基于體質(zhì)探討感冒后咳嗽證治規(guī)律*

高曉靜，鐘玉梅，鐘文彬，廖華君，馮泳鏗

1.江西中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，江西 撫州 344000；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

感冒后咳嗽在內(nèi)科疾病診治中頗為常見(jiàn)，患者往往初起表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、咳嗽、咽癢、噴嚏、流涕等癥狀。遷延數(shù)日或經(jīng)治療后，患者外感癥狀基本消退，然遺留咳嗽一癥，難以緩解，甚至加重，輕者數(shù)日不解，重者可延至數(shù)周，甚至數(shù)月難愈。嚴(yán)重影響了患者的工作效率以及生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)較大痛苦［1-2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病的治療較為棘手，往往此類(lèi)患者外周血象不高，影像學(xué)檢查亦未見(jiàn)明顯異常，臨床治療大多給予鎮(zhèn)咳、化痰等藥物對(duì)癥處理，療效欠佳。中醫(yī)學(xué)重視機(jī)體的整體狀態(tài)，量體裁衣，靈活辨治，針對(duì)不同的情況，給予不同的治療方案，可收佳效［3］。

1 體質(zhì)對(duì)感冒后咳嗽病機(jī)轉(zhuǎn)變的影響

早在2 000多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的論點(diǎn)?！端貑?wèn)·咳論》中列舉出五臟咳（肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳）、六腑咳（胃咳、膽咳、大腸咳、小腸咳、膀胱咳、三焦咳），以此告誡后世學(xué)者，治咳切不可局限于一臟，而宜放眼于整體，可謂真知灼見(jiàn)。

近年來(lái)，很多醫(yī)者對(duì)感冒后咳嗽進(jìn)行研究，或認(rèn)為此病乃為余邪未清、風(fēng)襲肺衛(wèi)，或?yàn)楸砗餆幔驗(yàn)橥夂畠?nèi)飲，或?yàn)榉侮幪澨?，或?yàn)樯訇?yáng)郁熱，大多選用止嗽散合三拗湯［4-6］、麻杏石甘湯［7］、小青龍湯［8-9］、百合固金湯［10］、二陳湯［11］、小柴胡湯［12］等進(jìn)行治療，收獲良效。然而，筆者通過(guò)臨床觀察及參考?xì)v代眾多名家醫(yī)學(xué)著作認(rèn)為，時(shí)至今日尚無(wú)某一固定方劑可以治療所有的感冒后咳嗽。臨床宜稟持實(shí)事求是的態(tài)度，細(xì)察精詳，用心辨證，法隨證立，方從法出，才可以不變應(yīng)萬(wàn)變，臨床收桴鼓之效。

感冒后咳嗽乃風(fēng)、寒、熱、濕、燥等外邪侵襲人體，繼而傳變的結(jié)果。然而，其傳變是否有規(guī)律可循？如有，其規(guī)律如何？《黃帝內(nèi)經(jīng)》言醫(yī)者宜“上知天文，下知地理，中知人事”，如此方可以長(zhǎng)久。感冒后咳嗽與感受病邪的性質(zhì)、發(fā)病時(shí)的天氣情況、飲食、情志、體質(zhì)等因素關(guān)系密切，其中，對(duì)病機(jī)影響起較大作用的是患者的體質(zhì)情況?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”。清代醫(yī)學(xué)名家曹存心亦云：“最虛之處，便是容邪之處”，可知人體何處正氣虧虛，病邪便易留滯于某處。若機(jī)體為陽(yáng)虛質(zhì)，病機(jī)便易轉(zhuǎn)為寒痰水飲；若機(jī)體為氣郁質(zhì)，病機(jī)便易轉(zhuǎn)為肝膽郁熱；若機(jī)體為濕熱質(zhì)，病機(jī)便易轉(zhuǎn)為痰熱上擾；若機(jī)體為腎虛質(zhì)，病機(jī)便易轉(zhuǎn)為下虛上實(shí)。誠(chéng)如《錦囊秘錄》所云：“風(fēng)寒外感，表氣必虛；飲食內(nèi)傷，中氣必弱；易感寒者，真陽(yáng)必虧；易傷熱者，真陰必耗”。筆者臨床診治眾多感冒后咳嗽的患者，多數(shù)情況下，其病機(jī)皆隨其體質(zhì)而定，數(shù)次發(fā)生外感后咳嗽的病證亦大體相似，故其治法方藥亦較為相近。然患者體質(zhì)多樣，因此，不同體質(zhì)的患者，其病機(jī)轉(zhuǎn)屬亦當(dāng)不同，有學(xué)者選用某一個(gè)固定方劑（如：止嗽散、小青龍湯、小柴胡湯、百合固金湯等），試圖作一臨床觀察研究，實(shí)為犯刻舟求劍、削足適履之弊。筆者茲就于此，列舉數(shù)種體質(zhì)以及方藥證治，拋磚引玉，與諸位同仁商榷，望大家斧正。

2 臨床證治

2.1 肺陽(yáng)虛質(zhì)——肺陽(yáng)虧虛，痰飲內(nèi)?！吨胁亟?jīng)》云：“凡萬(wàn)物之生由乎陽(yáng)，萬(wàn)物之死亦由乎陽(yáng)”。中醫(yī)歷代名家一直非常重視陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將陽(yáng)氣比之于“天與日”，張仲景《傷寒雜病論》中“存津液、扶陽(yáng)氣、護(hù)胃氣”三大特色中，“陽(yáng)氣”亦有極其重要的地位［13-14］。人身陽(yáng)氣的盛衰對(duì)人體生命的健康、疾病、死亡具有重要的影響。肺陽(yáng)虛體質(zhì)患者，由于肺中陽(yáng)氣虧虛，肺之宣肅功能失調(diào)，無(wú)力布散脾臟轉(zhuǎn)輸之精微上至頭面、外布皮膚，故其人平素可見(jiàn)面色蒼白少澤，氣短乏力，鼻塞，流清涕；肺之陽(yáng)氣無(wú)法向外敷散衛(wèi)氣，故其人平素易罹患感冒，畏寒惡風(fēng)，自汗出，動(dòng)則益甚；肺陽(yáng)不轉(zhuǎn)，主通調(diào)水道功能失職，其人甚至可見(jiàn)顏面浮腫，喜吐濁唾［15］。因此，若此類(lèi)患者感受外邪，未及時(shí)宣散，病機(jī)極易向外寒里飲證轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為畏寒，惡風(fēng)，無(wú)汗，咳嗽，喘息，咯吐白色泡沫痰，夜咳甚于白晝，咽有痰阻，小便不利，舌淡苔白水滑，脈浮緊或弦滑等證。此時(shí)治宜外散表寒，溫散里飲，方宜小青龍湯。若其人病證遷延日久，外邪已退，唯留里飲，表現(xiàn)為咳嗽，咯吐白色泡沫痰，量多，晝輕夜重，口不渴，苔白水滑，脈弦滑等證，此時(shí)治宜溫化水飲，方宜甘草干姜湯，重者用苓甘五味姜辛湯或苓甘五味姜辛夏杏湯。

病案1：高某，女，42歲，2019年2月22日初診。主訴：咳嗽1個(gè)月余，加重3天?；颊?個(gè)月前因不慎著涼后，出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，頭痛，全身酸痛，輕微咳嗽，流涕等癥狀，自服三九感冒靈后緩解，唯遺留咳嗽加劇，咽癢咽干，痰少，咯出白色泡沫黏痰，服藥后無(wú)明顯緩解?？淘\：患者面色萎黃，咳嗽呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)較劇烈，夜間入睡前咳較甚，咯吐白色泡沫樣黏痰，納可，眠淺易醒，二便可，月經(jīng)可，舌淡紅，苔水滑，脈沉細(xì)弦。證屬寒飲犯肺，肺失宣肅。治法：溫肺化飲，斂肺止咳。方擬苓甘五味姜辛夏杏湯：茯苓30 g，炙甘草10 g，醋五味子20 g，干姜15 g，細(xì)辛3 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，前方再服6劑，隨訪咳嗽消失。

2.2 肺氣虛質(zhì)——肺氣不足，外邪留戀肺主氣，司呼吸，位于機(jī)體最高位，蔽護(hù)心臟，故有華蓋之美稱(chēng)。若患者肺氣素虛，可見(jiàn)自汗出，氣短，乏力，全身倦怠，語(yǔ)音低微，易罹患感冒［16-17］。然而，臨床如此典型的患者并不多見(jiàn)，更多患者僅見(jiàn)面色較白而少澤，或汗出偏多，或右寸脈較細(xì)弱，其余并無(wú)明顯異常?；颊叻螝馓摚饕憩F(xiàn)為感冒后病情不易好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)所需時(shí)間較長(zhǎng)，且由于肺氣不足，無(wú)力祛邪外出，造成氣虛風(fēng)邪留戀證，故可見(jiàn)感冒后遺留咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳少痰為多見(jiàn)，遷延時(shí)間較長(zhǎng)，偶伴有自汗出、少氣等證，飲食、睡眠、二便往往無(wú)異常。此時(shí)治宜祛風(fēng)止咳、益氣固表，方宜選止嗽散加味。若患者兼有全身困重、肢體酸楚、乏力、舌苔白膩，宜選用止嗽散合麻杏苡甘湯，以宣肺利竅，健脾化濕；若患者兼有自汗、惡風(fēng)、畏寒、鼻塞、流涕等，宜選用止嗽散合桂枝湯，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、扶正達(dá)邪；若患者兼有汗多、乏力、少氣、大便溏薄等，宜選用止嗽散合玉屏風(fēng)散，以補(bǔ)益脾肺、益衛(wèi)固表。

病案2：劉某，女，24歲，2019年4月19日初診。主訴：咳嗽1周余。1周前因夜間值班受寒致發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、咳嗽，后自服感冒藥后好轉(zhuǎn)，唯遺咳嗽未愈?？淘\：咳嗽呈陣發(fā)性，痰少，較難咯出，夜間咳稍劇，咽癢，稍有咽痛，有汗出，無(wú)口干口渴，納眠可，二便可，舌淡紅，苔水滑，輕度膩，夾黃，脈略浮緩，右寸浮，左關(guān)稍弦。證屬風(fēng)邪外擾，兼夾水濕。治法：疏風(fēng)宣肺，化濕止咳。方擬止嗽散合麻杏苡甘湯：麻黃5 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，炙甘草5 g，茯苓15 g，百部10 g，紫菀10 g，白前10 g，桔梗10 g，荊芥10 g，陳皮10 g。3劑，每日1劑，每日2次。服藥后隨訪，咳嗽消失。

2.3 陽(yáng)熱質(zhì)——肺熱熾盛，痰火內(nèi)壅陽(yáng)熱體質(zhì)患者，其體質(zhì)的形成非一朝一夕，大多由于先天體質(zhì)稟賦本為陽(yáng)熱，或飲食過(guò)于辛辣溫燥，或情志郁極化火等因素，感邪后病機(jī)往往容易出現(xiàn)化熱、化燥的趨勢(shì)［18］。此類(lèi)患者平素可見(jiàn)面紅唇赤，精力旺盛，聲音洪亮，情緒易激動(dòng)，易怒，口干喜飲，消谷善饑，口氣較重，大便偏干，舌紅苔黃，脈洪大滑數(shù)等表現(xiàn)。若感受外邪后，不論風(fēng)寒或風(fēng)熱，其病邪皆易入里化熱，大多表現(xiàn)出咳嗽劇烈，晝重夜輕，或晝夜皆重，痰多黃稠，易咯，或不易咯，胸痛隱隱，咽干咽痛，口渴喜飲，面色唇紅，大便干結(jié)難解，舌紅苔黃，脈滑數(shù)有力等證。此時(shí)治宜清肺化痰，方宜白虎湯加味，或?yàn)a白散加味。若兼有無(wú)汗、微惡風(fēng)寒、痰難咯出，此為寒包火證，方宜麻杏石甘湯加味；若兼有痰黃稠，量極多，易咯，胸悶痛，發(fā)熱，此為痰熱壅肺證，方宜清氣化痰丸。

病案3：陳某，男，24歲，2018年7月24日初診。主訴：咳嗽2周余，加重2天?；颊?周前因過(guò)食辛辣食物，導(dǎo)致發(fā)熱、畏寒、頭痛、咳嗽，起初有痰，呈黃棕色，后服三九感冒靈、止咳糖漿、氫溴酸右美沙芬等藥后，發(fā)熱、頭痛消失，咳嗽轉(zhuǎn)變?yōu)楦煽??？淘\：咳嗽劇烈，晝重夜輕，痰難咯出，可咯出少量黃綠色稠痰，胸脹悶，汗少，口干口渴，喜飲，納眠可，二便可，舌淡紅，苔中后部輕度黃膩，右脈細(xì)數(shù)，左脈滑數(shù)有力。證屬外寒束肺，痰熱內(nèi)壅。治法：宣肺達(dá)表，清熱化痰。方擬麻杏石甘湯合清氣化痰丸：麻黃5 g，苦杏仁10 g，生石膏40 g，甘草5 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，黃芩10 g，麩炒枳殼10 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后隨訪，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，后飲食調(diào)理1周余，病愈。

2.4 氣郁質(zhì)——肝膽氣郁，樞機(jī)不利肝為木臟，為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，主疏泄，調(diào)節(jié)機(jī)體一身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，且能調(diào)暢情志［19］?；颊呷糸L(zhǎng)期所愿不遂，情志抑郁不舒，同時(shí)又缺乏運(yùn)動(dòng)，氣郁無(wú)法疏達(dá)，久之易成氣郁體質(zhì)。此類(lèi)患者平素可見(jiàn)心情抑郁，情緒波動(dòng)較大，心煩易怒，兩脅疼痛，口苦咽干，女性可見(jiàn)乳房脹痛，月經(jīng)失調(diào)，脈弦等表現(xiàn)?；颊吒惺芡庑昂?，初起病位在肺，隨后病位極易因氣郁的體質(zhì)因素而轉(zhuǎn)歸于肝，表現(xiàn)出外邪已解，但咳嗽仍在的狀態(tài)。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)，此當(dāng)為“肝咳”：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿(mǎn)”。因此，患者大多表現(xiàn)出咳嗽，痰白或黃，伴見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，心煩，易怒，不欲飲食，甚至惡心欲嘔，舌邊紅，脈弦等證。此時(shí)治宜疏肝利膽、和解少陽(yáng)，佐以化痰，方宜小柴胡湯加味。若兼痰色黃，質(zhì)稠，量多，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，此兼痰熱內(nèi)擾，方宜柴芩溫膽湯；若兼有痰多易咯，痰色白，質(zhì)稠或稀，量多，腹脹，舌苔白膩，脈弦滑，此兼太陰脾濕，方宜柴平煎。

病案4：蔡某，男，32歲，2018年10月22日初診。主訴：咳嗽3個(gè)月余。緣于3個(gè)月前飲酒后誘發(fā)，后屢服中西藥（具體用藥不詳），咳嗽無(wú)明顯緩解。刻診：陣發(fā)性干咳，痰少，白天較重，咳甚則胸脅隱痛，易怒，咽癢，咽干，納可，眠差，舌淡紅，苔薄白，脈浮弦硬，雙寸甚。證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，木火刑金。治法：清肝利膽，清肺止咳。方擬小柴胡湯合黛蛤散：北柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏10 g，甘草5 g，醋五味子20 g，干姜10 g，青黛10 g，海蛤殼15 g，百部10 g，紫苑20 g，鉤藤20 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后隨訪，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。

2.5 陰虛質(zhì)——肺陰虧虛，久咳不已；肺腎陰虛，痰飲上泛在感冒后咳嗽的陰虛患者中，以肺陰虛與腎陰虛體質(zhì)最為多見(jiàn)。因肺屬金，腎屬水，在生理情況下，肺陰可滋養(yǎng)腎陰，腎陰亦可滋潤(rùn)肺陰，呈現(xiàn)金水相生的狀態(tài)。因此，感冒后咳嗽的陰虛患者，陰虛輕證往往以肺陰虛為多，及至重證，往往出現(xiàn)肺腎陰虛同時(shí)并見(jiàn)的情況［20］。此類(lèi)患者感受外邪，治療后表邪易解，然而咳嗽大多纏綿難愈，往往形成內(nèi)傷咳嗽，不易痊愈。此類(lèi)患者大多表現(xiàn)出干咳少痰，或無(wú)痰，甚至痰中帶血，咳嗽呈陣發(fā)性，咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，兩顴潮紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)等證。此時(shí)治宜滋陰潤(rùn)肺、斂肺止咳，方宜麥門(mén)冬湯，或百合固金湯。若兼有腎陰虛，痰飲上泛，患者表現(xiàn)出腰膝酸軟，喘息氣短，動(dòng)則尤甚，痰多色白，涕泣俱出，尺脈空虛等證，則宜肺腎雙補(bǔ)、化痰平喘，方宜金水六君煎加味。

病案5：朱某，女，45歲，2019年3月26日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1年余。患者形瘦，面色蒼白少澤，面皮薄狀，咳嗽無(wú)力，痰易咯出，色黃，質(zhì)偏稀，量多，氣短，鼻塞，遇寒加重，腰痛無(wú)力，舌苔少，苔中間輕度白膩，右脈浮細(xì)，右關(guān)浮甚，右寸弱，右尺虛欠根，左脈浮革，沉取豁豁然空。證屬肺腎陰虛，痰飲上泛，下虛上實(shí)。治法：肺腎雙補(bǔ)，化痰止咳。方擬金水六君煎加味：熟地黃40 g，當(dāng)歸20 g，陳皮20 g，茯苓20 g，法半夏10 g，烏梅10 g，干姜5 g，葶藶子15 g，黑棗5枚，麩炒蒼術(shù)10 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，后在此方基礎(chǔ)上加減化裁，調(diào)理1個(gè)月余，諸證遂愈。

3 小結(jié)

綜上所述，感冒后咳嗽雖為一簡(jiǎn)單病證，然而臨床證型較為復(fù)雜，有外寒內(nèi)飲者，有表寒里熱者，有風(fēng)邪留戀者，有痰熱壅肺者，有木火刑金者，有上實(shí)下虛者，不一而足，且臨床類(lèi)型遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于此。該病病證雖為繁復(fù)，然而其病機(jī)與患者體質(zhì)密切相關(guān)。不同的稟賦體質(zhì)，可令該病的病機(jī)呈現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)變方向。因此，醫(yī)者臨床診治感冒后咳嗽切莫忽視患者的體質(zhì)，應(yīng)詳詢(xún)患者之前數(shù)次感冒后咳嗽的情況，有利于醫(yī)者做出準(zhǔn)確的辨證診斷，方能收獲佳效。