一例肝移植治療乙肝肝硬化合并布加氏綜合征報道并文獻復(fù)習(xí)

徐 亮，徐 劍，蔣鴻濤，張善斌，李德勝，甘惠玲，劉厚琴，曾凡軍

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 海口 570100)

布加氏綜合征(budd-chiari syndrome,BCS)是一組由肝靜脈到下腔靜脈任何地方受阻引起的以門靜脈壓升高或下腔靜脈壓升高為特征疾病的總稱[1]。Budd和Chiari分別于1845年和1899年報道本病，故稱為Budd-Chiari 綜合征[2]。由于其較高的漏診、誤診率，容易引起肝移植患者的預(yù)后不良，甚至死亡。為此，筆者分析海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院器官科在2019年9月收治的1例乙肝肝硬化合并BCS的診斷過程，并查閱相關(guān)文獻，為罕見的肝臟疾病提供診療思路。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，男性，35歲，因“發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性27年，腹痛、發(fā)熱1 d”入院。既往史：8歲患急性黃疸型肝炎，自訴已治愈。1年前開始出現(xiàn)一般活動后氣喘。查體：慢性病容，口唇紫紺，皮膚、鞏膜輕度黃染，杵狀指、肝掌明顯，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心界不大，心率102次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，腹壁無瘢痕及曲張靜脈，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及，莫菲氏征(-)，移動性濁音(+)，雙下肢未見曲張靜脈及水腫，病理征未引出。檢驗結(jié)果:乙肝五項中HbeAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)。乙肝病毒DNA 7.42×103copies/m，肝功能ALB 43.7 g/L，ALT 56 U/L，AST 72 U/L，TB 122.5 μmol/L，DB 40.7 μmol/L。出凝血指標：PT 19.6 s，APTT 51.8 s，INR 1.76。AFP 10.25 IU/mL。氧分壓 58 mmHg。氧飽和度：83%。檢查結(jié)果：胸腹部增強CT提示：(1)肝硬化、食管-胃底、脾門區(qū)靜脈曲張、脾大，左腎靜脈增粗，局部瘤樣擴張，右上縱隔占位，考慮奇靜脈瘤樣擴張。(2)右肺下葉炎癥較前吸收。術(shù)前診斷為:(1)病毒性肝炎(乙型)慢性重型:(2)乙肝肝硬化(失代償期)；(3)中量腹水；(4)肝肺綜合征;(5)靜脈瘤(腎靜脈、奇靜脈)。肺功能：肺彌散功能重度下降。手術(shù)適應(yīng)證明確，行原位肝移植術(shù)?；颊咝g(shù)后第2天脫機拔管，面罩吸氧，氧飽和度維持在94%，自訴憋氣感較術(shù)前有所改善。術(shù)后請康復(fù)科施行肺康復(fù)治療，術(shù)后供肝功能恢復(fù)良好，肺功能穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1供肝獲取與修整 供者為1例40歲腦死亡者。本次獲取手術(shù)為心、肝、肺、腎同時獲取。常規(guī)消毒鋪敷后，經(jīng)腹部“十”字切口逐層進腹，顯露腹主動脈，插入動脈灌注管，用4 ℃ 腎保液持續(xù)灌注腹主動脈。游離出門靜脈，插入靜脈灌注管，并用4 ℃UW液灌注，剪開下腔靜脈作為流出道。近十二指腸乳頭處離斷膽總管，剪開膽囊底，吸盡膽汁，用4 ℃生理鹽水沖洗膽管。供肝獲取后置入500 mL UW液中低溫保存。熱缺血時間為5 min。修肝：依次修整第一、第二、第三肝門，并留取肝門部血管合適長度以用于相對應(yīng)血管吻合。

1.2.2供肝植入 切除病肝后行原位肝移植，首先將供肝肝上下腔靜脈與受體肝上下腔靜脈行連續(xù)端端吻合。吻合滿意后松開肝上下腔靜脈阻斷鉗少許，食指伸入下腔靜脈發(fā)現(xiàn)橫隔上下腔靜脈呈環(huán)形狹窄，狹窄環(huán)直徑長約徑約1.0 cm,上下長度約1.0 cm。下腔靜脈周圍及膈下未見曲張的靜脈遂剪斷肝上下腔端端吻合縫線后，使用電刀小心打開橫隔，肝上下腔靜脈阻斷鉗鉗夾下拉肝上下腔靜脈后切除狹窄環(huán)。再依次端端吻合肝上上腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈。開放肝臟血管后，依次端端吻合肝動脈、膽總管，膽總管置入支架一根。常規(guī)放置肝后、小網(wǎng)膜孔引流管。無肝期時間為 90 min。術(shù)中診斷為:(1)乙肝肝硬化;(2)布加氏綜合征。術(shù)后病理報告為結(jié)節(jié)性肝硬化。

2 討論

BCS是一種罕見疾病，其發(fā)病僅為(0.1～10)/百萬人[3]。近些年雖然隨著醫(yī)療技術(shù)和影像學(xué)核查技術(shù)的進步，臨床檢出率較以往有所增加，但由于BCS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，仍然容易誤診、漏診[4]。Falcao等[5]報道1例BCS所致肝硬化誤診為特發(fā)性肝硬化的患者,因被延誤治療，最終死于終末期肝病。周樂杜等[6]報道1例行原位肝移植治療因肝豆狀核變性病的患者，術(shù)后因頑固性腹水及雙下肢水腫證實該患者同時存在BCS，最終植入下腔靜脈支架后患，患者恢復(fù)良好。2017年王少發(fā)等[7]也報道1例BCS所致肝硬化誤診為特發(fā)性肝硬化的患者，并行經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)，術(shù)后長期效果不佳。臨床上BCS的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但即使對熟悉BCS的影像學(xué)醫(yī)生來說，影像學(xué)診斷也是有難度的，特別是本例BCS合并乙肝肝硬化的患者。BCS的典型影像學(xué)包括[8]：(1)肝靜脈主干和肝段下腔靜脈阻塞或狹窄;(2)脾腫大;(3)淤血性肝臟腫大，以尾狀葉腫大為著。進展至肝硬化時，可出現(xiàn)肝臟萎縮;(4)側(cè)支靜脈形成，包括腰升靜脈、奇靜脈、半奇靜脈?？梢姼戊o脈分支相互吻合。肝段下腔靜脈壓升高，肝靜脈壓和肝靜脈楔壓也可以升高。劉金有[9]指出低場強MRI不僅可以顯示BCS阻塞前后血管的增粗和變細的直接征象，也可以顯示肝內(nèi)側(cè)枝循環(huán)和肝外側(cè)枝循環(huán)的間接征象(奇靜脈、半奇靜脈迂曲擴張)。有研究發(fā)現(xiàn)薄層多層螺旋CT和磁共振檢查顯示的肝靜脈之間的交通支是確診BCS的的特征性征象[6]。這表明術(shù)前行磁共振檢查不僅有助于增加BCS的檢出率，也是BCS分型的重要依據(jù)之一。

乙肝肝硬化合并BCS與單純BCS相比更為少見和復(fù)雜。本例患者因乙肝肝硬化病情掩蓋、術(shù)前未進一步探究奇靜脈、左腎靜脈擴張等特殊的影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)前患者病情重未能完善磁共振檢查，最終導(dǎo)致本組病例的漏診。因此有條件的肝移植患者術(shù)前行磁共振檢查必將增加BCS的檢出率，減少誤診和漏診率。術(shù)前正確診斷BCS并分型將有助于肝移植醫(yī)生決定相應(yīng)的手術(shù)方式。單純肝靜脈病變的BCS因病變位置隨病肝一并切除，因此行背馱式肝移植或原位肝移植均不影響預(yù)后。由于肝上段下腔靜脈的病變的BCS需行原位肝移植的同時切除病變靜脈才能改善患者預(yù)后，所以此型BCS不適合行背馱式肝移植。本例患者術(shù)中無意中發(fā)現(xiàn)肝上下腔靜脈一狹窄環(huán)，一方面術(shù)中評估狹窄環(huán)切除后，向下牽拉下腔靜脈有足夠的吻合空間。另一方面考慮到患者長期預(yù)后的效果，決定切除狹窄環(huán)后重新吻合肝上下腔靜脈。

在病理表現(xiàn)上，乙肝肝硬化肝臟表現(xiàn)為進行下縮小，側(cè)支循環(huán)建立早，而BCS多見肝臟腫大明顯，以尾狀葉腫大為主，側(cè)支循環(huán)建立晚。這是因為主干靜脈阻塞后，分流的肝靜脈血經(jīng)尾狀葉的多條肝短靜脈引流到下腔靜脈，所以出現(xiàn)尾狀葉代償性腫大。本例患者無肝臟腫大，有肝功能損害，乙肝病毒DNA拷貝數(shù)陽性，CT提示食管靜脈曲張，術(shù)后病理可見假小葉形成，提示結(jié)節(jié)性肝硬化。而BCS病肝病理表現(xiàn)為連接肝小葉中心區(qū)的橋接性纖維化、纖維隔形成(充血性肝硬化)[8]。綜上所述，本例患者確診為乙肝肝硬化合并BCS。

本例患者還存在肝肺綜合征(hepato-pulmonary syndrome,HPS)。HPS是慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺部血管擴張、氧合功能障礙，進而引起低氧血癥及一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)的疾病[10]。據(jù)統(tǒng)計，終末期肝病患者合并有HPS的發(fā)病率為4%～47%[11]。HPS的具體機制不祥，目前認為主要是肺內(nèi)血管擴張導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，彌散功能受限以及動靜脈分流[12]。通氣血流比例失調(diào)是因為擴張的肺內(nèi)血管使流經(jīng)肺泡的血液增多，而肺泡通氣沒有明顯變化，造成肺泡通氣與血流比例失調(diào)。彌散功能障礙是指肺泡微血管增加導(dǎo)致肺泡膜厚度增加。HPS的嚴重程度是以動脈氧分壓高低區(qū)分的，根據(jù)歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society,ERS)的標準：動脈氧分壓(PaO2)≥80mmHg為輕度；60～79 mmHg為中度；50～59 mmHg為重度；<50 mmHg則為極重度。本例患者以憋氣、口唇發(fā)紺和杵狀指為臨床表現(xiàn)，直立及活動后癥狀加重，排除心肺其他疾病，經(jīng)過多學(xué)科會診后確診為重度HPS。本例患者行肝移植后早期(術(shù)后第2天)撤除無創(chuàng)呼吸機，氧飽和度維持在95%左右(面罩吸氧濃度為33%)，氧飽和度較術(shù)前有所改善(并非完全緩解)。這是因為術(shù)后肺部損傷修復(fù)需要較長時間，期間仍需氧療過度。有數(shù)據(jù)表明大部分患者在肝移植術(shù)后6～12個月內(nèi)HPS相關(guān)癥狀才能得以改善，低氧血癥的緩解與肝移植前疾病的嚴重程度相關(guān)[13]。對于部分HPS引起的頑固性重度低氧血癥的患者，可采取頭低腳高位、無創(chuàng)通氣及氣管內(nèi)給氧等方式改善患者氧合。近年來，有學(xué)者報道體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療HPS患者肝移植圍手術(shù)期的難治性低氧血癥不僅可以減少并發(fā)癥，而且還能提高肝移植生存率[14]。促進肺功能恢復(fù)將使終末期肝病合并HPS的患者獲益。

綜上所述，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)BCS將迫使外科醫(yī)師遇到諸多難題，需要外科醫(yī)師既要做出正確的臨床決策又要在盡可能不顯著延長無肝期時間的條件下順利完成手術(shù)。因此，這需要外科醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗和高超的手術(shù)技能。