基于“脾腎為本”論治顫證*

吳菲，劉紅權(quán)

1 南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 江蘇南京 210000

2 南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京 210000

帕金森病又有名為震顫麻痹，是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]。帕金森主要多發(fā)于65歲以上的人群，并隨年齡增長而發(fā)病率逐年增高，年齡＞65 歲的老年人群發(fā)病率甚至達到了1.7%[2]，故隨著國家老齡化的進程，更是給家庭和社會帶來了巨大的生活負擔。當前臨床治療中，西藥的長期服用不僅副作用明顯、不良反應(yīng)大，且藥效會隨時間而慢慢降低，后期運動癥嚴重；而手術(shù)治療又會出現(xiàn)并發(fā)癥和病情的反復，且術(shù)后仍需服用藥物，難以治愈疾病[3]。因而，帕金森的治療在當下的臨床中成為了較為棘手的難題。在祖國醫(yī)學中，帕金森屬于“顫證”范疇，中藥的治療不僅副作用小，療效顯著，還有較大的經(jīng)濟優(yōu)勢。劉紅權(quán)教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》等相關(guān)經(jīng)典理論，總結(jié)臨床病例，提出從脾腎論治顫證，指導臨床取得了卓越的療效。

顫證與脾腎等相關(guān)臟腑的關(guān)系

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“風氣通于肝”，又風勝則動，則可知顫證發(fā)病可能與肝風內(nèi)動密切相關(guān)，為后世的理論研究奠定了基礎(chǔ)。

然顫證一旦發(fā)病，治療大多只能暫時緩解癥狀，故圣人提出不治已病而治未病的經(jīng)典理論?！督饏T要略》云：“夫治未病者……知肝傳脾，當先實脾[4]”。又《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中有相關(guān)記載：“肝為木氣，全賴土以滋培[5]”，飲食物經(jīng)脾的運化而生成精、氣、血等，故稱其為“后天之本”，所以脾氣健運則水谷精微充盛，而肝得到了脾的滋養(yǎng)故而能正常地發(fā)揮疏泄之職。且《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問篇》有相關(guān)記載：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋。[6]”可見顫證病位在筋脈，又清代薛雪曾言：“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋?！弊诮顬橹T筋之會，可見陽明虛為顫病之根，治療時應(yīng)注意調(diào)補脾胃。

在五行之中，肝屬木，腎屬水，水為木之母，肝木需腎水涵之，肝腎經(jīng)血同源，一榮俱榮，一損俱損。若腎精虧損，則精不化血，血不養(yǎng)肝，則肝陽偏亢化風，擾動經(jīng)絡(luò)而發(fā)顫。故顫證病位雖在筋脈，與肝風密切相關(guān)，但腎為病之本，脾為病之根，故臨床治療可從脾腎出發(fā)。

目前，顫證證候標準不一，根據(jù)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準（試行）》，顫證被分為了痰熱風動證、血瘀動風證、肝腎不足證、氣血兩虛證、陰陽兩虛證[7]五大證候類型。蔣健教授總結(jié)臨床治療顫證經(jīng)驗，認為顫證病機風痰夾瘀者多見[8]。李夢頔[9]等通過大量臨床病例的觀察，提出氣虛為發(fā)病的基礎(chǔ)，瘀血由氣滯、痰濁所成，氣虛與絡(luò)瘀相互交結(jié)，使病情遷延難愈。通過總結(jié)王永炎、何建成、李如奎三位教授臨床治療帕金森病的經(jīng)驗[10]，認為顫證總屬本虛標實，虛多在氣血陰陽，夾風、火、痰、瘀等邪實。綜上可發(fā)現(xiàn)，雖顫證證型、病機等各有不同，但多與風、痰、瘀、氣血等病理因素密切相關(guān)。而這些病理產(chǎn)物的生成又圍繞脾腎而展開。

1 痰飲的生成與脾腎相關(guān)

《景岳全書·雜證謨·痰飲》指出：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健……皆成血氣，焉得留而為痰。[11]”故脾運化功能失司，脾不散精，則水谷精微留著，發(fā)為痰飲。如《血證論》之：“夫痰為津液所凝，而津液之生原于腎[12]”，腎為“水臟”，腎主持水液之職正常，則體內(nèi)水液之代謝如常，若失職，則生痰飲。

2 瘀滯的生成與脾腎相關(guān)

王清任有言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！庇帧毒霸廊珪诽岬剑骸胺踩酥畾庋賱t壅滯……虛則無有不滯者。[13]”可見，脾失健運，脾氣虛衰，難以有新血形成，則易生瘀。且脾腎共司水液之平衡，若脾虛失運、腎虛蒸騰氣化功能減退，則易產(chǎn)生濕、飲之邪，日久而化瘀。腎精多為先天之精，化為腎氣，而腎氣又包括了腎陰腎陽兩部分，是故腎內(nèi)藏真陰、真陽，為人體陰陽之本。腎陽不足，機體失于溫煦，命門火衰，發(fā)為虛寒，寒凝而血瘀；腎陰滋肝陰，腎陰不足致腎精虧虛，精血同源，血液化生不足，久而成瘀。

3 氣、血、精之不足與脾腎相關(guān)

《太平圣惠方》提出：“脾胃氣久虛，四肢無力，腑臟虛損……體虛顫掉。[14]”且《靈樞·口問》記載“胃不實則諸脈虛”，可以認識到顫證的病理性質(zhì)以虛為本，而脾胃者，為“倉廩之官”，脾氣健則諸脈得養(yǎng)，體實而顫止?！夺t(yī)宗必讀》提出“肝腎同源”之說，強調(diào)了腎精的滋養(yǎng)必不可少。《素問·脈要精微論》載：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。[15]”腎主骨，腎虛則骨憊，骨憊而發(fā)顫。不難發(fā)現(xiàn)脾腎不足，則臟腑虛衰，氣、血、精不足，虛風內(nèi)動而顫證自起。

顫證的核心病機

近年來，帕金森的發(fā)病機制尚未明確，但目前人們普遍認為帕金森的核心病理特征之一為多巴胺能神經(jīng)元的變性壞死及路易小體的形成[16]，而α—突觸核蛋白，作為路易小體的主要組成部分，又與中樞神經(jīng)元的凋亡密切地相關(guān)聯(lián)?？梢?，帕金森的發(fā)病圍繞腦內(nèi)神經(jīng)元而展開。

相對應(yīng)的，在祖國醫(yī)學理論中，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓”，精藏于腎內(nèi)，且精能生髓，髓又聚匯而成腦，故稱腦為“髓?！?。若腎精虧虛，則髓之生化乏源，腦失所養(yǎng)，則無法調(diào)控肢體運動。腎精以先天之精為主，而年邁體虛時，先天腎精衰耗，則賴“后天之本”脾的運化功能，為精的生成提供所需的物質(zhì)基礎(chǔ)。故脾腎功能的正常保障了髓海之充盈，反之，脾腎之虧虛則會使髓海不足，而致腦的功能失常，人體生命功能紊亂。

在帕金森的發(fā)病中，多巴胺神經(jīng)元的變性、缺少，會直接引起體內(nèi)乙酰膽堿系統(tǒng)的相對功能亢進，從而直接導致本病患者在病程中出現(xiàn)各種不自主的運動癥狀。將乙酰膽堿系統(tǒng)的亢進類比中醫(yī)的肝風內(nèi)動，也能發(fā)現(xiàn)“動”的來源是由于“缺失”。葉天士提出：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，肝陽偏亢，內(nèi)風時起。”從中可以認識到肝風之根本來源為精血之衰耗，而精血的生成又離不開脾腎的作用。所以，在深入挖掘顫證過程中，盡管其基本病機為肝風內(nèi)動，但本質(zhì)的核心病機為脾腎之虧虛。

臨床治療特色

劉紅權(quán)教授熟讀經(jīng)典，從病人實際出發(fā)，把握臨床，配伍切合，博采眾長，取舍有度，從而提出了健脾益腎除顫方，此方作為院內(nèi)制劑發(fā)揮了卓越的臨床療效。

健脾益腎除顫方由黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，山茱萸10g，熟地黃15g，肉蓯蓉15g，鉤藤15g，僵蠶10g，伸筋草15g，雞血藤30g構(gòu)成。其中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草四藥由四君子湯化裁而成，共同發(fā)揮益氣健脾之功，既能達到健補脾胃之氣的目的，又能兼有運化之職。劉教授用黨參替人參，重在補脾氣；又加用“補氣諸藥之最”的黃芪，且用量較大，為30g，意在參芪合用更增強補益脾氣之力。茯苓配白術(shù)更是健脾而又滲利濕濁，使補而不滯。腎內(nèi)寄真陰真陽，故用山茱萸、熟地黃滋腎陰，填腎精；肉蓯蓉溫腎之陽，取陰陽并補之意。臨證時，加入平肝息風之品鉤藤、僵蠶，可以有效改善顫之癥狀。根據(jù)病位在筋脈，加用伸筋草、雞血藤以活血而舒筋。全方補益脾腎，調(diào)節(jié)氣血陰陽，標本同治而得效。

醫(yī)案舉隅

患者劉某，女，78歲。2020年9月19日初診。主訴：反復肢體顫動，伴行動遲緩4年余?；颊?余年前出現(xiàn)肢體顫動，伴有行動遲緩，于外院診斷“帕金森病”，平時服用美多芭治療，效果不佳，且自感病情進行性加重，遂來劉紅權(quán)主任門診就醫(yī)。平素納食較少，睡眠一般，小便可，大便稍干。望其舌質(zhì)淡，苔少。脈細。辨證：脾腎虧虛證。選用健脾益腎除顫方，7劑，水煎服，1劑/d。

二診（2020年10月29日）：患者肢體顫動稍有改善，現(xiàn)行走緩慢，轉(zhuǎn)身困難，納食仍較少。舌淡白，苔少。脈細。繼用健脾益腎除顫方，21劑。

三診（2021年2月25日）：健脾益腎除顫方進21劑后，肢體顫動好轉(zhuǎn)，行走、活動較前有力，精神、食欲都轉(zhuǎn)佳，后續(xù)仍以健脾益腎除顫方加減而調(diào)理，癥情控制。

按：黃帝內(nèi)經(jīng)云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。[17]”在本案中，患者年愈七旬，脾腎功能漸衰，結(jié)合患者肢體癥狀、納食情況及舌脈等，不難發(fā)現(xiàn)此為因虛致病。首診時選用健脾益腎除顫方，二診時可知獲效，故繼用此方；三診時患者顫動好轉(zhuǎn)，肢體明顯有力，且食欲轉(zhuǎn)佳，證其之功，故后續(xù)守方繼續(xù)調(diào)理。

小 結(jié)

顫證指的是頭或肢體拘痙、震顫，少動，頸背僵直等為主要臨床癥狀的一種病證。輕者通常僅有引起頭部或手足的局部微微顫動，重者則嚴重影響生活自理能力。顫證之病理因素多與風、痰、瘀密切相關(guān)，而脾腎虧虛時，水液失調(diào)而化痰生風；氣、血、精之不足而因虛致風；脾腎久虛生瘀，脈絡(luò)失養(yǎng)而生風。顫證的基本病機主要圍繞肝風而展開，而從脾論治一為治未病之思維，二是脾臟為后天之本，滋養(yǎng)肝與宗筋，故來源充盛則疾病自愈；腎為肝之母，母病及子，又肝腎同源，腎精入肝而化血，故腎得養(yǎng)使肝得安寧。又帕金森的發(fā)病主要與腦內(nèi)神經(jīng)元的凋亡相關(guān)，腦為髓海，而脾腎作為先后天之本，若脾腎虧虛，則髓之來源缺失，腦失所養(yǎng)而發(fā)病。且腎水不足，使陰不制陽，水不涵木，則致肝陽化風。故最終探析可發(fā)現(xiàn)盡管顫證發(fā)病以肝風內(nèi)動為主，但究其本質(zhì)，核心病機仍是脾腎虧虛。因而盡管顫證之病位在筋脈，但脾腎不足為病之本始。在臨床治療中，劉教授提出健脾益腎除顫方，取得了不錯的療效。但需要注意的是，臨證并不能脫離治療顫證之辨證論治而獨立存在，靈活運用，兩相結(jié)合，得以使之發(fā)揮更大的效用。