝失條達，久郁難解而化火，火灼肝陰，陰虛而孤陽上越，肝陽亢而逆于上，則肝風內動，出現(xiàn)肢體震顫，同時可伴頭痛頭脹、眩暈面紅、多汗、煩躁易怒等癥狀。其二，尿頻、尿急。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約76.8%PD患者有膀胱功能障礙［23］。肝主疏泄也包括對二便的調控，清代醫(yī)家吳達在《醫(yī)學求是》中闡述：“腎主二便，其職在肝”，肝氣條達，膀胱開闔有度，若疏泄過度，則出現(xiàn)尿急、尿頻甚至尿失禁。此外，輕度認知障礙也是PD患者早期出現(xiàn)的主要非運動改變，約80%的PD患者15～20年后發(fā)展為帕金森癡呆［24］。PD患者年老，肝氣日衰，疏泄不及，臟腑精氣虧虛，髓海乏源，腦失充養(yǎng)，則“神明不清而成呆病矣”。也有學者通過基礎研究和臨床觀察認為，肝疏泄太過或不及均可加速腦老化的發(fā)生，提出防治輕度認知障礙必須重視肝之疏泄功能［25］。

由于太過與不及是肝失疏泄一體兩面、對立統(tǒng)一的兩種表現(xiàn)形式，因此兩者不能涇渭分明而迥然分開。隨著人體自身氣血盛衰、陰陽消長、邪正虛實的變化，兩者可以相互轉化，交替甚則同時出現(xiàn)，這也從另一角度佐證PD癥狀紛繁多變，病情復雜。

3 治療應首重肝之疏泄

PD為病，雖然臨床癥狀紛繁多變，病機錯綜復雜，但究其根本為肝失疏泄所致，故治療時應首重肝之疏泄，遵“疏其氣血，令其條達，而致和平”之旨。疏泄不及，當以解郁為先，行氣化痰、活血開郁、宣暢氣機；疏泄過度，應泄緩為要，平肝熄風、育陰潛陽、泄肝扶脾。清代名醫(yī)王旭高著《西溪書屋夜話錄》，總結了治肝三十法，啟迪后人，應宗而從之，絕不是見風輒平肝鎮(zhèn)肝，解郁即柴胡、香附。

3.1 疏泄不及，解郁達邪為先肝氣郁結貫穿PD患者始終。若肝氣郁于本經而伴脅肋部或脹或痛者宜疏肝，用柴胡、香附、郁金、陳皮、青皮之屬，兼熱則加牡丹皮、梔子；伴肝寒之兼證，加吳茱萸、肉桂、川花椒；兼中焦虛寒，加人參、干姜；若中虛納少所致肝風上逆，宜培土寧風，加人參、甘草、麥冬、玉竹、白芍、菊花等滋陽明。肝氣疏泄不及，氣機不暢，氣、血、津、液運行受阻，致痰瘀互結，經脈不通，須行氣化痰活血開郁，治痰可宗朱丹溪“順氣為先，分導次之”“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本”，宜以二陳湯為基本方。該方有散有收，祛痰不傷正，標本同治?；鰟t宜選用血府逐瘀湯化裁，其逐瘀活血、行氣解郁，能治足厥陰肝經病證，方中柴胡、枳殼升降相因；桔梗、牛膝開闔樞轉，調暢氣機，對于PD兼血瘀證者甚為對證。PD患者痰瘀互結日久，熱伏血分，可加丹參、益母草、郁金辛涼散瘀；地龍、僵蠶、全蝎等搜筋活血通絡。臨床PD患者多虛實相兼，在祛除痰瘀等標實時勿攻伐過度，須時時注重宣暢氣機，恢復肝之疏泄，氣行則痰得化、血得行、瘀得消。

3.2 疏泄過度，泄緩為要肝氣疏泄過度，肝氣乘脾，伴見脘腹脹痛，宜用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香培土泄木；肝氣乘胃，伴見胃脘脹痛、吞酸等，予泄肝和胃，宜二陳湯加白豆蔻、川楝子或黃連、吳茱萸；肝風初起，肝陽上亢伴頭暈目眩等，宜涼肝熄風和陽，予鉤藤、菊花、石決明、牡丹皮、白蒺藜之屬；病情進一步發(fā)展，肝陰不足顯見，則宜熄風潛陽滋肝，予生地黃、女貞子、玄參、白芍、阿膠、菊花、牡蠣等。本階段不可濫用金石重鎮(zhèn)之藥潛陽，重鎮(zhèn)之藥雖可使陽氣下潛，但過用必影響脾胃運化，脾胃受損，腎氣必不足；氣化不利，陰血之化生必不足。血虛而肝風走于四肢，伴肢體麻木等，應予生地黃、當歸、枸杞、制首烏、牛膝、天麻等養(yǎng)血熄風。養(yǎng)血養(yǎng)陰藥多有滋胃之不良反應，治療過程中要時時觀察患者脾胃的運化，必要時加運脾化濕藥。

4 病例舉隅

患者女，63歲，2020年6月2日初診，主訴：雙上肢靜止性震顫4年余。癥見表情呆滯，面色少華，雙上肢靜止性不自主抖動，肢體僵硬，步態(tài)遲緩不穩(wěn)，雙下肢沉重怕涼，納食可，口中涎多，眠差，大便干，排解困難，小便急次數(shù)多。舌淡，舌體胖大有齒痕，苔水滑，脈沉細。中醫(yī)診斷：顫證；辨證：脾腎寒濕，陽虛化風。西醫(yī)診斷：帕金森病。治法：暖水燥土達木。擬方：炮附子（先煎）10 g，人參15 g，桂枝12 g，干姜9 g，茯苓30 g，生白術30 g，澤瀉15 g，炒白芍12 g，吳茱萸3 g，桃仁12 g，肉蓯蓉30 g，14劑，水煎服。2020年6月16日二診：患者下肢沉重減輕，小便頻急，大便困難亦好轉，余證同前，效不更方，繼上方14劑水煎服。2020年7月2日三診：患者表情較前豐富，雙上肢抖動減輕，肢體僵硬、行動遲緩好轉，納食可，眠差，二便順暢。上方加龜甲膠6 g，鹿角膠6 g，14劑，繼服。2020年7月16日四診，患者諸證較前明顯改善，上方改顆粒劑繼服。

按：本患者綜舌脈證辨為水寒土濕，肝疏泄不及，木郁生風是本病病機關鍵。故治療應暖水燥土達木，腎陽一旦溫煦，脾陽可健運，脾腎陽復，則肝木自然溫升疏達，恢復其正常疏泄功能。方中炮附子辛熱，“補坎中之陽，助少火而生氣”，溫腎水之寒為君藥，補火以生土；干姜辛散，溫中焦脾胃之陽以助其恢復升降；人參、茯苓、白術、澤瀉健脾瀉濕燥土，利脾之寒濕；桂枝溫肝，升達肝木而主疏泄；白芍酸收，滋肝而兼斂肝，亦可佐制辛散太過而耗傷肝氣，《玉揪藥解》謂白芍：“善治厥陰木郁風動之疾”；吳萸辛苦而溫，芳香而燥，入厥陰肝經；肉蓯蓉溫腎陽，益精血，潤腸燥；桃仁辛潤入血，以行血絡，患者病程久，取其“久病入絡”而化瘀通絡之義。全方溫固脾腎，水溫土燥以榮木，從而木郁能達，諸證能解。三診患者寒濕郁解，予龜甲膠、鹿角膠防陰精耗損。

5 小結

綜上所述，肝失疏泄是PD的基本病機，繼之因氣機不暢出現(xiàn)食郁、火郁、痰阻、血瘀、濕滯是PD發(fā)生發(fā)展過程中重要的病理因素，二者相互為因，導致虛實夾雜，病情復雜，纏綿難愈。中醫(yī)應基于肝主疏泄理論指導，把握辨證精髓，審證求因，恢復肝之疏泄功能，令氣血調和，陰陽平衡，不僅可以改善PD的運動癥狀，對非運動癥狀更有顯著作用，從而明顯延緩PD病情，減輕西藥的不良反應，且不易反復，發(fā)揮中醫(yī)在PD治療中的獨特優(yōu)勢。