右美托咪定作為佐劑在圍術(shù)期周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用進(jìn)展

張德鳳 譚永星桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 54000；桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 54000

作為麻醉輔助藥物的一種，右美托咪定可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠作用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為佐劑加入局部麻醉藥物中，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間［1-2］。因此，其在區(qū)域麻醉技術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越受到人們的關(guān)注，雖然已經(jīng)取得了一些研究成果，但其治療成效仍然有不同的意見(jiàn)。該文就右美托咪定作為佐劑在外周神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述，希望能為右美托咪定作為佐劑在外周神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用提供一些新的啟發(fā)。

1 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯時(shí)的作用機(jī)制

右美托咪定是一種親脂性的α2-甲基醇衍生物，α2∶α1-腎上腺素受體親和力比為1 620∶1，是可樂(lè)定的7倍。右旋美托咪定和其他α2激動(dòng)劑一樣，具有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用，可引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩［3］。已有研究表明，右美托咪定通過(guò)外周神經(jīng)α2A受體增強(qiáng)局部麻醉藥物的作用［4］，并通過(guò)抑制超極化活化陽(yáng)離子電流增加鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，而不依賴于α2A受體［5］。右美托咪定作為一種α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其劑量依賴性增強(qiáng)了利多卡因的局部麻醉作用，并延長(zhǎng)了其持續(xù)時(shí)間。研究表明，右美托咪定在沒(méi)有利多卡因的情況下，沒(méi)有任何麻醉作用。這種作用的2種可能機(jī)制已經(jīng)被提出：一種是注射部位周圍血管收縮，導(dǎo)致局部麻醉劑的吸收延遲和局部麻醉劑作用延長(zhǎng)；另一種α-2型腎上腺素受體激動(dòng)劑的作用可能是通過(guò)直接作用于周圍血管和/或周圍神經(jīng)而引起的［4］，例如，可樂(lè)定，是一種α-2型腎上腺素受體激動(dòng)劑，已被證明能直接抑制周圍神經(jīng)的作用［6］。然而，有必要詳細(xì)探討這些作用的藥理機(jī)制。外周右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用先前被證明是由超極化激活的陽(yáng)離子電流的增強(qiáng)引起的，它阻止神經(jīng)從超極化狀態(tài)返回到靜息膜電位，從而阻滯隨后的神經(jīng)元的興奮［5］。

2 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯時(shí)的給藥方案

關(guān)于右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于圍術(shù)期神經(jīng)阻滯中的藥物劑量的問(wèn)題，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Koyyalamudi V等［7］提出，1.0μg/kg右美托咪定與羅哌卡因或布比卡因聯(lián)合應(yīng)用作為神經(jīng)阻滯的輔助藥物被大多數(shù)學(xué)者所建議。Zhang Y等［8］的結(jié)果表明，100.9μg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可延長(zhǎng)腋神經(jīng)阻滯的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間，而50.9μg右美托咪定則對(duì)阻滯持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯影響。然而，Bharti N等［9］報(bào)道，在28例患者的骶管麻醉中，1.5μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，與安慰劑、0.5μg/kg、1.0μg/kg組相比，效果更好。臨床常用的局部麻醉藥物包括羅哌卡因、布比卡因、利多卡因等，由于羅哌卡因與布比卡因的作用時(shí)間較長(zhǎng)，效果滿意，因此在臨床中較多應(yīng)用。0.002%～0.375%濃度的羅哌卡因因能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和感覺(jué)神經(jīng)阻滯的分離，已經(jīng)廣泛用于神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。布比卡因過(guò)量使用或誤入血管可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性。目前關(guān)于右美托咪定作為佐劑應(yīng)用在神經(jīng)阻滯時(shí)，局部麻醉藥物的選擇，尚無(wú)明確推薦。

3 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

3.1 臂叢神經(jīng)阻滯 將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，暫時(shí)阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，從而使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯主要適用于肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)。根據(jù)穿刺入路的不同，可分為肌間溝入路、腋路、鎖骨上入路和鎖骨下入路。近年來(lái)關(guān)于右美托咪定作為佐劑在臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的研究越來(lái)越多，有研究者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較單純羅哌卡因與加入100.0μg右美托咪定，后者可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯的持續(xù)時(shí)間［10］。一項(xiàng)研究表明，將100.0μg右美托咪定加入布比卡因用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可以縮短感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生時(shí)間，并延長(zhǎng)其持續(xù)時(shí)間［11］；同時(shí)另一項(xiàng)研究在0.5%左旋布比卡因中加入0.75μg/kg右旋美托咪定用于鎖骨上臂叢阻滯，得到了同樣的結(jié)論［12］。Somsunder RG等［13］還指出，右美托咪定作為佐劑用于外周神經(jīng)阻滯比靜脈注射更有效。右美托咪定與左布比卡因一起用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯患者，它加速了感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，延長(zhǎng)了感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯和鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，同時(shí)還提供了理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。在1例Ⅱ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（周圍神經(jīng)損傷）患者應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯治療時(shí)，右美托咪定作為佐劑添加到局部麻醉劑中，在3年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)可延長(zhǎng)阻滯的持續(xù)時(shí)間并改善鎮(zhèn)痛，但是長(zhǎng)期使用右美托咪定治療臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的影響尚不清楚。該病例報(bào)告表明，長(zhǎng)期、重復(fù)地將右美托咪定納入臂叢神經(jīng)阻滯可能適合于減輕難治性復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征疼痛，但仍需要進(jìn)一步研究，例如大型臨床試驗(yàn)的支持，以驗(yàn)證其有效性和安全性［14］。因此，筆者認(rèn)為右美托咪定作為佐劑在臂叢神經(jīng)阻滯可以作為一種新的麻醉方式用于臂叢神經(jīng)沒(méi)有損傷的患者的手術(shù)中。對(duì)于存在神經(jīng)損傷的患者，臂叢神經(jīng)阻滯作為一種治療方式時(shí)，右美托咪定作為佐劑仍需要進(jìn)一步的大量的臨床試驗(yàn)，以驗(yàn)證其有效性和安全性。

3.2 胸部神經(jīng)阻滯 胸部神經(jīng)阻滯作為新興的胸部區(qū)域阻滯技術(shù)，目前主要用于乳腺手術(shù)、肋骨骨折后鎮(zhèn)痛及開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。由于其安全有效的優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到臨床麻醉醫(yī)生的關(guān)注，目前主要包括Ⅰ型胸神經(jīng)阻滯、Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸橫肌平面阻滯、椎板阻滯、豎脊肌平面阻滯和肋間臂神經(jīng)阻滯等［15］。一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于接受改良乳房根治切除術(shù)的患者，胸神經(jīng)阻滯中加入1μg/kg右美托咪定與常規(guī)胸神經(jīng)阻滯相比，具有更好的鎮(zhèn)痛作用。此外在一項(xiàng)對(duì)50例開(kāi)胸手術(shù)后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究中，在連續(xù)超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯中，接受右美托咪定與左旋利多卡因混合物進(jìn)行阻滯的患者比僅接受左旋利多卡因的患者，前者疼痛評(píng)分明顯低于后者，嗎啡消耗量明顯降低，提示連續(xù)超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯與左旋布比卡因聯(lián)合右美托咪定是開(kāi)胸術(shù)后一種很有前途的鎮(zhèn)痛方案［16］。但目前有關(guān)右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于胸部神經(jīng)阻滯的研究仍然較少，需更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證其治療效果。

3.3 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯又稱腹橫筋膜阻滯［17］。腹橫肌平面阻滯最早由Rafi AN［18］2001年提出，操作步驟是將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層內(nèi)阻滯前腹壁的神經(jīng)，以達(dá)到前腹壁鎮(zhèn)痛的效果。已有研究證明，腹橫肌平面阻滯可以減少腹部手術(shù)后疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛需求。近些年來(lái)開(kāi)始不斷有研究者將右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于腹橫肌平面阻滯中，并取得了一定的成果。一項(xiàng)納入了90例腹腔鏡婦科手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，腹腔鏡婦科手術(shù)的患者在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定，患者術(shù)后疼痛評(píng)分降低，術(shù)后惡心和嘔吐等并發(fā)癥減少，并且手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的用量減少［19］。同時(shí)Chen Q等［20］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在婦科手術(shù)患者采用腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛中，右美托咪定作為腹橫肌平面阻滯的佐劑，可促進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，而不增加相關(guān)并發(fā)癥；Aksu R等［21］也通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到了相同的結(jié)論。Luan H等［22］納入了60例腹部子宮切除術(shù)的患者來(lái)探討右美托咪定加羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹部子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用，結(jié)果顯示在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定后羅哌卡因的鎮(zhèn)痛性能得以增加。Sarvesh B等［23］將60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為采用18 ml 0.375%羅哌卡因加2 ml生理鹽水組和0.375%羅哌卡因加0.5μg/kg右美托咪定組，且都行腹橫肌平面阻滯，結(jié)果證明在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的消耗，無(wú)任何不良反應(yīng)。Ramya Parameswari A和Udayakumar P［24］研究發(fā)現(xiàn)，在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定可延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)后第1次搶救鎮(zhèn)痛的時(shí)間，并降低了術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)阿片類藥物的總需求。Aboelela MA等［25］報(bào)道了在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定對(duì)50例供體肝切除術(shù)患者的影響，結(jié)果顯示在供體肝切除術(shù)患者的腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的消耗，但無(wú)明顯抗炎作用。

關(guān)于右美托咪定的劑量，Qin Z等［26］進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)雙盲研究結(jié)果顯示，在羅哌卡因中加入0.5μg/kg右美托咪定用于腹橫肌平面阻滯是減輕腹腔鏡婦科手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的最佳劑量，并且對(duì)患者的血壓和心率無(wú)明顯影響。Varshney A等［27］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，添加1.0μg/kg右美托咪定作為佐劑進(jìn)行腹橫肌平面阻滯進(jìn)一步改善疼痛控制，并獲得更高的患者滿意度，沒(méi)有任何額外的不良反應(yīng)。

也有學(xué)者進(jìn)行了小兒的相關(guān)研究，目前有研究納入60例年齡為1～4歲接受單側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)或睪丸鞘膜切除術(shù)的患兒，研究結(jié)果顯示右美托咪定降低了布比卡因用于腹橫肌平面阻滯的最低局部麻醉藥物的濃度，單側(cè)疝修補(bǔ)或睪丸鞘膜切除術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果得到改善［28］。

一項(xiàng)納入了9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（598例患者）的meta分析結(jié)果表明，在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少了24 h阿片類藥物的使用，延長(zhǎng)了包括某些亞組在內(nèi)的搶救鎮(zhèn)痛的總時(shí)間，而不增加不良事件，但它對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分的影響不是那么明確［29］。

因此，筆者認(rèn)為右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于腹橫肌平面阻滯可以作為一種新的方式用于患者的麻醉過(guò)程中。

3.4 胸椎旁神經(jīng)阻滯 胸椎旁神經(jīng)阻滯是指將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙后，局部麻醉藥物向鄰近上下椎體縱向擴(kuò)散，肋間水平橫向擴(kuò)散，以及向正中硬膜外間隙擴(kuò)散，實(shí)現(xiàn)同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的神經(jīng)阻滯［30］。胸椎旁神經(jīng)阻滯為胸部手術(shù)患者實(shí)現(xiàn)了術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用，從而促進(jìn)患者康復(fù)［31］。近年來(lái)，右美托咪定作為佐劑用于胸椎旁神經(jīng)阻滯逐漸受到研究人員的關(guān)注。陳毅斯等［32］的研究指出，右美托咪定0.75μg/kg加入15 ml 0.5%羅哌卡因在麻醉誘導(dǎo)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后右美托咪定0.10μg·kg-1·h-1及0.5%羅哌卡因2 ml/h持續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，用于單側(cè)開(kāi)胸手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性較好，且較單用0.5%羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯具有更好的效果。Kirksey MA等［33］的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧性研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可作為佐劑用于胸椎旁神經(jīng)阻滯可達(dá)到延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯的作用。因此，右美托咪定作為佐劑可能是胸椎旁神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物的理想選擇［34］。但目前關(guān)于右美托咪定作為佐劑用于胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究仍較有限，仍需要進(jìn)一步探討。

4 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯中的不良反應(yīng)

右美托咪定目前的臨床應(yīng)用主要以靜脈給藥為主，其不良反應(yīng)主要為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及過(guò)度鎮(zhèn)靜，甚至出現(xiàn)心跳驟停。目前有關(guān)右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)道仍較少。Rancourt MP等［35］的研究指出，右美托咪定復(fù)合10 ml 0.5%羅哌卡因行脛神經(jīng)阻滯，30%的患者阻滯后1～8 h發(fā)生低血壓，部分患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和過(guò)度鎮(zhèn)靜。因此，右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)警惕低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。

右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，可提高麻醉質(zhì)量，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，減輕患者阿片類藥物的應(yīng)用，促進(jìn)患者恢復(fù)。近年來(lái)，右美托咪定作為佐劑的研究逐漸增多，并取得了一定的臨床療效。右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯的持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛期，但臂叢神經(jīng)損傷患者應(yīng)慎用。右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于腹橫肌平面阻滯可以作為一種新的麻醉方式應(yīng)用于臨床。但仍有以下幾個(gè)方面需繼續(xù)探索：⑴右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯時(shí)的給藥方案；⑵有關(guān)右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于胸部神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)的臨床效果和安全性；⑶右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯時(shí)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。今后，隨著相關(guān)研究的不斷深入，右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯將逐漸形成規(guī)范的診療方案，切實(shí)提高患者圍術(shù)期的安全性和舒適度，改善患者預(yù)后。