超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展

趙璽 孫鳳英 許魯琪 王鵬飛 張勇

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 256600

選擇合適的麻醉方式在加速康復(fù)外科（ERAS）中起著舉足輕重的作用，而胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）以其可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量，緩解術(shù)后疼痛，抑制炎癥因子釋放等優(yōu)點(diǎn)，成為重要的麻醉方法。超聲引導(dǎo)下TPVB因其可以清晰顯示三角形的椎旁間隙、穿刺針進(jìn)針入路以及局部麻醉藥的擴(kuò)散情況，近年來(lái)在臨床上應(yīng)用廣泛。本文就超聲引導(dǎo)下TPVB的解剖特點(diǎn)，超聲定位、適應(yīng)證、并發(fā)癥以及在胸外科、乳腺外科、心臟外科及部分腹部手術(shù)中的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 TPVB技術(shù)

1.1 胸椎旁間隙的解剖特點(diǎn) 胸椎旁間隙是鄰近椎體的三角形解剖結(jié)構(gòu)，該間隙的前外側(cè)壁是壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜，后壁為肋橫突韌帶，內(nèi)側(cè)壁是椎體、椎間孔和椎間盤，上下壁是肋骨頭，外側(cè)與肋間隙相通，內(nèi)側(cè)通過(guò)椎間孔與硬膜外腔相通，內(nèi)含肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)背支、交通支、交感鏈以及肋間血管和脂肪組織。由于此處脊神經(jīng)既缺少神經(jīng)外膜，又缺少部分神經(jīng)束膜，只有一層薄的膜性根鞘，所以只需少量的局部麻醉藥即可產(chǎn)生良好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果［1］。TPVB是一種在胸椎附近靠近脊神經(jīng)處注射局部麻醉藥的技術(shù)，從而導(dǎo)致注射部位上方和下方的多個(gè)鄰近節(jié)段軀體和交感神經(jīng)阻滯［2］。

1.2 傳統(tǒng)的TPVB Hugo Sellheim在1905年首次將椎旁阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)。Arthur Lawen在1911年改進(jìn)了該技術(shù)，并將其稱之為“椎旁區(qū)域麻醉”［2］。在最初流行之后的幾十年間，由于其操作難度大、成功率低、并發(fā)癥高以及骶管和硬膜外麻醉的普遍推廣等原因，該技術(shù)一直未受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注。直到1979年，Eason和Wyatt［3］基于尸體研究描述了一種精確、簡(jiǎn)單和安全的技術(shù)，即椎旁置管連續(xù)TPVB，并證明了其具有優(yōu)于肋間或硬膜外阻滯的顯著優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯技術(shù)是采用穿刺針探及胸椎橫突來(lái)間接定位胸椎旁間隙，研究顯示這種盲探技術(shù)失敗率高達(dá)10.1%，且易引起一系列的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，如低血壓、血管損傷及氣胸等［4-5］。Naja和L?nnqvist［6］證明了在神經(jīng)刺激儀的輔助下進(jìn)行TPVB可以明顯降低其穿刺的失敗率。除此之外，臨床又采用了一些新的方法如超聲引導(dǎo)、熒光檢查向?qū)?、壓力測(cè)量、術(shù)中直視下或胸腔鏡下穿刺等來(lái)提高神經(jīng)阻滯的有效性和安全性［1］，因此傳統(tǒng)的盲穿法現(xiàn)已極少應(yīng)用。

1.3 超聲引導(dǎo)下TPVB 2009年Hara等［7］首次在超聲引導(dǎo)下行TPVB技術(shù)，證明了在超聲引導(dǎo)下行TPVB不僅可以清晰顯示目標(biāo)位置，還有助于確定穿刺針置入的路徑和局部麻醉藥的擴(kuò)散情況，使阻滯過(guò)程更順利，同時(shí)可以減少胸膜穿刺和氣胸等操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥。（1）超聲定位?；颊叨嗳?cè)臥位，也可選用坐位或俯臥位。①橫斷面掃描：橫斷面掃描是將超聲探頭的長(zhǎng)軸與脊柱垂直，首先根據(jù)所需阻滯的脊髓節(jié)段定位相應(yīng)棘突，從第12肋向頭側(cè)移動(dòng)探頭直至定位出相應(yīng)肋骨，向內(nèi)水平移動(dòng)探頭，依次定位出相應(yīng)橫突和棘突并做標(biāo)記，將探頭放置于標(biāo)記的棘突位置，依次向外平移至橫突位置，超聲下可見(jiàn)棘突、椎板、橫突等聲像，橫突的外側(cè)可探尋到隨呼吸而滑動(dòng)的胸膜，胸膜的淺層和橫突的外側(cè)可顯示高回聲的肋橫突上位韌帶，橫突的外側(cè)、肋橫突上位韌帶的深部、胸膜的淺層可顯示三角形的低回聲聲像即為胸椎旁間隙。②矢狀面掃描：矢狀面掃描是將超聲探頭的長(zhǎng)軸與脊柱平行，可選擇由內(nèi)向外依次定位，亦可由外向內(nèi)依次定位，前者是將探頭放置于標(biāo)記的棘突上，向外平移依次可見(jiàn)節(jié)狀的上下位棘突、瓦狀的關(guān)節(jié)突聲像、垛樣的橫突聲像以及肋骨及肋橫突上位韌帶聲像。后者先定位肋骨和肋間隙的位置，最后定位橫突位置。在橫突旁、上下位肋間可顯示肋橫突上位韌帶和胸膜，肋橫突上位韌帶深層、胸膜淺層即胸椎旁間隙。（2）進(jìn)針入路。不管是橫斷面掃描，還是矢狀面掃描，均可采用平面內(nèi)和平面外進(jìn)針入路。當(dāng)采用平面外技術(shù)，從探頭中間進(jìn)針，針尖穿過(guò)肋橫突上位韌帶即至胸椎旁間隙，但由于此種方法不能清晰顯示針尖的位置，損傷胸膜的可能性較大。因此多數(shù)研究者多采用平面內(nèi)進(jìn)針入路，橫斷面掃描時(shí)多從探頭外側(cè)端進(jìn)針，矢狀面掃描時(shí)多從探頭尾側(cè)端進(jìn)針，針尖穿過(guò)豎脊肌、肋橫突上位韌帶即至胸椎旁間隙，回抽無(wú)血、無(wú)氣即可注射局部麻醉藥。注射時(shí)超聲下可見(jiàn)藥物在胸膜上擴(kuò)散，胸膜受壓下陷［8-9］。（3）給藥方案。迄今為止，仍未有相關(guān)文獻(xiàn)說(shuō)明何為TPVB的最佳藥物。布比卡因、利多卡因、羅哌卡因、甲哌卡因及左旋布比卡因等均有應(yīng)用于胸椎旁間隙阻滯的報(bào)道。Kotzé等［10］進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)使用較高劑量的局部麻醉藥（如布比卡因890～990 mg/24 h）可明顯降低開(kāi)胸術(shù)后48 h內(nèi)所有時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分，同時(shí)表明因羅哌卡因不會(huì)產(chǎn)生線性累積作用對(duì)TPVB來(lái)說(shuō)可能是更為安全的選擇。Karmakar［2］列出了成人和兒童使用布比卡因和利多卡因的常用濃度和劑量：成人0.25%～0.50%布比卡因單次給藥15～20 ml或0.3 ml/kg，持續(xù)輸注0.1 ml/（kg·h）；1%利多卡因單次給藥15～20 ml，持續(xù)輸注0.1 ml/（kg·h）。兒童0.125%～0.250%布比卡因單次給藥0.5 ml/kg，持續(xù)輸注0.2 ml/（kg·h）；1%利多卡因單次給藥0.5 ml/kg，持續(xù)輸注0.25 ml/（kg·h）。在相同的持續(xù)輸注速率下［0.1ml/（kg·h）］，1%利多卡因與0.25%及0.50%的布比卡因開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相仿，且利多卡因具有比布比卡因更短的半衰期和更低的心臟毒性，可能是一種更具有吸引力的替代藥物［11］。近年來(lái)，有研究表明行胸椎旁阻滯時(shí)，布比卡因和羅哌卡因在鎮(zhèn)痛方面同等有效，然而布比卡因心臟毒性大，一旦意外入血后，可能會(huì)導(dǎo)致突然的心血管衰竭、惡性心律失常甚至室顫，從而帶來(lái)致命的后果［12］。另有研究顯示，在一定范圍內(nèi)，局部麻醉藥的濃度對(duì)TPVB的鎮(zhèn)痛效果影響不大，但容量可能會(huì)影響其阻滯范圍。當(dāng)輸注相同容量的局部麻醉藥時(shí)，0.2%和0.5%羅哌卡因行連續(xù)TPVB產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及感覺(jué)阻滯平面均未發(fā)現(xiàn)明顯差異［13］。有試驗(yàn)證明，在T4～5水平給予0.7%羅哌卡因10 ml，其阻滯范圍向頭端可擴(kuò)散至T2水平，尾端可擴(kuò)散至T7水平［14］。洪飚［15］測(cè)得使用0.5%羅哌卡因20 ml可提供約6個(gè)感覺(jué)減退平面。Marhofer等［16］首次通過(guò)MRI成像技術(shù)分析了超聲引導(dǎo)下TPVB時(shí)局部麻醉藥的擴(kuò)散，往椎旁間隙注射1%甲哌卡因20 ml平均可擴(kuò)散4個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段，且尾側(cè)擴(kuò)散明顯大于頭側(cè)。因此在臨床麻醉中，常使用0.25%～0.50%的羅哌卡因，單點(diǎn)注射每次10～20 ml，多點(diǎn)注射每個(gè)脊髓節(jié)段5 ml，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果且不會(huì)發(fā)生局部麻醉藥相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 TPVB適應(yīng)證及相關(guān)并發(fā)癥 單次胸椎旁間隙阻滯主要適用于胸部、后背部及肩胛部手術(shù)的急慢性疼痛，例如肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、肩胛骨骨折內(nèi)固定術(shù)等。胸椎旁阻滯還用于胸壁、上腹壁和背部的疼痛治療，如炎性、帶狀皰疹或腫瘤綜合征等，聯(lián)合腰椎旁阻滯技術(shù)還適用于腹部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如肝臟手術(shù)、膽囊手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等。傳統(tǒng)TPVB的操作多通過(guò)體表解剖定位尋找異感法來(lái)確定目標(biāo)神經(jīng)，技術(shù)要求較高，需不斷調(diào)整方位，耗時(shí)長(zhǎng)，增加患者疼痛及恐懼心理，且操作過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)氣胸、局部血腫、硬脊膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)藥液擴(kuò)散、神經(jīng)損傷、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥［17］，穿刺失敗率在6.8%～10.0%不等［2］，因此在臨床應(yīng)用中受到了很大的限制。近年來(lái)，隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的改進(jìn)，超聲引導(dǎo)下TPVB可清晰呈現(xiàn)三角形的椎旁間隙和穿刺針的置入路徑，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局部麻醉藥的擴(kuò)散情況和胸膜下陷的程度，大大提高操作的準(zhǔn)確性和安全性，減輕患者疼痛，減少穿刺并發(fā)癥，同時(shí)鎮(zhèn)痛效果確切，促進(jìn)患者快速康復(fù)，改善術(shù)后生活質(zhì)量［18-20］。

2 TPVB的臨床應(yīng)用

2.1 在胸科手術(shù)中的應(yīng)用（1）圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)。目前針對(duì)胸科手術(shù)主要采用全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，單純?nèi)砺樽頃r(shí)，由于手術(shù)刺激程度的不斷變化，易導(dǎo)致患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，從而出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，器官損傷和心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)增高。洪甲庚等［21］探討老年患者行肺癌根治術(shù)時(shí)單純?nèi)砺樽砼c全身麻醉聯(lián)合T5椎旁神經(jīng)阻滯的患者在麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后15 min（T1）、切皮后10 min（T2）及拔管前（T3）的平均動(dòng)脈壓和心率，與T0時(shí)相比較，單純?nèi)砺樽斫MT2、T3時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率均明顯升高，而全身麻醉復(fù)合TPVB的患者無(wú)明顯變化。相比于TPVB，傳統(tǒng)胸段硬膜外麻醉由于直接抑制心交感神經(jīng)，圍術(shù)期往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，甚至心跳驟停。宋金玲等［22］研究表明，TPVB與胸段硬膜外阻滯（TEA）在一定程度上均可以抑制肺癌根治術(shù)患者炎癥因子的釋放，然而前者較后者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定?？偠灾?，大多數(shù)文獻(xiàn)表明，全身麻醉聯(lián)合TPVB用于胸科手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響更小。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛。眾所周知，硬膜外鎮(zhèn)痛是大手術(shù)術(shù)后有效緩解疼痛的最佳方法之一，廣泛應(yīng)用于肺癌、食管癌等手術(shù)中，它可以明顯減輕患者的疼痛，同時(shí)具有抑制炎性反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，然而其不良反應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的，如低血壓、呼吸抑制、尿潴留、硬膜外血腫以及罕見(jiàn)的永久性神經(jīng)損傷，因此在臨床應(yīng)用中受到了一定的限制。從Davies等［23］的meta分析中，我們得知TPVB可以獲得與TEA相似的鎮(zhèn)痛效果，但并發(fā)癥較少。近年來(lái)，有研究者將TPVB應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，比較單純?nèi)砺樽斫M和全身麻醉聯(lián)合TPVB組在術(shù)后2 h和24 h視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后24 h和48 h患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵按壓次數(shù)及背景輸注總量等指標(biāo)的差異，結(jié)果表明，聯(lián)合TPVB組上述指標(biāo)均明顯低于單純?nèi)砺樽斫M，雖然術(shù)后仍都需要使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，但聯(lián)合TPVB組對(duì)阿片類藥物的需求明顯減少［24-25-26］。侯丕紅等［27］同樣證明了全身麻醉聯(lián)合TPVB麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可至少持續(xù)12 h，也可減少術(shù)后早期阿片類藥物用量。何建華等［28］將TPVB應(yīng)用于開(kāi)胸手術(shù)的患者，同樣獲得了有效的鎮(zhèn)痛。因此在胸科手術(shù)中，不論是胸腔鏡手術(shù)還是開(kāi)胸手術(shù)，應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合TPVB都可以獲得更加完善的鎮(zhèn)痛效果。（3）應(yīng)激與炎性反應(yīng)?；颊咝g(shù)前緊張焦慮、手術(shù)和麻醉等操作的刺激以及術(shù)后不完善的鎮(zhèn)痛等都可以引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，其主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多，如產(chǎn)生大量的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等物質(zhì)，導(dǎo)致心率增快、血壓及血糖升高等，過(guò)度的應(yīng)激也會(huì)促進(jìn)大量炎癥因子的釋放，嚴(yán)重者甚至?xí)T發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。有研究者在超聲引導(dǎo)下將TPVB應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者，結(jié)果單純?nèi)砺樽斫M在術(shù)后24 h時(shí)血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等均明顯高于全身麻醉復(fù)合TPVB組［29］。同樣有研究表明，與單純?nèi)砺樽斫M相比，復(fù)合TPVB組在術(shù)畢及術(shù)后6 h血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）濃度明顯降低，而IL-10濃度明顯升高［25］，證明術(shù)前行TPVB可明顯減輕患者炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。IL-6是炎性反應(yīng)中關(guān)鍵的炎癥因子，既可啟動(dòng)早期炎性反應(yīng)，又可加重炎性反應(yīng)，是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中敏感度最高的一種標(biāo)志物，其濃度大小與組織損傷程度呈正相關(guān)，能夠快速反映手術(shù)應(yīng)激所致的炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。而IL-10是由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種重要的抗炎因子，可抑制IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的合成與釋放，從而抑制炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)［30-34］。（4）術(shù)后肺功能。開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，術(shù)后多數(shù)患者由于不敢深呼吸、咳嗽等增加了患肺炎、肺不張甚至呼吸衰竭的可能。胸腔鏡手術(shù)是近年來(lái)胸科手術(shù)新興的術(shù)式，由于其在很大程度上保留了胸廓的完整性和呼吸功能，越來(lái)越多的被用于胸外科手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，患者疼痛減輕。但有研究表明，由于手術(shù)操作對(duì)胸壁、肺組織及相關(guān)血管、神經(jīng)等的損傷，患者術(shù)后仍有較強(qiáng)烈的疼痛［35-36］，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，甚至進(jìn)一步誘發(fā)心血管并發(fā)癥的可能性仍較高。目前大量文獻(xiàn)表明，TPVB可改善術(shù)后肺功能。一方面，TPVB可通過(guò)阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，降低肺血管張力，糾正通氣/血流比值失調(diào)；另一方面，TPVB可以抑制傷害性信號(hào)的傳入，抑制炎癥因子的釋放，提高肺部氧合功能［20］。楊綱華等［37］研究證明，全身麻醉聯(lián)合連續(xù)TPVB組（GP組）術(shù)后24 h、48 h的用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣中段流量（MMF）及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯高于單純?nèi)砺樽斫M（G組），肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）明顯低于G組，證明了超聲引導(dǎo)下連續(xù)TPVB可促進(jìn)肺部氧合，改善術(shù)后肺功能。同樣有研究表明了聯(lián)合TPVB組患者的術(shù)后肺功能參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證明了胸科手術(shù)患者給予TPVB，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，改善其術(shù)后肺功能［38-39］。

2.2 乳腺外科手術(shù)中的應(yīng)用 乳腺癌常被稱為“粉紅殺手”，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，也是癌癥死亡最常見(jiàn)的原因，近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，盡管在乳腺癌手術(shù)方面取得了突破性的進(jìn)展，但該手術(shù)與術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐等密切相關(guān)，不僅增加了患者的痛苦，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用［40］。有文獻(xiàn)報(bào)道，全身麻醉聯(lián)合TPVB麻醉應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中可以提供完善而持久的鎮(zhèn)痛，減少全身麻醉藥和阿片類藥物用量，術(shù)后可以有效防止急性疼痛的發(fā)生，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥［41］。同樣，有研究證明，全身麻醉聯(lián)合TPVB可在一定程度上抑制炎癥因子的釋放［42］，對(duì)免疫功能影響較小，有利于改善患者預(yù)后［43］。但對(duì)于那些恐懼全身麻醉手術(shù)、身體狀況差、同時(shí)合并高血壓、心力衰竭、慢性腎臟疾病等多種基礎(chǔ)性疾病的老年患者來(lái)說(shuō)，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，國(guó)外有學(xué)者甚至證明了單獨(dú)行超聲引導(dǎo)下TPVB，同時(shí)輔助鎮(zhèn)靜藥物，同樣可以滿足乳腺手術(shù)的要求，是一種安全有效的麻醉技術(shù)［44］。

2.3 在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用 冠心病患者的麻醉原則是維持心肌的氧供需平衡，早有研究者檢索了1990至2009年間關(guān)于冠脈搭橋術(shù)行TEA聯(lián)合全身麻醉與傳統(tǒng)的單純?nèi)砺樽眍A(yù)后比較的相關(guān)文章，并對(duì)其進(jìn)行了meta分析，結(jié)果表明，TEA能明顯縮短術(shù)后拔管時(shí)間，術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后心肌缺血發(fā)生率也明顯降低［45］。但由于圍術(shù)期體外循環(huán)需肝素化存在硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)高位硬膜外可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定以及穿刺困難，使其可行性降低。孫立新等［46］證明了雙側(cè)TPVB對(duì)體外循環(huán)下的冠脈搭橋術(shù)患者同樣具有心肌保護(hù)作用。次年，該研究者對(duì)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者行雙側(cè)TPVB，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果完善，并在一定程度上抑制胰島素、皮質(zhì)醇及血管緊張素Ⅱ等應(yīng)激激素的釋放，再次證明了TPVB聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于冠脈搭橋術(shù)患者的有效性及安全性［47-48］。張俊杰等［49］將TPVB用于心臟瓣膜置換術(shù)的患者，證明了全身麻醉聯(lián)合TPVB有利于維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的用量，縮短拔管時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度，在一定程度上促進(jìn)了心臟外科ERAS的發(fā)展，并與舒適化醫(yī)療相契合。

2.4 在腹部手術(shù)中的應(yīng)用 老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差，術(shù)中牽拉、疼痛刺激以及氣腹等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，研究顯示，對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB，切皮、術(shù)畢時(shí)試驗(yàn)組血糖、皮質(zhì)醇濃度以及術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，證明了超聲引導(dǎo)下TPVB能明顯降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，降低圍麻醉期并發(fā)癥，明顯緩解術(shù)后疼痛［50］。同樣有研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于老年患者胃癌根治術(shù)及開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)，可以有效減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量，緩解術(shù)后疼痛，使血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，再次證明了TPVB可以作為一種較好的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于老年人腹部手術(shù)［51-52］。

3 結(jié)論

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB可廣泛應(yīng)用于胸外科、乳腺外科、心臟外科及部分腹部手術(shù)，可抑制炎癥因子的釋放，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，為圍術(shù)期提供良好的鎮(zhèn)痛，且隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行TPVB，成功率高，并發(fā)癥少，可明顯縮短住院時(shí)間，有利于患者快速康復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。