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    從“肝氣虛”角度論治青風(fēng)內(nèi)障*

    2021-04-17 20:03:36李江偉劉倩宏王賢婧姚小磊彭清華
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年10期
    關(guān)鍵詞:肝氣情志氣虛

    李江偉,劉倩宏,王賢婧,姚小磊,彭清華

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.中醫(yī)藥防治眼耳鼻喉疾病湖南省重點實驗室,湖南 長沙 410208)

    目前各醫(yī)家一般認(rèn)為青風(fēng)內(nèi)障與肝經(jīng)聯(lián)系較多,但未從“肝氣虛”這一角度考慮,臨床發(fā)現(xiàn)部分青風(fēng)內(nèi)障患者存在乏力、嗜睡、易疲倦等氣虛證表現(xiàn),以及焦慮抑郁、煩躁、驚恐等情志異常的表現(xiàn)。因此,筆者認(rèn)為肝氣虛為青風(fēng)內(nèi)障的病機(jī)。青風(fēng)內(nèi)障相當(dāng)于西醫(yī)的原發(fā)性開角型青光眼(POAG)[1],在臨床上是一類致殘率較高的常見病、多發(fā)病,目前治療措施不勝枚舉,但預(yù)后較差。其發(fā)病與肝的聯(lián)系密切,臨床證型以肝郁氣滯及肝腎虧虛為主,治法多以疏肝理氣及補(bǔ)益肝腎為主,但很少從肝氣虛與本病的聯(lián)系論治本病。肝的生理功能在于升發(fā)、疏泄等,青風(fēng)內(nèi)障患者的氣虛癥狀和情志障礙與肝氣虛有很大相關(guān)性。肝氣不足導(dǎo)致肝氣郁滯,影響著青風(fēng)內(nèi)障的疾病發(fā)展進(jìn)程。

    1 肝氣虛的病因及癥狀

    肝氣郁結(jié)的患者易出現(xiàn)情志失調(diào)的癥狀,肝氣虛有時會被誤認(rèn)為肝氣郁結(jié)。久服逍遙散、柴胡疏肝散等調(diào)肝行氣之方,耗氣、散氣,可致肝氣不足;木為水之子,腎水不足,母病及子,肝木得不到滋養(yǎng)則功能相應(yīng)下降;熬夜、過度用眼等不良習(xí)慣耗傷肝血,血為氣之母,生成肝氣的來源不足,長此以往也會出現(xiàn)肝氣不足。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于肝氣虛證的描述,《素問·上古天真論篇》云:“七八肝氣衰,筋不能動?!薄端貑枴し绞⑺フ撈吩唬骸案螝馓?,則夢見菌香生草,得其時則夢伏樹下不敢起?!薄端貑枴づK氣法時論篇》曰:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒;虛則目目巟目巟無所見,耳無所聞,善恐如人將補(bǔ)之”。《靈樞·本神》:“肝氣虛則恐”。近代名家秦伯未曾指出,肝臟的升發(fā)條達(dá)能力減弱而表現(xiàn)出來的證候即為肝氣虛之表現(xiàn)。[2]劉渡舟在《肝病證治概要》中提出肝氣虛證:“胸脅脹滿,少有疼痛,氣短不足以息,難以平臥,頭重目眩,四肢乏力,納差,脈兩寸細(xì)微無力,左關(guān)弦細(xì)?!盵3]肝氣不足將出現(xiàn)一般的氣虛癥狀、情志方面的異常,以及肝經(jīng)循行部位局部功能異常[4]。肝氣不足,元氣得不到滋養(yǎng),故出現(xiàn)倦怠乏力、氣短懶言,舌胖大等全身機(jī)能下降的表現(xiàn)。肝主疏泄,具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)的功能。肝氣不足則疏泄功能失常,情志失主,焦慮抑郁,主要癥狀是善恐善驚;肝氣郁滯,氣機(jī)不通則出現(xiàn)胸脅脹滿。青風(fēng)內(nèi)障患者可出現(xiàn)頭重目眩,四肢乏力,納差,甚至腹瀉等癥狀,究其原因可能與肝失疏泄,木不疏土導(dǎo)致的脾胃功能下降有關(guān)。氣為血之帥,肝氣不足可引起肝血不足,故出現(xiàn)面色無華,頭暈?zāi)垦#撞粯s,筋脈拘急等癥狀。肝氣不足可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通,故出現(xiàn)巔頂頭痛、睪丸脹痛等循行部位的癥狀。

    2 從肝氣虛角度論治青風(fēng)內(nèi)障的理論依據(jù)

    2.1 肝氣虛的理論源流 縱觀歷史,歷代醫(yī)家一般不從肝氣虛這一角度考慮疾病的成因,究其原因可能與肝易郁、易亢的病理特點有關(guān)。錢乙的《小兒藥證直訣》指出“肝有相火,有瀉而無補(bǔ)”,李中梓的《醫(yī)宗必讀》指出“東方之木無虛不可補(bǔ)”,使肝有實證而無虛證這一說法深入人心[5]。實際上早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對于肝氣虛的記載。肝體陰而用陽,以血為本,以氣為用;肝喜條達(dá),惡抑郁?;谶@些生理特點,肝病病機(jī)多為肝血不足、肝氣郁滯,這使得臨床治療肝病多以補(bǔ)肝血、理肝氣為主,從而忽略了肝氣虛的存在?!鹅`樞·本臟》:“五臟者,所以藏精神血氣魂魄者?!逼演o周指出:“五臟皆有陰虛陽虛之區(qū)別?!盵6]肝與心、脾、肺、腎一樣,都是以精血為基礎(chǔ)物質(zhì),在氣的推動下行使本臟功能,其余四臟都有氣虛證,肝臟理應(yīng)也有。

    2.2 從肝氣虛角度認(rèn)識青風(fēng)內(nèi)障 青風(fēng)內(nèi)障的記載最早見于《太平圣惠方》,歷代醫(yī)家通過經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為,痰氣郁結(jié)、情志所傷能導(dǎo)致此病的發(fā)生[7]?!躲y海精微》中所涉及的眼病多從肝經(jīng)、肺經(jīng)風(fēng)熱論治,但亦有肝氣虛弱而致病者[8]。首先,雖然歷代醫(yī)家未言明肝氣虛弱能導(dǎo)致青風(fēng)內(nèi)障,但《銀海精微》明確提出“肝風(fēng)目暗”的病機(jī)為“肝腎虛勞,肝氣不足”。肝氣不足無法化生肝腎之陰血,故肝風(fēng)目暗可出現(xiàn)視力下降,眼痛,流淚等不適,這與青風(fēng)內(nèi)障的癥狀一致。其次,肝氣不足將導(dǎo)致肝失于疏泄,氣機(jī)的升降出入失常,津液輸布受阻,故出現(xiàn)情志所傷和痰氣郁結(jié)等情況。《太平圣惠方》記載:“肝氣通于目,肝氣通和,則可辨五色;肝有病,則目奪精而眩,……肝不利則目昏?!毖a(bǔ)益肝氣并非單純意義上的“不足則補(bǔ)之”,而是補(bǔ)益肝氣的同時輔以調(diào)和肝氣。肝為將軍之官,易亢進(jìn),故應(yīng)順之。孫河等[9]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼(POAG)患者中醫(yī)辨證以肝郁證為主?,F(xiàn)代研究表明肝郁證與交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有較大關(guān)聯(lián)[10]。多巴胺β羥化酶(DβH)是交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的一個典型指標(biāo),陳家旭等[11]研究發(fā)現(xiàn)肝氣虛證患者的DβH顯著高于正常人,由此可見,肝氣虛與POAG存在一定關(guān)聯(lián),肝氣虛導(dǎo)致各類眼病,乃至青風(fēng)內(nèi)障是客觀存在的。肝氣虛是青風(fēng)內(nèi)障的重要病因病機(jī),益氣養(yǎng)肝是主要治療方法之一。

    2.2.1 肝氣虛導(dǎo)致視力下降《秘傳眼科龍木論·青風(fēng)內(nèi)障》中認(rèn)為本病多因虛所致,“因五臟虛勞所作”。正氣虛不抗邪,邪盛正衰,故病情遷延不愈。青風(fēng)內(nèi)障究其本質(zhì)是肝氣虛弱,肝的正常生理功能失常導(dǎo)致玄府閉塞所發(fā)生的一系列疾病。肝的疏泄功能失常導(dǎo)致肝氣郁滯無法推動血行,出現(xiàn)氣滯血瘀,故可見眼部充血泛紅等不適,這也可能與肝氣不足,氣不攝血,血溢脈外有關(guān)。肝氣虛弱,木不疏土,脾胃的升降功能失常,水谷精微不化致生痰、生濕,痰濕泛濫,阻滯氣機(jī),胃失降濁,故有時青風(fēng)內(nèi)障的首發(fā)癥狀是眼脹、眼痛甚至惡心嘔吐。肝氣不足,正常水液無法布散,故玄府閉塞,神水阻滯,損傷目系致視力永久性損害。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的血與氣相互影響,相互依存,互為根本。肝血依賴肝氣的推動運(yùn)輸至目珠而行使其正常視物功能,肝氣依賴肝血得以發(fā)揮其推動、升發(fā)功能。故肝氣與肝血在生理上密切聯(lián)系,在病理上密不可分。肝氣虛致肝血生化乏源,肝血無法榮養(yǎng)目珠,故青風(fēng)內(nèi)障最終將損害視力。

    此外,肝為腎之子,肝氣不足將盜取腎水的精氣,長此以往將造成腎氣不足,臨床可見腰膝酸軟、肢倦乏力等癥。由此可見,目珠行使正常功能也依存腎氣的滋養(yǎng)。

    2.2.2 肝氣虛導(dǎo)致情志異常 罹患青光眼的患者易出現(xiàn)情志方面的異常,首先可能與患者的體質(zhì)有關(guān)。青光眼患者具有情緒易激動、易生氣的特點。同時,怒會引起人體臟腑氣血陰陽失調(diào),尤其是肝,從而誘發(fā)高血壓等疾病[12]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓是青光眼的重要致病因素[13]。兩者互為因果,成為惡性循環(huán)。肝陽上亢證高血壓,多因肝氣虛弱導(dǎo)致抑郁焦慮,肝氣郁而化火,耗傷肝腎陰血,陰不制陽,虛火上亢而成。其次,青光眼患者的視力逐漸減退,經(jīng)過干預(yù)也效果不佳,更會一定程度導(dǎo)致消極情緒,加重肝氣虛的證候。

    2.2.3 肝氣虛導(dǎo)致相關(guān)機(jī)能下降 由肝氣虛導(dǎo)致的青風(fēng)內(nèi)障患者除了出現(xiàn)視力下降及情志異常外,可能還存在著氣虛的情況。肝氣在人體之中除了榮養(yǎng)肝臟本身和相關(guān)形體官竅之外,還共同參與全身正常臟腑機(jī)能的推動。肝氣虛弱導(dǎo)致肝失疏泄,脾胃的生理機(jī)能下降,脾主四肢,脾氣無法榮養(yǎng)四肢則出現(xiàn)倦怠乏力;肺與皮毛相表里,肝氣無法榮養(yǎng)肺氣出現(xiàn)氣短懶言、易出汗等癥狀;肝氣不足無法推動正常津液的布散,致使體內(nèi)水液的停聚,故出現(xiàn)舌體胖大。

    3 從肝氣虛論治青風(fēng)內(nèi)障

    臨床上,若患者出現(xiàn)眼脹、眼痛或者視力下降等癥狀,結(jié)合與氣虛證相關(guān)的病史、舌脈,先可診斷為氣虛證;若整體癥狀與情志關(guān)系較大,結(jié)合原發(fā)性開角型青光眼的實驗室檢查結(jié)果,即可診斷為因肝氣虛導(dǎo)致的青風(fēng)內(nèi)障。

    陶弘景在《輔行訣臟腑用藥法藥》中指出大補(bǔ)肝湯具有治療“肝氣虛,其人恐懼不安”之功效,由“桂枝、干姜、五味子、牡丹皮各三兩,山藥、旋覆花、竹葉各一兩”組成?!端貑枴づK氣法時論篇》云:“肝苦急,急食甘以緩之?!薄案斡?,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之。”《本經(jīng)逢原》記載:桂枝“辛,甘,微溫?!薄侗静萸笳妗分^其入心、肝?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂:干姜“辛,溫?!毙聊苄袣?,肝為剛臟惡抑郁,此兩味辛溫之藥助行肝氣以順應(yīng)肝之本性,防止肝氣太過而化火傷及他臟,故曰辛以補(bǔ)之?!堕L沙藥解》謂:五味子“味酸微苦咸,氣澀”,《本草綱目》:“入肝、心”。肝氣本虛,升發(fā)無力,必用酸來斂聚肝氣、生發(fā)肝氣。牡丹皮味苦性寒,既防肝氣虛弱推動血行無力而致血行瘀滯,又可制桂枝、干姜溫?zé)峄飩帯!侗静菥V目》謂:牡丹皮“和血生血涼血”。山藥味甘性平,具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃的功效,脾為后天之本,脾土旺則肝氣生化有源。諸花皆升,旋覆花獨降,其具有降氣、通利血脈之功,可消痰行氣,止驚悸?!吨貞c唐隨筆》謂:竹葉“內(nèi)息肝膽之風(fēng),外清溫暑之熱,故有安神止痙之功?!?/p>

    《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》亦指出:“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之?!庇袑W(xué)者基于這一理論創(chuàng)立了酸味補(bǔ)肝湯[14],藥用白芍、山楂、木瓜、香櫞、烏梅、川牛膝、赤小豆、五味子、山茱萸、梔子、山藥及甘草。方中白芍、山楂、木瓜、香櫞、川牛膝、烏梅、赤小豆、山茱萸性酸入肝能補(bǔ)肝氣、助疏泄,恢復(fù)肝主疏泄的功能,斡旋氣機(jī)樞紐,恢復(fù)脾胃的升降功能,上述9味藥體現(xiàn)了“夫肝之病,補(bǔ)用酸”的原則?!爸媒箍唷眲t選梔子,其苦寒,歸心、肺、胃、三焦經(jīng),既清三焦之熱與火?!耙嬗酶饰吨幷{(diào)之”選山藥,其甘平,歸脾、肺、腎經(jīng),益氣養(yǎng)陰。甘草甘平,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)肝氣,理肝氣之功。

    張錫純[15]認(rèn)為黃芪乃補(bǔ)肝氣之主藥,“黃芪性溫,味微甘,能升提胸中大氣?!币话阏J(rèn)為,黃芪是補(bǔ)肺脾營氣之佳品,張錫純認(rèn)為黃芪為升提大氣之藥,恰合肝木之升發(fā)特性,有同氣相求之妙?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[16]曰:“人參主補(bǔ)五臟,能補(bǔ)五臟元氣,補(bǔ)肝脾之氣?!毖a(bǔ)中益氣湯被廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病,多用于治療內(nèi)臟下垂、氣虛發(fā)熱等。曾白玉等[17]認(rèn)為其是以“補(bǔ)肝實脾法”治療肝氣虛衰。

    4 驗案舉隅

    患者,男,55歲,2018年5月8日初診,右眼開角型青光眼病史1年,左眼抗青光眼術(shù)后?;颊咦栽V近3 d雙眼視力下降,伴雙眼流淚,無眼紅,稍有眼痛,無膿性分泌物,平素易疲倦、乏力,情緒激動易怒,脅肋部脹滿不適,夜寐尚可,納食一般,小便調(diào),大便結(jié)。舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。??魄闆r:右眼視力(Vod)0.15,左眼視力(Vos)0.40,右眼非接觸式眼壓(NCTos)20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼非接觸式眼壓(NCTos)18 mmHg。雙眼角膜透明,前房深度淺,虹膜紋理清晰,雙側(cè)瞳孔等大等圓,約3 mm,對光反射稍遲鈍,眼底視盤邊清色淡白,杯盤比(C/D)約0.5,動靜脈直徑比(A∶V)約1∶2,黃斑中心凹反光存在。于某醫(yī)院診斷為開角型青光眼(右)。中醫(yī)診斷:青風(fēng)內(nèi)障,辨證為肝氣虛弱,治以補(bǔ)益肝氣,調(diào)和肝氣。方以大補(bǔ)肝湯加減,處方:桂枝10 g,干姜15 g,五味子6 g,牡丹皮10 g,山藥15 g,旋覆花10 g,竹葉15 g,柴胡10 g,川芎10 g,甘草6 g。14劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

    2診:2018年5月23日,患者自訴右眼視力提高。眼痛癥狀較前改善。眼科檢查:Vod 0.20,Vos 0.40,NCTod 21 mmHg,NCTos 19 mmHg。故在前方基礎(chǔ)上減去牡丹皮、柴胡及川芎。14劑,用法如前。配合使用拉坦前列素滴眼液。

    3診:2018年6月7日,患者視力繼續(xù)提高。眼部仍有輕微疼痛,情緒較前平穩(wěn)。眼科檢查:Vod 0.30,Vos 0.40,NCTod 16 mmHg,NCTos 17 mmHg。囑咐其守方服藥,14劑,用法如前。并注意調(diào)暢情志,定期監(jiān)測眼壓變化,配合使用拉坦前列素滴眼液。

    3個月后隨訪,患者訴偶有自服該方,目前癥狀已明顯改善。囑其注意生活起居,并定期復(fù)查。

    按語:患者平素性格內(nèi)向,情志抑郁,久之肝氣郁結(jié),反復(fù)耗損肝氣,肝開竅于目,氣虛不能行血,瘀血阻于脈道,造成瞳神失養(yǎng)。同時,肝氣不足,津液失于布散,故玄府閉塞,神水阻滯。治療時,予以補(bǔ)益肝氣,調(diào)和肝氣,恢復(fù)肝氣調(diào)和氣機(jī)的功能,助氣血津液得以正常布散。大補(bǔ)肝湯出自《輔行訣臟腑用藥法藥》,方中桂枝、干姜為辛溫之藥,助行肝氣以順應(yīng)肝之本性;五味子味酸,用以斂聚肝氣、生發(fā)肝氣;牡丹皮活血化瘀,并制溫?zé)嶂坊飩?;山藥補(bǔ)脾氣以化生肝氣;旋覆花降氣,通利血脈;竹葉祛心火。諸藥合用,使肝氣條達(dá),目珠脈動通暢,氣血得以濡養(yǎng),恙疾自除。

    5 小 結(jié)

    關(guān)于肝氣虛的相關(guān)論述雖然不多,但它對于指導(dǎo)臨床治療有重大意義。肝對于調(diào)節(jié)一身氣血津液輸布至關(guān)重要,肝失調(diào)和,人體無法達(dá)到陰平陽秘;肝與眼的聯(lián)系較為緊密,將肝氣虛理論應(yīng)用到眼科疾病,對于消除眼部不適、調(diào)節(jié)患者情志具有臨床意義。后世對于肝氣虛的理論研究較少,各醫(yī)家雖有不同看法,創(chuàng)立了大量補(bǔ)肝氣之方劑,但沒有足夠的經(jīng)驗借鑒和實驗研究基礎(chǔ),因此對于該理論的臨床指導(dǎo)意義仍待進(jìn)一步的研究。

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