分期論治糖尿病腎病蛋白尿和腎臟損傷*

周悅欣，田瑞娜，趙越，朱琳，安曉飛

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

糖尿病腎病是最常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，也是我國(guó)慢性腎臟病的主要病因，并逐漸成為引發(fā)終末期腎功能衰竭的首要原因［1］。糖尿病腎病早期主要臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿，其對(duì)判斷腎小球的受損程度有重要價(jià)值，如不采取積極干預(yù)，微量蛋白尿逐漸進(jìn)展至糖尿病腎病中期大量蛋白尿，最終發(fā)展為糖尿病腎病晚期腎功能衰竭［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，主要與遺傳因素、糖脂代謝障礙、氧化應(yīng)激、炎癥因子、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素有關(guān)，但其確切機(jī)制尚未闡明［3］。中醫(yī)藥具有悠久的歷史和獨(dú)特的理論體系，治療糖尿病腎病取得了較好的臨床療效和豐富經(jīng)驗(yàn)［4］。本文將從中醫(yī)熱濕瘀毒病機(jī)探討糖尿病腎病蛋白尿和腎臟損傷的分期論治。

1 中醫(yī)病名

在古籍中并無(wú)“糖尿病腎病”的明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)與病因病機(jī)，古代醫(yī)家多將糖尿病腎病歸于“消渴”“水腫”“關(guān)格”“腎消”等范疇。蛋白質(zhì)在中醫(yī)學(xué)中屬于“精微物質(zhì)”，由脾胃水谷之氣運(yùn)化而來(lái)，宜藏而不瀉，腎藏瀉失常，蛋白從尿排出，故糖尿病腎病蛋白尿多屬于“尿濁”“白濁”“精氣下泄”等范疇。

糖尿病腎病最早描述見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·奇病論》云：“此五氣之溢也，名為脾癉。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！薄鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！鄙鲜雒枋鲋赋觯D不及時(shí)治療會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橄?，進(jìn)一步發(fā)展為消癉，即糖尿病腎病早期，同時(shí)也說(shuō)明其病因與嗜食肥甘厚膩有關(guān)，內(nèi)熱是其主要致病因素?！毒霸廊珪吩疲骸跋孪?，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，其病在腎?！薄睹貍髯C治要訣》曰：“三消者日久則小便不臭，反為甜氣，溺中滾沫，甚有浮油，質(zhì)如豬脂，此為精氣不禁，真元衰竭也?！币嘀赋鎏悄虿∪站脛t出現(xiàn)尿濁，即糖尿病腎病蛋白尿的表現(xiàn)，病位在腎，病機(jī)屬腎元衰竭?，F(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)對(duì)大量古代文獻(xiàn)的研究及臨床實(shí)踐的運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與腎臟關(guān)系最為密切，其疾病過(guò)程中出現(xiàn)的一系列的癥狀，如尿濁、水腫、關(guān)格等，均屬于腎病范疇，故廣泛認(rèn)可其中醫(yī)病名為“消渴腎病”。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病腎病蛋白尿的病因與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房勞過(guò)度等有關(guān)。糖尿病患者長(zhǎng)期嗜食肥甘厚膩損傷脾胃運(yùn)化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或是五志過(guò)極，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，或是房事不節(jié)，耗傷真陰，又或是素體稟賦不足，腎元虧虛，從而無(wú)力推動(dòng)精微輸布運(yùn)化，日久釀生濕熱，壅滯于腎，熱傷血絡(luò)，瘀熱阻于絡(luò)，腎失封藏，精微下流，則見(jiàn)蛋白尿，出現(xiàn)糖尿病腎病［5］。病程遷延，瘀熱膠

著成毒，進(jìn)一步損傷腎絡(luò)，則見(jiàn)大量蛋白尿，病情逐步加重。周恩超認(rèn)為，糖尿病腎病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛即氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)多為濕濁、風(fēng)邪、瘀血等［6］。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛提出糖尿病腎病的病位主要在腎，涉及肝脾，久病入腎絡(luò)，主要病機(jī)在于肝腎不足、氣陰兩傷，瘀、熱、濕為其主要病理因素，又是病情遷延難愈的關(guān)鍵，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛、氣陰兩虛為本，濕瘀等為標(biāo)［7］。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤認(rèn)為，糖尿病腎病患者脾腎功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失封藏，水谷精微下泄，故小便渾濁，出現(xiàn)蛋白尿，糖尿病腎病病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，濕瘀互結(jié)為標(biāo)［8］。雖然，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于糖尿病腎病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，但其基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，熱濕瘀毒為標(biāo)，上述中醫(yī)病機(jī)在糖尿病腎病不同的階段扮演了重要角色。

2.1 脾腎虧虛為本蛋白質(zhì)是人體的精微物質(zhì)，由腎所封藏先天之精和脾所化生后天水谷之精組成，其輸布運(yùn)化也有賴于脾主運(yùn)化和腎主藏精降濁功能的正常。脾腎先后天互資互助，藏瀉有常，精微才能得以固攝，蛋白尿發(fā)病過(guò)程中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，脾腎虧虛是糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵。糖尿病腎病蛋白尿與脾腎虧虛，臟腑柔弱，功能減退有關(guān)，脾虛無(wú)力升清，腎虛無(wú)力固攝，精微下陷，精氣外泄而表現(xiàn)為蛋白尿。王耀光認(rèn)為，糖尿病腎病常常表現(xiàn)為脾腎同時(shí)受累，疾病早期以陰虛為主，陰傷及氣，表現(xiàn)為脾腎氣虛，久則陰損及陽(yáng)，常見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，此期機(jī)體氣化功能受損，水溢肌表，發(fā)為水腫；腎失開(kāi)闔，脾失升清，蛋白尿不斷加重［9］。脾腎虧虛導(dǎo)致人體精微輸布代謝失常，使本應(yīng)固藏于體內(nèi)的蛋白精微從尿中外泄，故蛋白尿的發(fā)病機(jī)制以脾腎虧虛為根本。

2.2 熱濕瘀毒為標(biāo)

2.2.1 糖尿病腎病早期——濕熱蘊(yùn)絡(luò) 糖尿病特征性代謝異常是高血糖，糖性重濁黏滯，屬于“濕”之范疇，消渴時(shí)陰虛內(nèi)熱，濕從熱化，濕熱相互膠著，纏綿反復(fù)?！端貑?wèn)·宣明五氣》云：“脾惡濕，腎惡燥。”脾性喜燥惡濕，脾失健運(yùn)無(wú)以升清，則釀生水濕，濕久熱化，濕性趨下，則精微下泄；腎為水臟，喜潤(rùn)惡燥，腎失蒸騰無(wú)以潤(rùn)澤，則生內(nèi)熱，濕熱蘊(yùn)滯于腎絡(luò)。故濕熱病機(jī)是糖尿病腎病早期微量蛋白尿的始動(dòng)因素。葉傳蕙指出，“濕熱不除，蛋白難消”，精辟地指出濕熱在糖尿病腎病早期蛋白尿診治中的重要作用，臨床上則根據(jù)濕熱輕重不同，在治療上有所偏重［10］。消渴以陰虛或氣陰兩虛為本，進(jìn)展為糖尿病腎病早期也以腎陰虧虛為本，陰虛生內(nèi)熱，故大多醫(yī)家認(rèn)為“熱”在糖尿病腎病的發(fā)病過(guò)程中起到了更為重要的作用。王耀獻(xiàn)提出了“以熱為本，以期為綱”的學(xué)術(shù)思想，內(nèi)熱是糖尿病腎病的致病根本［11］。糖尿病腎病早期陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，蘊(yùn)于腎絡(luò)，使腎氣從陽(yáng)而開(kāi)，與蛋白尿形成有關(guān)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)糖尿病腎病早期腎小球高濾過(guò)壓、高灌注狀態(tài)和高囊內(nèi)壓狀態(tài)相一致。因此，濕熱蘊(yùn)絡(luò)為糖尿病腎病早期基本病機(jī)。

2.2.2 糖尿病腎病中期——濕瘀阻絡(luò) 糖尿病腎病發(fā)展至中期，氣陰愈虛，燥熱愈盛，內(nèi)熱乏陰津涵清，動(dòng)傷血液，血行緩慢，血稠留滯成瘀，瘀熱互結(jié)于腎絡(luò)，使蛋白尿頑固難消。消渴陰虛內(nèi)熱，脾虛濕盛，濕從熱化，濕熱阻礙氣機(jī)，血行不暢，濕聚瘀生；瘀血阻滯津液，水液內(nèi)停，外滲為濕。濕濁瘀阻，濕瘀互結(jié)，久病入絡(luò)，腎絡(luò)為絡(luò)脈密集之處，濕瘀滯阻于腎絡(luò)，最終導(dǎo)致腎絡(luò)閉阻，精微下流，出現(xiàn)蛋白尿和腎功能損害［12］。高彥彬認(rèn)為，糖尿病腎病中期的主要病機(jī)為脾腎兩虛、腎絡(luò)瘀阻［13］。仝小林以“糖絡(luò)病”學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，指出糖尿病腎病蛋白尿的核心病機(jī)是瘀，疾病中期，郁熱導(dǎo)致絡(luò)瘀，病程發(fā)展則進(jìn)一步損傷絡(luò)脈，見(jiàn)絡(luò)閉和絡(luò)損之證［14］。

2.2.3 糖尿病腎病晚期——瘀毒損絡(luò) 糖尿病腎病晚期久病必瘀，久病必虛，久病入絡(luò)，疾病遷延不治，脾腎陰陽(yáng)俱虛，腎絡(luò)瘀阻更甚，終致腎元衰竭，三焦失司，瘀毒內(nèi)停，腎虛絡(luò)損，可見(jiàn)大量蛋白尿及腎臟功能損害［15］。因此，“瘀毒”是糖尿病腎病晚期的主要病理因素。葉景華認(rèn)為糖尿病腎病晚期呈“濕濁瘀毒”交織的狀態(tài)，脾腎統(tǒng)攝失權(quán)，精流濁留，濕濁留阻水道，久成濁毒內(nèi)蘊(yùn)，濁毒瘀血搏結(jié)，痹阻脈絡(luò)，損傷腎絡(luò)，導(dǎo)致腎功能下降［16］。糖尿病腎病日久，“毒”的致病作用尤為顯著，并可與“熱、濕、瘀”等病理產(chǎn)物互結(jié)，加重腎臟的損傷，導(dǎo)致大量蛋白尿漏出。同時(shí)，由于“毒隨邪生，變由毒起”，毒邪也會(huì)引起諸多變證，使疾病不斷進(jìn)展。

3 臨床治療

3.1 清熱益氣養(yǎng)陰法糖尿病腎病早期臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿，此期主要病機(jī)為氣陰兩虛、熱濕蘊(yùn)絡(luò)。清熱益氣養(yǎng)陰法可有效降低糖尿病腎病早期患者尿微量白蛋白、24 h尿蛋白排泄率和糖化血紅蛋白等指標(biāo)［17］。田會(huì)萍等［18］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰法可降低糖尿病腎病早期蛋白尿和糖代謝異常水平，有助于預(yù)防或部分逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。

3.2 利濕化瘀通絡(luò)法糖尿病腎病中期瘀熱互結(jié)、濕濁留滯、腎虛絡(luò)阻，治療當(dāng)以利濕化瘀通絡(luò)為主。孫偉采用清利濕熱、活血通絡(luò)法治療腎性蛋白尿取得了較好療效［19］。張文軍等［20］通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，益腎清利通絡(luò)方對(duì)于糖尿病腎病尿蛋白排泄率和腎功能下降起到明顯改善作用，同時(shí)可有效抑制腎臟纖維化。安曉飛等［21］采用具有利濕化瘀通絡(luò)功效的消腎方治療2型糖尿病腎病早期蛋白尿和腎損傷，可有效減輕糖尿病腎病患者尿微量白蛋白和24 h尿蛋白定量，延緩腎功能損害。

3.3 補(bǔ)腎活血降濁法消渴腎病晚期，腎元衰憊，陰陽(yáng)俱虛，瘀阻腎絡(luò)，毒濁阻滯，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，腎虛絡(luò)損，可見(jiàn)小便頻多，多泡沫甚至尿如膏脂，腰酸畏寒，雙下肢、眼瞼及面部水腫等癥狀，此期治宜補(bǔ)腎活血降濁。張振忠認(rèn)為，糖尿病腎病腎功能衰竭期病位主要在下焦，治療以溫腎陽(yáng)益元?dú)鉃榇蠓?，輔以活血化瘀，臨床療效確切［22］。吉春玲［23］通過(guò)臨床研究證明，補(bǔ)腎活血和降濁祛毒法在改善糖尿病腎病合并腎功能衰竭患者蛋白尿和腎功能下降方面效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

蛋白尿是糖尿病腎病最重要的臨床表現(xiàn)及病理產(chǎn)物，也是促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，各家對(duì)其病理機(jī)制也有不同的看法。糖尿病腎病蛋白尿基本病機(jī)還是以脾腎兩虛為主，以濕熱瘀毒為基本病機(jī)。針對(duì)糖尿病腎病不同分期的特點(diǎn)，可分別采取清熱益氣養(yǎng)陰法、利濕化瘀通絡(luò)法、補(bǔ)腎活血降濁法等，以改善糖尿病腎病蛋白尿和腎臟損傷?；趥鹘y(tǒng)中醫(yī)理論，發(fā)揮中醫(yī)特色，不斷優(yōu)化糖尿病腎病的治療方案，尋找更有效的中藥配伍和方劑，值得進(jìn)行更深入研究。