“津門華佗”高思敬與中醫(yī)外科心得派學(xué)術(shù)思想相關(guān)性探討*

徐 強(qiáng)，盧旭亞，張朝暉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

中醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫，我國幅員遼闊的地域則賦予了其獨(dú)特的流派特色，使得中醫(yī)學(xué)百花齊放、百家爭鳴的景象在各地長盛不衰。以江蘇地區(qū)為中心的江南中部地帶由于科技文化發(fā)達(dá)，文人雅士居多，歷朝歷代名醫(yī)輩出，為我國中醫(yī)外科發(fā)祥之地。尤其在明清時(shí)期，江蘇地區(qū)的中醫(yī)外科學(xué)術(shù)思想極度活躍，各種外科學(xué)術(shù)流派林立，以中醫(yī)外科心得派為例，其學(xué)術(shù)思想不但在北方傳播，甚至有可能與北方天津地區(qū)的津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派存在一定的聯(lián)系。本文就兩個(gè)學(xué)派的相關(guān)學(xué)術(shù)思想進(jìn)行分析，并探討其相關(guān)性。

1 中醫(yī)外科心得派與津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派簡介及淵源

中醫(yī)外科心得派創(chuàng)始人高秉鈞（1755—1829年），字錦庭，江蘇無錫人。高氏師從范圣學(xué)研習(xí)內(nèi)科，頗有心得，后師從杜云門研習(xí)外科，從醫(yī)精通內(nèi)、外科，乾隆、嘉慶年間以瘍醫(yī)名振于時(shí)。其所著《瘍科心得集》三卷系其從醫(yī)三十余年外科臨證經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)。高氏善吸取名家之長，兼收并蓄，另著有《謙補(bǔ)齋外科醫(yī)案》《高氏醫(yī)案》《景岳新方歌》（與吳辰燦合輯）。據(jù)考證，高氏之后心得派的代表主要包括高秉鈞之子高鼎汾、高秉鈞之甥王旭高及沙石庵等人，主要著作有《外科證治秘要》《瘍科補(bǔ)苴》等[1]。上述繼承者多為高秉鈞之血親，行醫(yī)之所未遠(yuǎn)離江蘇之地，不但數(shù)量極少，且醫(yī)學(xué)造詣遜于高氏。但即便如此，卻并不妨礙心得派成為中醫(yī)外科重要學(xué)術(shù)流派。究其原因，可能與其學(xué)術(shù)思想頗合當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)環(huán)境，治法方藥療效獨(dú)特，使得后世名家多有私淑心得派學(xué)術(shù)思想，加以繼承創(chuàng)新，同時(shí)克服了當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕那闆r進(jìn)行廣泛傳播有關(guān)。

清朝末年，在距無錫千里的天津，有一名同為高姓，同為無錫籍貫的外科名家與其在學(xué)術(shù)思想方面具有極大的相似性，此人即是津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人，被譽(yù)為“津門華佗”的高思敬先生。

高思敬（1850—1925年），號(hào)憩云，江蘇江陰人，津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人。高思敬少時(shí)從師于趙云泉，研習(xí)內(nèi)科，在之后的臨證中又對(duì)內(nèi)科有了深入的研究，后又師從瘍醫(yī)高手李遇良學(xué)習(xí)，專攻外科。高思敬從醫(yī)四十余年，治病臨證細(xì)致，處方果敢審慎，用藥得當(dāng)，刀針準(zhǔn)確。光緒年間高思敬在津應(yīng)診十余年，對(duì)腦疽、流注、疔毒、走黃等癥多獲奇效，被譽(yù)為“津門華佗”。后先生赴友約離津，時(shí)遇義和團(tuán)運(yùn)動(dòng)不能回津，便奮筆著述，將生平臨證之經(jīng)驗(yàn)體會(huì)編纂為書，名曰《高憩云外科全書十種》，包括《外科醫(yī)鏡》《外科三字經(jīng)》《外科六氣感證》《外科問答》《逆癥匯錄》《運(yùn)氣指掌》《五臟六腑圖說》（實(shí)只7種）[2]。

據(jù)考證，高思敬對(duì)于高秉鈞之學(xué)術(shù)思想有著超乎尋常的認(rèn)可和推崇。高思敬學(xué)術(shù)思想的形成可能與明清時(shí)期“心得派”有著緊密的聯(lián)系，并在理論和實(shí)踐方面進(jìn)一步發(fā)展了心得派的相關(guān)學(xué)術(shù)思想。從高思敬所處時(shí)代及地理環(huán)境可知，明清江南地區(qū)中醫(yī)外科學(xué)家通過對(duì)前人醫(yī)學(xué)成就的總結(jié)，并結(jié)合個(gè)人的臨證經(jīng)驗(yàn)，編撰了大量的醫(yī)籍。一方面進(jìn)一步對(duì)個(gè)人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行整理總結(jié)，以便更好地實(shí)現(xiàn)傳承發(fā)展的目的，另一方面，中醫(yī)外科不同學(xué)派在學(xué)術(shù)上持不同觀點(diǎn)，學(xué)派創(chuàng)始人多以著書立說的形式突出本學(xué)派學(xué)術(shù)思想，以期在激烈的學(xué)術(shù)爭鳴中占有一席之地。到清末年間，外科醫(yī)籍汗牛充棟，良莠不齊，且部分學(xué)術(shù)觀點(diǎn)直接對(duì)立，大有亂花漸欲迷人眼之勢(shì)，對(duì)于研習(xí)外科者而言具有一定困難。高思敬習(xí)醫(yī)始于無錫，能夠接觸到大量中醫(yī)外科古籍，在閱讀前人著作過程中，對(duì)于眾多外科醫(yī)籍中立方偏執(zhí)、議少方多、敘癥不多、藥味幽僻等不足多進(jìn)行批駁，卻盛贊高秉鈞之《瘍科心得集》“清機(jī)流利，一片神行，最為世所推重”，并指出其人“辨癥確有見地”“臨癥多而閱歷深”[3]。由此可知，高思敬對(duì)于高秉鈞之學(xué)術(shù)思想有著超乎尋常的認(rèn)可和推崇，這也是高思敬可能私淑高秉鈞思想的依據(jù)之一。

2 高思敬與心得派學(xué)術(shù)思想的相關(guān)性

2.1 治外本于內(nèi)及辨證方法相關(guān)性從高思敬與高秉鈞的從醫(yī)經(jīng)歷可知，二者并非習(xí)醫(yī)之初便專攻外科，而是首先師承內(nèi)科名家研習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，且都有研習(xí)溫病的經(jīng)歷，因此二人對(duì)內(nèi)科研究均受《黃帝內(nèi)經(jīng)》和溫病相關(guān)學(xué)術(shù)思想影響，并對(duì)其均有著深入的研究。此外，二人精習(xí)經(jīng)方，洞曉脈理，探索有年，后又研習(xí)外科，對(duì)內(nèi)外科之學(xué)皆有獨(dú)到的見解，在治療外科疾病時(shí)多注重內(nèi)科治法方藥的辨證使用，因此二者學(xué)術(shù)思想相關(guān)之核心在于治外本于內(nèi)，且尤其重要的是，高思敬所著《高憩云外科全書十種》一書中載有308首內(nèi)服方藥均為“閱書百余種，得方不下萬計(jì)，其試而有效者”，而這其中載《瘍科心得集》46首方藥，占全書14.9%，充分體現(xiàn)了二者內(nèi)治法方藥具有一定的內(nèi)在聯(lián)系。

高秉鈞究心研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》，明確申明“外瘍實(shí)從內(nèi)治”，在《瘍科心得集·申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論》中指出：陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本“為瘍科中之第一義”“與內(nèi)證異流而同源也”[4]。高秉鈞將其作為瘡瘍類疾病的辨治大法，認(rèn)為導(dǎo)致疾病的原因不外乎七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）與六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火），而外科疾病的發(fā)生，與內(nèi)外之邪侵于體內(nèi)，郁閉氣血，侵蝕肌膚，而致癰疽內(nèi)生有直接關(guān)系，指出“內(nèi)科外科，均是一例”[4]。高秉鈞一再強(qiáng)調(diào)治外必本于內(nèi)的重要性，并列舉諸種內(nèi)治原則，以糾正世俗只知外治的時(shí)弊。正因如此，高秉鈞的辨證方法在瘍科疾病的基礎(chǔ)上融入了較多內(nèi)科特點(diǎn)，在辨證過程中，尤其是對(duì)于陰陽的辨證作為重中之重，此外對(duì)于疾病所發(fā)何部，部屬何經(jīng)，經(jīng)絡(luò)與何臟腑相連，氣血盛衰與否等進(jìn)行緊密的聯(lián)系與分析，從整體上力求將辨證信息全面覆蓋，在此基礎(chǔ)上確立了“按部求因”的辨證方法，在整體辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行了分部重點(diǎn)辨證，為后世外科疾病辨證方法的多樣性提供了一定的思路。以發(fā)背搭手辨證為例，高秉鈞根據(jù)疾病發(fā)生的不同部位進(jìn)行細(xì)致的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，并通過全面獲取辨證信息發(fā)現(xiàn)其中的聯(lián)系：“發(fā)背……屬督脈及足太陽膀胱經(jīng)……傷于肺，則發(fā)于上……傷于心與肝，則發(fā)于中……傷于脾與腎，則發(fā)于下”；“上搭手……乃手足太陰、太陽之所司也……中搭手……系陽明、太陰之所司也……下搭手……乃太陰經(jīng)之所司也”；“上搭由上焦積熱，中搭由心火有余，下搭由肝脾火熾，總歸于下元虛弱，腎水耗散而成……”[4]。高秉鈞將發(fā)背分為陽證和陰證，指出陽證是因感于六淫之邪而發(fā)，陰證是感于內(nèi)傷七情而發(fā)。在治療方面，指出“陽毒可以攻毒，陰毒必須補(bǔ)正”[4]。發(fā)背與搭手“雖生兩處，而治法則一”[5]，根據(jù)陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)的不同分別采用清、溫、攻、補(bǔ)的內(nèi)治法，且對(duì)于補(bǔ)益脾胃和培補(bǔ)腎元極為重視[6]。

高思敬在臨證過程中亦強(qiáng)調(diào)精通內(nèi)科對(duì)于外科醫(yī)生的重要性，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外統(tǒng)一的整體觀念，指出：“學(xué)醫(yī)固難，而于外科尤難，蓋明乎內(nèi)不諳乎外者，尚無關(guān)系，第辨乎外不知乎內(nèi)理，猶盲人騎瞎馬，動(dòng)罹顛躓，可不懼哉！”[3]在對(duì)于外科疾病的辨證過程中，高思敬亦將高秉鈞所提出的辨治大法奉為圭皋。高思敬在《外科問答》一書中亦指出，辨瘡時(shí)“必也細(xì)看瘡色有無敗象，聽其聲音病系內(nèi)傷或系外感，查其神色顯明沉暗，詢其飲食起居，從前何若，現(xiàn)在何如，再考脈象，辨明表里、陰陽、寒熱、虛實(shí)，復(fù)察五善七惡，四面合參，自然禍福吉兇瞭如指掌矣”[3]。最重要的是，高思敬將辨證方法進(jìn)一步擴(kuò)展，提出了“病分三因治亦分三因”學(xué)說，將辨病與辨證放到同等地位，尤其對(duì)于難以辨明陰陽的外科常見疾病增加了部位、臟腑及氣血辨證，對(duì)外科疾病主要采用消瘀理氣之內(nèi)治方法，同時(shí)注意藥量的適當(dāng)運(yùn)用。此外，高思敬基于對(duì)內(nèi)科疾病的深刻理解，針對(duì)外科疾病提出了“真類病論”，指出“病每介乎兩歧……彼此似是而非，莫辨此癥，知有真而不知有類故也”[3]，針對(duì)部分介于兩種相似癥狀的外科疾病辨證時(shí)不可模糊處之，必要詳細(xì)辨證，求其病源，對(duì)于真病與類病亦分而治之，切不可一概投方，此亦對(duì)高秉鈞同病異治思路的發(fā)展[7]。由此可知，高思敬在高秉鈞“外瘍實(shí)從內(nèi)治”的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，能夠?qū)?nèi)科的辨證思維運(yùn)用到外科疾病的審察中，不但細(xì)化了外科疾病的辨證范疇，而且受內(nèi)科辨證的啟發(fā)，對(duì)外科過于單一的辨病思路進(jìn)行了理論修正，有利于外科疾病的鑒別診斷。

2.2 溫病學(xué)說指導(dǎo)下的瘍科治療方法相關(guān)性清代溫病學(xué)說為瘍科的理論發(fā)展提供了一種全新的思路[1]。高秉鈞在治療外科疾病過程中充分吸收了清代溫病學(xué)說的主要思想，并首次將其引入到外科疾病的診治過程中，強(qiáng)調(diào)溫病在瘍科疾病過程中病因、病機(jī)和治法方面的一致性。高秉鈞提倡按部求因，創(chuàng)立了“三部病機(jī)”學(xué)說的辨治思想，引入了臟腑及三焦辨證法，指出上部屬風(fēng)溫風(fēng)熱，中部屬氣郁火郁，下部屬濕火濕熱的總則，此外，對(duì)于毒入五臟、三陷證、走黃等概念均與高秉鈞辨疾病順逆的思想密切相關(guān)[8]。同時(shí)，高秉鈞亦根據(jù)外科病變的不同部位結(jié)合風(fēng)溫、濕熱、風(fēng)火、濕毒等外邪及臟腑內(nèi)生之邪采取不同的治法方藥[7]，對(duì)后世中醫(yī)外科辨證施治有極大的啟示。

在疔瘡的治療方面，高秉鈞與高思敬均善用清法，且二者尤其對(duì)于疔瘡走黃的急救具有獨(dú)到之處。高秉鈞在疔瘡的治療中充分吸收了溫病學(xué)說。在治療顏面部疔瘡過程中，高秉鈞根據(jù)病情輕重及不同部位分別辨之為風(fēng)熱、火熱乃至走黃重癥。高秉鈞在疔瘡走黃的治療過程中多使用紫雪丹、至寶丹及犀角地黃湯涼血解毒，開竅醒神，將溫病學(xué)說“熱入心包”之治融于其中[9]。但在治療過程中祛風(fēng)、清熱、涼血、開竅諸藥均在各個(gè)階段有不同程度使用，因疔瘡傳變極速，充分體現(xiàn)了其超前的預(yù)見性。而高思敬對(duì)于疔瘡的治療，亦多采用清火敗毒之法，“發(fā)熱加黃芩、川連、梔子等；便閉溺赤加川軍、烏犀角、木通、連翹等；如譫語神昏，兼服紫雪散一二錢；如毒已內(nèi)陷，可用犀角地黃湯煎服”[3]。在此基礎(chǔ)上，高思敬對(duì)于疔瘡走黃亦有和高秉鈞相似的預(yù)見性，如“初起白燎泡在兩唇四白或口角等處”[3]之時(shí)，即以清熱涼血之菊花飲治之，而在疔瘡走黃之時(shí)，獨(dú)創(chuàng)了甘露根汁內(nèi)服法急救：“內(nèi)服甘露根……要半斤，至少五六兩，一塊洗凈打爛，擰汁灌之”[3]，以及護(hù)心散內(nèi)服等多種針對(duì)疔瘡走黃的內(nèi)治手段，在高秉鈞的溫病學(xué)說指導(dǎo)下更加豐富。

在對(duì)于流注的認(rèn)識(shí)方面，高秉鈞及高思敬的觀點(diǎn)亦較為接近。流注病名最早見于元代楊清叟《仙傳外科集驗(yàn)方·用敷貼溫藥第三》：“流注乃傷寒之余毒也，故有表表未盡者，余毒客于經(jīng)絡(luò)，氣血不勻，則為熱流注……余毒流入腠理，腠理或疏或密，為冷流注”；“流者動(dòng)也，注者住也，氣流而滯，則血住而凝”[10]。王肯堂在《瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩·卷之五·流注》中指出其病因病機(jī)為氣血凝滯、元?dú)馓潛p[11]。而高秉鈞對(duì)于流注的認(rèn)識(shí)中，在前人的基礎(chǔ)上受溫病學(xué)說影響，在《瘍科心得集·申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論》中已提到夏令暑蒸炎熱，肌體易疏，遇涼飲冷，逼熱內(nèi)入，客于絡(luò)脈者為流注。尤其對(duì)于暑邪內(nèi)伏，遇秋發(fā)于肌絡(luò)亦可稱流注，不但對(duì)于此類疾病發(fā)作的時(shí)行性提出了全新的認(rèn)識(shí)，更主要的是能夠精準(zhǔn)地判斷出其邪侵入肌體的部位為“肌絡(luò)”，為后世選方遣藥提供了重要依據(jù)。同時(shí)能夠?qū)⒘髯⑴c腿癰通過陰陽虛實(shí)辨證，根據(jù)病邪種類，發(fā)病部位、發(fā)病時(shí)期及患者不同體質(zhì)分別采取發(fā)散透解、培補(bǔ)脾胃、調(diào)理營血法等進(jìn)行治療[4]。

高思敬對(duì)于流注的理解完全基于高秉鈞的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為高秉鈞提出之“邪客肌絡(luò)為流注，又稱遇秋而發(fā)在經(jīng)絡(luò)為流注，真千古獨(dú)具只眼”“迨補(bǔ)前人所未道及者”[3]。同時(shí)高思敬對(duì)《瘍科心得集》進(jìn)行了細(xì)心考究，指出風(fēng)寒、暑熱、濕痰、瘀血乃至小兒痘疹毒邪未凈等外邪均可侵入肌體而致流注，對(duì)于其發(fā)無定處的特點(diǎn)，亦采用在明辨陰陽的基礎(chǔ)上按部求因辨證，尤其對(duì)于風(fēng)濕所致流注以胸膺、肩項(xiàng)及肚腹、腰俞分上下兩部，分別以荊防敗毒散及當(dāng)歸拈痛湯分而治之。此外，高思敬除繼承了高秉鈞之辛散、固脾、調(diào)營法外，重點(diǎn)對(duì)于濕濁、痰飲等病邪引起流注的療法予以補(bǔ)充，選用了滾痰丸、除痰飲、控涎丹等祛痰之劑，同時(shí)對(duì)于因痘疹后所生特殊流注采用托化為主，清解為輔的內(nèi)治法，配合外敷方治療，取得奇效[3]。

2.3 刀針的規(guī)范化操作相關(guān)性明末至清朝中葉，外科學(xué)家針對(duì)癰疽膿成是否宜早期進(jìn)行手術(shù)切開引流及部分外科疾病是否采用手術(shù)療法產(chǎn)生了較為激烈的爭論，明清三大外科學(xué)術(shù)流派亦各抒己見，但總體以非手術(shù)派占據(jù)上風(fēng)[1]。作為外科醫(yī)家，高秉鈞在強(qiáng)調(diào)“治外必本于內(nèi)”的理念同時(shí)，并不排斥各種外治法，反而能夠進(jìn)行發(fā)揮創(chuàng)新。在采用刀針排膿方面，除能夠細(xì)致觀察膿成與否而采取相應(yīng)排膿措施外，最重要的是其能夠根據(jù)疾病情況的不同采用不同工具進(jìn)行排膿。在刀法應(yīng)用方面，高秉鈞提出了規(guī)范化的操作方法，根據(jù)瘡瘍的類型選擇，確定了切開深淺及大小的原則：“深則深開，淺則淺開”“取膿盡而已”，同時(shí)以皮薄之臍癰、腹癰、瘰疬及肉厚之臂癰、胯疽等具體疾病進(jìn)行例證[4]。但是，高秉鈞亦反對(duì)濫用手術(shù)療法，針對(duì)部分可能因刀割而導(dǎo)致大量出血及其他后遺癥的如癭瘤等疾病“切不可輕用刀針掘破”，否則“血出不止，多致危殆”，對(duì)于部分疾病的手術(shù)禁忌證亦有較為規(guī)范的說明[4]。

高思敬治療瘡瘍的原則是：初起用內(nèi)消，將成須托化，已成用刀針。且在“開刀之刀口不嫌擴(kuò)大，以取膿盡為妙”的觀點(diǎn)與高秉鈞相同[2]。無論是刀法和針法，均應(yīng)“因癥而用之，未可偏廢也”[3]。在應(yīng)用方面，高思敬對(duì)于刀針使用的禁忌證較高秉鈞更進(jìn)一步細(xì)化，指出了用刀針的原則為“膿淺用刀，膿深用火針”[3]，且針對(duì)進(jìn)刀針之深度提出了規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)：“開刀不過三四五分足矣。若火針深自四五分至七八分、一寸不等”[3]，指出對(duì)深度的控制火針較刀更優(yōu)。在心得派理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步確切地指出了切開的時(shí)機(jī)和瘡瘍的發(fā)展與變化，并且明確指出了切開的禁忌及瘡瘍部位與切開的關(guān)系：“至若刀針刺戳部位，膿頭所在之處如決水，然使其易凈易泄。如頭頂、耳下、眼瞠、手足指掌俱不能用針，用刀針須視其紋路，順刺容易取效，如亂刺則新肉疊出，收功便費(fèi)力矣。再腰俞、肚腹、胸肋、腎囊等處用刀針時(shí)均宜微斜，直戳恐傷內(nèi)膜，此要訣不可知也”[3]。對(duì)于以委中毒為主的關(guān)節(jié)膿腫，可火針烙而不可用刀，“緣委中筋脈錯(cuò)亂，用刀恐傷筋脈”[3]，而對(duì)于皮膚薄且松弛、以囊癰為主的膿腫，則強(qiáng)調(diào)宜刀而不宜針，“視定瘡頭，左手大指沒食指，將瘡頭擠住，然后以小刀扁刺”“不可輕用火針”[3]，以免不可控制進(jìn)針之力度造成針刺過深，從而破囊而入之患。此外，尤為重要的是，高思敬創(chuàng)造性地將火針與升丹捻引流進(jìn)行了結(jié)合，采取火針當(dāng)頭刺破，升丹捻引流治療流注、乳癰等皮膚及皮下膿腫，可達(dá)到十?dāng)?shù)日收功的較好療效。此外，高思敬還巧妙地設(shè)計(jì)制作了一套如“膿車”（膿出不爽用之）、“喉錀”（喉間癰毒用之）等12件外科瘡瘍手術(shù)器械，其中大、小薄口刀與現(xiàn)代外科手術(shù)刀別無二致。

3 結(jié) 語

高思敬對(duì)于高秉鈞學(xué)術(shù)思想有著極高評(píng)價(jià)和認(rèn)同，二者的學(xué)術(shù)思想存在著緊密的理論和實(shí)踐聯(lián)系，且高思敬的理論是對(duì)心得派更進(jìn)一步地延伸，表現(xiàn)在其不但在治法、方藥上加以總結(jié)，且在實(shí)踐過程當(dāng)中進(jìn)一步擴(kuò)展和創(chuàng)新了心得派的學(xué)術(shù)思想。由此可知，高思敬先生與高秉鈞心得派學(xué)術(shù)相關(guān)性絕不僅僅是機(jī)緣巧合，而是高思敬在博覽全書和廣泛臨證之后認(rèn)可了高秉鈞心得派學(xué)術(shù)思想重要性，從而間接私淑其理論及方法，并加以利用、發(fā)展及傳播的結(jié)果。