老年綜合評(píng)估技術(shù)在心血管科的應(yīng)用前景

張秀錦，劉宏斌

我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)正在經(jīng)歷由老齡化向高齡化加速進(jìn)展的時(shí)期，人口老齡化是造成心血管疾病負(fù)擔(dān)增加最重要的危險(xiǎn)因素，但并未得到足夠的重視。 臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年心血管病患者常存在多種共病，同時(shí)合并失能、跌倒、吞咽功能障礙、譫妄等復(fù)雜醫(yī)學(xué)問(wèn)題，在高齡患者中這類(lèi)問(wèn)題尤其突出，長(zhǎng)期以來(lái)臨床上仍然沿用以單病種診治為核心的醫(yī)療模式來(lái)管理，事實(shí)證明存在很大程度的局限性。

1 人口老齡化對(duì)心血管病防治的新挑戰(zhàn)

自2000 年我國(guó)邁入老齡化社會(huì)之后， 人口老齡化的程度持續(xù)加深。根據(jù)《中國(guó)發(fā)展報(bào)告2020：中國(guó)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)和政策》預(yù)測(cè)，到2022 年左右，中國(guó)65 歲以上人口將占到總?cè)丝诘?4%， 而到2050 年， 這一比例將上升至27.9%，中國(guó)老齡化將達(dá)到峰值。人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)的基本國(guó)情和社會(huì)常態(tài)。 更為嚴(yán)峻的是，我國(guó)的高齡化速度在經(jīng)歷10 年左右的增長(zhǎng)緩和期后將迅速攀升，2025 ～2050 年我國(guó)高齡人口所占比例的增速將僅次于韓國(guó)，在8 個(gè)國(guó)家中居第2 位［1］。

人口結(jié)構(gòu)的變化，加上中國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、自然環(huán)境、生活方式和醫(yī)療保健制度的多階段轉(zhuǎn)變，對(duì)心血管疾病和主要心血管危險(xiǎn)因素的負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了重大影響。然而，大多數(shù)關(guān)于心血管疾病流行病學(xué)的報(bào)告只提供了年齡標(biāo)準(zhǔn)化的心血管疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。 多數(shù)研究在評(píng)估或排列心血管疾病主要危險(xiǎn)因素的影響方面也沒(méi)有涉及人口老化的影響， 因?yàn)槔匣且粋€(gè)不可改變的因素。事實(shí)上，人口老齡化是造成心血管疾病負(fù)擔(dān)增加最重要的危險(xiǎn)因素，卻在很大程度上被忽視［2］。Moran 等［3］使用馬爾可夫計(jì)算機(jī)模擬模型研究發(fā)現(xiàn)，僅憑人口增長(zhǎng)和老齡化，預(yù)計(jì)2010 ～2030 年期間每年的心血管病（cardiovascular disease，CVD）事件將增加＞50%，而在此期間，當(dāng)前的危險(xiǎn)因素趨勢(shì)將使CVD 事件再增加23%。 另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)非致死性或致命性冠心病（CHD）事件的數(shù)量增加主要發(fā)生在65 ～84 歲的人群中［4］。 根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD） 研究中對(duì)中國(guó)數(shù)據(jù)的分析，70 ～84 歲和≥85 歲人群的缺血性心臟?。↖HD）死亡率在1990 年至2016 年間分別增加了183%和505%［5］。 在因IHD 死亡的人中，70 歲以上者在1990 年為55%，而在2016 年為68%，85 歲以上者則分別為12% 和25%。

當(dāng)前和未來(lái)心血管領(lǐng)域不單純是面臨大量老年患者，還要接受多重挑戰(zhàn)。 首先，關(guān)于CVD 的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防以及CVD 緊急照護(hù)策略的許多證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），這些研究?jī)H包括或大部分為年齡＜75 歲的患者。 在關(guān)于使用他汀類(lèi)藥物降低LDL-C 水平的影響和安全性的27 個(gè)RCT 中，沒(méi)有開(kāi)展專(zhuān)門(mén)針對(duì)年齡≥75 歲的患者的試驗(yàn)，只 有9 個(gè)RCT 包 括 了 一 些≥75 歲 的 患 者［6］。 在74 項(xiàng) 降 壓治療的RCT 中，只有2 項(xiàng)是在年齡≥75 歲的高血壓患者中專(zhuān)門(mén)進(jìn)行的［7］。 此外，在37 項(xiàng)有關(guān)ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，參與者的平均年齡為55 ～67 歲，沒(méi)有針對(duì)年齡≥75 歲以上的患者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的試驗(yàn)［8］。 另一方面的挑戰(zhàn)是，大多數(shù)高齡CVD 患者都具有多種共病，很少有指南對(duì)這些患者有明確的建議，即使大多數(shù)臨床醫(yī)生在日常實(shí)踐中會(huì)遇到這類(lèi)患者［9-10］。 英國(guó)的研究人員根據(jù)2000 ～2014 年間420 萬(wàn)患者的健康記錄，描述了229 205 例新診斷的非致命性心血管疾病患者中56 種臨床重要常見(jiàn)共病的患病率，研究結(jié)果顯示，即使在年齡標(biāo)準(zhǔn)化模型中，患有5 種或5 種以上疾病的患者比例在2000 ～2014 年間增加了4 倍，老年患者、婦女和貧困人群共病數(shù)量較高，共病的類(lèi)型因年齡和性 別 而 異［11］。 金 琇 澤 等［12］基 于 中 國(guó) 健 康 與 養(yǎng) 老 追 蹤 調(diào) 查（CHARLS）2015 年全國(guó)追訪數(shù)據(jù)，選取5 265 例60 歲及以上的老年人為研究對(duì)象，調(diào)查結(jié)果顯示老年人的共病患病率為44.46%（2 341/5 265），城鎮(zhèn)（48.39%，601/1 242）高于農(nóng)村（43.25%，1 740/4 023），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

共病增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，包括生活質(zhì)量下降、功能受損、衰弱、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同時(shí)還增加住院率、治療費(fèi)用和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 因此需要重新評(píng)估以單病為中心的CVD 研究和臨床實(shí)踐模式，對(duì)于存在共病的老年心血管病患者積極探索更全面的綜合照護(hù)模式，以提高生活質(zhì)量、避免失能及降低死亡率。

再有的挑戰(zhàn)就是，高齡CVD 患者同時(shí)還存在認(rèn)知功能下降和失能的風(fēng)險(xiǎn)，以及跌倒、尿失禁、譫妄、肌少癥、衰弱、多重用藥等影響老年人健康和生活質(zhì)量的老年問(wèn)題，即老年綜合征。 這些與疾病相關(guān)的功能、心理和社會(huì)問(wèn)題是多種生理、病理因素以及社會(huì)環(huán)境因素累積疊加的結(jié)果。 相對(duì)于不可治愈的慢性病，屬于可逆性因素，通過(guò)老年綜合評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)和糾正這些可逆性因素，進(jìn)而使老年人獲益。

由此可見(jiàn)， 老齡化對(duì)中國(guó)CVD 負(fù)擔(dān)的影響以及伴隨的復(fù)雜醫(yī)學(xué)問(wèn)題已經(jīng)難以用傳統(tǒng)以疾病診治為核心的醫(yī)療模式來(lái)應(yīng)對(duì)，不能將治療疾病的方案簡(jiǎn)單的疊加，而是需要根據(jù)老年人的具體情況來(lái)進(jìn)行全人管理，進(jìn)行綜合干預(yù)，因此需要用老年醫(yī)學(xué)的理念和關(guān)鍵技術(shù)來(lái)解決。

2 開(kāi)展老年綜合評(píng)估技術(shù)，提升保健質(zhì)量

1987 年，美國(guó)國(guó)家健康研究院組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家共同制定 了 老 年 綜 合 評(píng) 估 （comprehensive geriatric assessment，CGA），并作為老年醫(yī)學(xué)一種新技術(shù)推廣［13］，在西方國(guó)家得到了廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)已成為老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，也是老年醫(yī)學(xué)的精髓所在。 Parker 等［14］總結(jié)了143 個(gè)研究和13 篇綜述，將CGA 總結(jié)為一個(gè)“多維度、多學(xué)科的評(píng)估過(guò)程，目的是了解老年人的醫(yī)學(xué)、社會(huì)、功能等方面的需求，并針對(duì)這些需求，制定整合的、協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，并加以落實(shí)”。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)也將CGA 定義為 “采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目標(biāo)的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量”［15］。 從定義上也可以看出，CGA 超出了傳統(tǒng)治療臟器疾病的范疇，評(píng)估的目標(biāo)是維持老年人的健康和功能狀態(tài)。

《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中建議綜合醫(yī)院或老年病專(zhuān)科醫(yī)院在老年患者入院后、 住院診療過(guò)程中、出院隨訪工作中常規(guī)開(kāi)展全面、 詳細(xì)的老年綜合評(píng)估工作，通過(guò)不同的初篩工具，從一般情況、共病、多重用藥、軀體功能狀況、精神心理狀況、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持等多方面、多維度的幫助確診患者是否合并有老年綜合征，同時(shí)CGA 不能停留在“評(píng)估”環(huán)節(jié)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定干預(yù)措施， 因此是一個(gè)評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估-再干預(yù)的循環(huán)過(guò)程［15］。

近幾年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^(guò)多種形式，積極推廣老年綜合評(píng)估技術(shù)，目前很多省市級(jí)醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科已經(jīng)將其應(yīng)用在臨床中。 北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房參考國(guó)外現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的形式，在不斷地學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中，逐漸完善了一套老年綜合評(píng)估 （comprehensive geriatrics assessment，CGA）的規(guī)范化流程［16］。他們對(duì)179 例≥65 歲患者（平均年齡72.5 ± 8.1 歲）進(jìn)行CGA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視力異?；颊哒?2.0%，睡眠障礙41.3%， 聽(tīng)力異常40.8%， 慢性疼痛34.6%， 跌倒25.7%，多重用藥23.5%，便秘21.8%，抑郁焦慮18.4%，尿失禁16.2%，譫妄10.6%，以不同主訴入院的15 例患者最終診斷為老年綜合征，占8.4%。 說(shuō)明老年綜合征在老年患者中普遍存在，而運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的CGA 方法可以進(jìn)行有效篩查，有利于老年患者的全人管理。

CGA 的實(shí)施分為以下6 個(gè)步驟：（1）數(shù)據(jù)采集；（2）團(tuán)隊(duì)成員間就各自評(píng)估結(jié)果進(jìn)行討論；（3） 共同制訂防治計(jì)劃；（4）實(shí)施防治方案；（5）監(jiān)測(cè)患者對(duì)防治方案的反應(yīng)；（6）修正防治方案［17］。 為了得到最佳療效和老人功能維護(hù)，上述6 個(gè)步驟缺一不可。CGA 的基本評(píng)估內(nèi)容可以通過(guò)很多量表或評(píng)估軟件來(lái)進(jìn)行， 這些問(wèn)卷式的量表不僅可以用于采集病史（過(guò)去史、用藥史、系統(tǒng)回顧），也服務(wù)于CGA。例如：各項(xiàng)日常生活執(zhí)行能力和對(duì)生活支持的需求、跌倒、社會(huì)支持資源（特別是來(lái)自家庭和朋友的）、抑郁癥狀、視力或聽(tīng)力障礙等。 主要的評(píng)估內(nèi)容包括：功能狀況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能、情緒、多藥共用、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況、確立治療目標(biāo)、生命末期治療意愿討論。 下列內(nèi)容可為附加評(píng)估內(nèi)容：營(yíng)養(yǎng)/體重變化、尿失禁、視力／聽(tīng)力、口腔、居住狀況、宗教信仰。 目前沒(méi)有證據(jù)顯示間隔多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行CGA 比較恰當(dāng)。75 歲以上或75 歲以下、合并多種疾病的人群可以每年進(jìn)行一次CGA。 在發(fā)生重大疾病或因病需要住院治療時(shí)，ADL、IADL、步態(tài)、平衡功能、跌倒、情緒/情感和認(rèn)知功能需要再次評(píng)估。

3 老年綜合評(píng)估的益處與局限性

住院的老年人可能有多個(gè)、復(fù)雜和重疊的問(wèn)題，他們更容易在急性疾病期間迅速喪失獨(dú)立性，增加照護(hù)負(fù)擔(dān)。 如果能恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估其照護(hù)需求， 盡早進(jìn)行針對(duì)性治療和管理，可以避免這種獨(dú)立性下降。

一篇Cochrane 綜述分析了來(lái)自9 個(gè)國(guó)家的29 個(gè)相關(guān)研究，入選了13 766 人，比較了65 歲以上入院患者CGA 干預(yù)與常規(guī)照護(hù)的效果［18］。 結(jié)果顯示，與常規(guī)醫(yī)療服務(wù)比較，在3 ～12 個(gè)月的隨訪中CGA 干預(yù)患者在家中生活可能性更大（RR=1.06，95%CI：1.01 ～1.10；16 個(gè)試驗(yàn)，6 799 名參與者；高確定性證據(jù)）， 死亡率幾乎沒(méi)有差異 （RR=1.00，95%CI：0.93 ～1.07；21 個(gè)試驗(yàn)，10 023 名參與者；高確定性證據(jù)），入住療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的可能性降低（RR=0.80，95%CI：0.72 ～0.89；14 個(gè)試驗(yàn)，6 285 名參與者；高確定性證據(jù)），依賴(lài)性結(jié)果幾乎沒(méi)有差異（RR=0.97，95CI：0.89 ～1.04；14 個(gè)試驗(yàn)，6 551 名參與者；高確定性證據(jù)）。 CGA 可能會(huì)導(dǎo)致成本略有增加，并且由于研究之間的不精確性和不一致，成本效益的證據(jù)確定性較低，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

Palmer 等［19］總結(jié)CGA 的益處包括：首先，這項(xiàng)評(píng)估涵蓋患者更廣泛的問(wèn)題領(lǐng)域，包括合并癥、潛在的多重用藥、生活質(zhì)量，以及身體和認(rèn)知功能，這些可能在以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)評(píng)估中并不總是被考慮到；其次，允許為患者制定更具體、個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃，從而提高整體照護(hù)質(zhì)量。 一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究得出結(jié)論，CGA 方法在住院患者中與短期死亡率的降低、身體和認(rèn)知功能的改善以及增加患者重新回到家中生活的機(jī)會(huì) 有關(guān)［20］。 Zintchouk 等［21］的隨 機(jī)對(duì)照研究確定了CGA在住院社區(qū)康復(fù)單位實(shí)施時(shí)的幾個(gè)好處。 首先，在康復(fù)期間，干預(yù)組白天的全科醫(yī)生咨詢(xún)、就診次數(shù)、電話咨詢(xún)和電子郵件咨詢(xún)次數(shù)均低于對(duì)照組未進(jìn)行全科醫(yī)生咨詢(xún)的患者；再者，更多的干預(yù)組參與者在90 d 的隨訪中提高了他們的整體生活質(zhì)量，這一結(jié)果為開(kāi)展CGA 貢獻(xiàn)了重要證據(jù)。

CGA 的局限性在于：一方面是評(píng)估缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，最初的評(píng)估工具一般集中在單一領(lǐng)域，如認(rèn)知功能或情緒，缺乏全面性和標(biāo)準(zhǔn)化。 最近，一個(gè)科學(xué)的非營(yíng)利性組織—InterRAI已經(jīng)為老年患者開(kāi)發(fā)了一系列經(jīng)過(guò)驗(yàn)證和標(biāo)準(zhǔn)化的特定設(shè)置工具（如家庭護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理等），這些工具，例如InterRAI家庭護(hù)理工具，是國(guó)際認(rèn)可的老年醫(yī)學(xué)綜合評(píng)估工具。 另一方面是照護(hù)實(shí)施方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，CGA 執(zhí)行的不同、 以及CGA 執(zhí)行者和環(huán)境的變化， 努力提高老年患者CGA 評(píng)估和隨后照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化至關(guān)重要。

4 老年綜合評(píng)估技術(shù)在心血管科的應(yīng)用前景

巨大的白發(fā)浪潮對(duì)社會(huì)各方面都將產(chǎn)生挑戰(zhàn)，醫(yī)療首當(dāng)其沖。 針對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)，需要考慮老年患者有無(wú)老年綜合征，針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。 老年綜合評(píng)估與常規(guī)診療并不矛盾，既是老年心血管專(zhuān)科疾病治療的前提，也是補(bǔ)充與完善。 隨著醫(yī)療保健水平的提高， 軍隊(duì)保健對(duì)象的平均年齡高齡化趨勢(shì)明顯，軍隊(duì)干休所離休干部已整群進(jìn)入高齡化，失能、失智老人已成為離退休干部主體，高齡、高發(fā)病、發(fā)病急驟、病死率高等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)倍增，醫(yī)療保健工作難度、頻度超出以往任何時(shí)期。 因此，軍隊(duì)保健人員應(yīng)不僅關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展和臨床指南，更應(yīng)關(guān)注老年綜合征和老年綜合評(píng)估［22］，旨在綜合、全面地評(píng)估老年人的功能狀態(tài)，如何準(zhǔn)確地對(duì)癥干預(yù)，盡早發(fā)現(xiàn)高齡老人潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而使老年人“病而不殘，殘而不廢”，提高軍隊(duì)離退休干部的晚年整體生命質(zhì)量。