子宮內(nèi)膜異位性疾病的中醫(yī)消癥思路探討*

王宇慧，梁春云，于紅娟

1 江蘇省南京市中醫(yī)院婦科 江蘇南京 210000

2 江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210000

子宮內(nèi)膜異位性疾病是指子宮內(nèi)膜遷移種植于正常位置以外，如侵入子宮肌層、卵巢、腹膜等，為婦科常見(jiàn)疑難疾病，主要包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，二者可共同存在，其臨床表現(xiàn)以逐漸加劇的痛經(jīng)、月經(jīng)異常、盆腔包塊、生殖功能障礙為主?；颊呖梢蚵殉伯愇荒夷[、子宮不均質(zhì)增大、盆腔主骶韌帶結(jié)節(jié)的持續(xù)存在，而出現(xiàn)痛經(jīng)、急腹癥、慢性盆腔痛、性交痛等。消除包塊很難速效，治療周期較長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)，因而需要長(zhǎng)期管理，而中醫(yī)藥在本病多元化治療方法中發(fā)揮著不可或缺的作用。子宮內(nèi)膜異位性疾病所致的盆腔包塊可歸屬于中醫(yī)婦科“癥瘕”范疇，兩者異病同源，中醫(yī)治療當(dāng)抓住病機(jī)實(shí)質(zhì)，遵循陰陽(yáng)變化規(guī)律，顧護(hù)正氣，因勢(shì)利導(dǎo)，方可治其根本。

以化瘀為首要，兼以祛痰除濕

血瘀為本病公認(rèn)的病機(jī)。本病形成關(guān)鍵在于“離經(jīng)之血”，即異位的子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期性出血，聚積于常道以外無(wú)法排出，瘀積之血逐漸長(zhǎng)大而成“癥瘕”，為有形邪實(shí)，因此活血化瘀法為首要治法。有研究[1-3]對(duì)婦科古方治療癥瘕組方規(guī)律分析得出使用頻率較高的即為活血化瘀藥物?！堆C論》謂“痰水之壅，乃瘀使然”，即瘀血停滯，則津液運(yùn)行不暢，變生痰飲濕邪。經(jīng)臨床觀察子宮內(nèi)膜異位性疾病的實(shí)邪產(chǎn)物非瘀血一種，臨床可兼夾痰、濕，濕邪郁久化熱，濕熱與瘀血交結(jié)難解，熱無(wú)出路，則化為瘀毒。因此其所致盆腔包塊形成的病機(jī)實(shí)質(zhì)可概括為“瘀毒內(nèi)停、痰濕阻滯”，臨床治療上可根據(jù)患者病情、體質(zhì)及月經(jīng)周期而分別選用破血除瘀或性平和緩之品，如體質(zhì)壯實(shí)、實(shí)證為主、且處于非經(jīng)期患者，可酌情選擇三棱、莪術(shù)、鬼箭羽、木饅頭、制沒(méi)藥、乳香、劉寄奴等；若體質(zhì)虛弱、虛證為主或虛實(shí)夾雜者、或處于經(jīng)期患者，可酌情選擇五靈脂、赤芍、丹參、當(dāng)歸、紅花、桃仁、益母草、牛膝、雞血藤、澤蘭葉、琥珀粉等?！皻鉃檠畮洝保瑲庋嘁?，血病易及氣，故應(yīng)適當(dāng)配伍行氣之品以增化瘀之功，如制香附、廣木香、枳殼、川楝子、醋柴胡等。在此基礎(chǔ)上，亦酌加祛痰除濕，清熱解毒散結(jié)之品，如蒲公英、連翹、生牡蠣、貝母、膽南星、法半夏等。對(duì)于體胖、痰濕重者，可酌加生薏苡仁、茯苓、橘核、海藻、陳皮、澤瀉等以增強(qiáng)化痰除濕，軟堅(jiān)散結(jié)之功效，伴納少食欲不振者選加雞內(nèi)金、生山楂。對(duì)于年過(guò)六七者，可考慮中藥“促絕經(jīng)療法”斷經(jīng)縮癥，酌情選加滋腎陰瀉相火之品，如生地黃、知母、黃柏、山茱萸、二至丸、鹿銜草、牡丹皮等。

溫腎助陽(yáng)，內(nèi)消瘀濁

《內(nèi)經(jīng)》云“氣主煦之”，意即人體內(nèi)血、津液的正常循行都是在氣的溫煦作用下推動(dòng)運(yùn)行的。同樣子宮經(jīng)血亦需依賴陽(yáng)氣的溫運(yùn)，而腎為先天之本，腎陽(yáng)為元陽(yáng)，主一身之陽(yáng)氣，若先天腎陽(yáng)不足，或房勞過(guò)度，命門(mén)火衰，則沖任通暢乏力，血脈易于凝結(jié)。對(duì)本病而言，其病理產(chǎn)物痰、瘀、濕互結(jié)，此時(shí)更需依賴陽(yáng)氣的溫煦，推動(dòng)氣血津液的運(yùn)行?！秼D人大全良方中》每首治療婦人癥瘕的方劑中均有“桂心”一味藥，意在溫通行血，且煎煮方法均以溫酒調(diào)服，以助藥性[4]。子宮內(nèi)膜異位性疾病因異位的子宮內(nèi)膜尚存在活性，它會(huì)像正常的子宮內(nèi)膜腺體一樣隨著月經(jīng)周期陰陽(yáng)演變而發(fā)生變化。女性月經(jīng)后期陰漸長(zhǎng)陽(yáng)漸消，其內(nèi)在屬于陰邪的瘀濁痰濕亦隨陰長(zhǎng)而增長(zhǎng)；而經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，經(jīng)前期陽(yáng)漸長(zhǎng)陰漸消，其內(nèi)在的瘀濁痰濕則因陽(yáng)長(zhǎng)而得到控制，并逐漸熔散一些。因此通過(guò)促進(jìn)陽(yáng)氣生長(zhǎng)，陽(yáng)長(zhǎng)至重才能較好的溶解異位子宮內(nèi)膜性質(zhì)的瘀濁[5]。因此在活血化瘀消癥的基礎(chǔ)上，我們非常重視經(jīng)間排卵期及經(jīng)前期溫腎助陽(yáng)藥物的應(yīng)用，臨床常酌加肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、杜仲、補(bǔ)骨脂、桂枝等。

常辨體之虛實(shí)，時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣

《靈樞·百病始生篇》云：“無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人……虛邪之中人也，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”。張錫純認(rèn)為“若人之氣血壯旺，愈能駕駛藥力以勝病也”，因而其在治療癥瘕時(shí)多顧護(hù)脾腎，扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施，對(duì)后世婦人癥瘕的辨治有重要指導(dǎo)意義[6]，其所擬理沖湯，主治虛實(shí)夾雜之癥瘕，全方9味藥，其中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥諸藥顧護(hù)氣血，而力專(zhuān)攻破者僅三棱、莪術(shù)而已，充分體現(xiàn)了扶正為先的治療特色?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病的發(fā)病與正氣不足相關(guān)，且二者病程日久，久則傷正，故在臨床治療中常需辨患者體之虛實(shí)，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)正氣，扶正祛邪，消補(bǔ)兼施。臨床中對(duì)于脾虛濕盛者，常加黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、薏苡仁、白扁豆等諸藥健脾除濕；腎虛者，常加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、地黃、牛膝等補(bǔ)腎益精；氣虛血瘀者，宜酌加炙黃芪、太子參、黨參、雞血藤等益氣養(yǎng)血，活血化瘀。

巧用蟲(chóng)類(lèi)藥，入絡(luò)剔邪實(shí)

葉天士《臨證指南醫(yī)案》首次提出了癥瘕屬“絡(luò)病”的理論，認(rèn)為“著而不移是為陰邪聚絡(luò)”，“治堅(jiān)壘，佐以辛香，用蟲(chóng)蟻之品，在于搜剔絡(luò)中混處之邪”。對(duì)于盆腔包塊較大、質(zhì)硬難移、正氣充足的患者，因其濕熱瘀濁蘊(yùn)結(jié)于下，粘膩膠著，難清難利，難消難化，故用蟲(chóng)類(lèi)藥猛力攻逐。臨床中在上述用藥基礎(chǔ)上巧加蟲(chóng)類(lèi)藥以破血消癥，搜絡(luò)剔邪，往往能出奇制勝。常選用的藥物如：土鱉蟲(chóng)、水蛭等以逐惡血，通經(jīng)，破癥結(jié)。張錫純提出“凡破血之藥多傷氣分，唯水蛭味咸專(zhuān)入血分，對(duì)氣分絲毫無(wú)損”，臨床值得推廣，但仍需提出蟲(chóng)類(lèi)藥多藥性峻烈，且大多屬有毒之品，臨床運(yùn)用應(yīng)“衰其大半而止”，不可久服。

內(nèi)外合治，通達(dá)募原

張景岳認(rèn)為，“堅(jiān)鞭之積在募原之間，非藥力所能猝至”，他主張內(nèi)以湯藥，外以膏熨等內(nèi)外合治之法來(lái)治療婦科癥瘕疾病[7]。目前臨床治療本病常采用內(nèi)外結(jié)合之法，綜合治療，以達(dá)到直驅(qū)病所，事半功倍之效。

1 針灸

歷代醫(yī)家對(duì)于婦女癥瘕亦采取針灸的方法。如《儒門(mén)事親》載：一婦人“塊病也，非孕也……以針瀉三陰交穴，不再旬，塊已沒(méi)矣”。張景岳云：“堅(jiān)硬之積，非用火攻，終難消散，故莫妙于灸”?！妒?jì)總錄·治癥瘕灸法》指出：“三焦俞二穴，在第十三椎下，兩邊各一寸半，主癥瘕”，“久冷及婦人癥瘕，灸天樞百壯”?，F(xiàn)代研究認(rèn)為針灸能通過(guò)皮膚經(jīng)絡(luò)穴位的刺激和溫?zé)嶙饔茫訌?qiáng)局部組織代謝能力，促進(jìn)滲出物、腫塊等病理產(chǎn)物消散吸收。臨床研究表明針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病可明顯縮小患者盆腔包塊[8、9]。在臨床上針灸治療子宮內(nèi)膜異位性癥瘕以局部選穴與辨證選穴結(jié)合的原則，常選擇子宮、卵巢、天樞、神闕、氣海、關(guān)元、中極、足三里、命門(mén)、腎俞、脾俞等穴以行氣化瘀、溫通胞宮、健脾化濕，注意補(bǔ)瀉手法，循先上后下，由少而多的原則。熱象明顯者慎用灸法。

2 中藥灌腸

直腸與子宮鄰近，采用中藥經(jīng)直腸給藥，藥物經(jīng)齒狀線上黏膜上皮細(xì)胞吸收，直接進(jìn)入盆腔靜脈叢，可改善盆腔血液循環(huán)，疏通氣血、通絡(luò)消癥，以達(dá)到縮小盆腔包塊的目的。有學(xué)者[10]運(yùn)用Meta分析顯示單純中藥灌腸和單純西藥治療子宮內(nèi)膜異位癥，其有效率相當(dāng)， 但痊愈率明顯優(yōu)于后者。我們?cè)谂R床在辨證基礎(chǔ)上常選用活血化瘀、行氣消癥的藥物，自擬中藥灌腸方：赤芍、車(chē)前草、活血藤、敗醬草、鴨趾草各15g，乳香、沒(méi)藥、烏藥各10g，濃煎后取汁，放置至溫度在38～40℃后灌腸用，或用自動(dòng)灌腸儀，保留時(shí)間以2h以上為佳，1次/d，經(jīng)期停用。

總 結(jié)

子宮內(nèi)膜異位性盆腔包塊的消散是目前臨床治療難點(diǎn)之一，對(duì)于較小的異位病灶或者拒絕手術(shù)治療的患者而言，中醫(yī)治療具有較好的優(yōu)勢(shì)?；凇爱惒⊥巍钡睦碚?，在遵循審證求因、標(biāo)本兼治、扶正祛邪的原則基礎(chǔ)上，以活血化瘀為首要，兼以祛痰除濕，同時(shí)靈活巧用蟲(chóng)類(lèi)藥，破瘀血入絡(luò)剔邪；對(duì)于本虛或者久病體虛者，需要顧護(hù)正氣，消補(bǔ)兼施；注意經(jīng)間期及經(jīng)前期溫陽(yáng)藥物的運(yùn)用，以幫助癥瘕內(nèi)瘀濁的消融；另外尚可結(jié)合中醫(yī)特色綜合療法，內(nèi)外合治，多途徑給藥，促進(jìn)盆腔包塊的縮小。