陳舊性腕舟狀骨骨折的治療進展

曹樹明，張建兵，詹海華，宮可同

（天津市天津醫(yī)院手顯微外科，天津 200040）

腕舟狀骨骨折是腕關節(jié)最常見的骨折，占所有腕關節(jié)骨折的70%～80%，多發(fā)于青壯年［1］。由于漏診、誤診、治療不當導致新鮮骨折轉為陳舊性骨折并不少見，同時由于舟骨的特殊解剖結構，舟骨骨折的骨折不愈合率非常高，即使早期給予石膏固定，骨折的不愈合率仍然高達10%，骨折不愈合常導致腕關節(jié)活動受限、疼痛、握力下降，后期出現腕關節(jié)塌陷及創(chuàng)傷退變性關節(jié)炎［2，3］。陳舊性舟骨骨折的治療國內外均以手術治療為主，但具體手術方式一直是爭議的熱點，本文就近幾年的文獻報道，對陳舊性腕舟骨骨折治療的概況綜述如下。

1 腕舟骨骨折的解剖特點及影像學診斷

舟骨的80%由關節(jié)軟骨覆蓋，血液供應差。橈動脈的腕背支于舟骨腰部平面及舟骨結節(jié)進入舟骨，供給了遠極的70%～80%的血運，近極約30%完全由關節(jié)軟骨覆蓋而無血管進入。舟骨由遠及近的血液供應特點及掌背側血管網之間缺少交通支，導致了舟骨骨折后容易發(fā)生骨折不愈合和近極壞死［4］。

X 線檢查是診斷舟骨骨折常用的檢查方式，存在較高漏診率。CT 具有高靈敏性及高特異性，是腕舟骨骨折診斷及評估的金標準。三維CT 是一種非常有效的影像檢查方法，是診斷骨折類型和制定舟骨骨不連的最佳治療策略。因此，推薦使用三維CT 評估舟狀骨骨折類型，以便制定最佳的治療策略。MRI 臨床上主要用于評價舟骨近極骨折塊活力［5］。

2 陳舊性腕舟骨骨折的手術治療

2.1 帶血供的骨移植術

帶血供的骨移植術是目前治療陳舊性舟骨骨折的常用方法，移植的骨瓣血供豐富并使骨折端緊密接觸，為骨性愈合創(chuàng)造了良好條件；同時行可靠內固定，消除了骨折端的移動，可促進骨折的愈合，具有較高的骨愈合率，可達70%～100%。目前主要分為兩種，一種為帶血管蒂的骨瓣局部轉移術，包括：帶第1、2 伸肌室間支持帶上動脈的橈骨骨瓣（1，2-ICSRA）、帶筋膜蒂或橈動脈莖突返支的橈骨瓣、旋前方肌帶蒂尺骨瓣、帶蒂的拇指或示指骨瓣等；另一種為吻合血管的遠位帶血管骨瓣移植術：游離髂骨瓣和游離股骨內側髁骨瓣。

1991 年基于Zaidemberg 等關于第1、2 伸肌室間支持帶上動脈的解剖，提出設計的帶血管蒂骨瓣，現已廣范用于臨床，手術操作簡單，骨折愈合率高。Rahimnia［6］報道應用1，2-ICSRA 骨瓣移植，舟骨骨折的愈合率為73%，而Mayo 的Aibinder［5］研究團隊認為骨折的愈合率為79%。Tsantes［7］綜述分析了917 例舟骨陳舊骨折的患者，認為1，2-ICSRA 骨瓣移植的骨折愈合率為86.3%。而國內趙曉航等［8］使用1，2-ICSRA 骨瓣移植結合加壓空心釘治療舟骨陳舊骨折17 例，骨折愈合率為100%，腕關節(jié)功能優(yōu)良16 例。國內很多學者也傾向于使用1，2 伸肌間室支持帶上動脈（1,2 intracompartmetal supraretinacular artery,1,2-ICSRA）骨瓣移植［9，10］，而其他幾種帶蒂骨瓣的局部轉移術只有少數散在報道。

吻合血管的骨瓣移植主要指股骨內側髁骨瓣和髂骨嵴骨瓣，適用于難治性骨折不愈合或者合并近極缺血壞死的患者，股骨內側髁骨瓣的滋養(yǎng)血管為膝降動脈關節(jié)支或膝內上動脈分支，髂骨嵴骨瓣的滋養(yǎng)血管為旋髂深動脈。兩個骨瓣的血管均比較恒定，容易解剖，血管蒂長，管徑粗，與腕部受區(qū)血管較匹配，取骨量大，適合行游離移植。Aibinder［5］報道使用游離股骨內髁骨瓣移植修復舟骨不愈合45 例，愈合率為88.9%，這與Tsantes［7］綜述分析的結果一致。劉春娟等［11］使用游離股骨內側髁骨瓣治療陳舊性舟骨骨折，愈合率100%。鄒陽平等［12］使用吻合血管的游離髂骨瓣治療陳舊性舟骨骨折不愈合9 例，均取得骨折愈合、腕關節(jié)功能優(yōu)良率100%。吻合血管的骨瓣移植，手術時間長，操作復雜，并發(fā)癥較多，國內外文獻大多推薦用于難治性的骨折不愈合，陳舊骨折伴“駝背畸形”以及合并近極缺血性壞死的患者［5］。由于旋髂深動脈變異相對較多，國內外學者更傾向選擇使用股骨內髁骨瓣。吻合血管的骨瓣移植，舟骨愈合率高，但伴有較多并發(fā)癥如供區(qū)瘢痕、疼痛、皮神經損傷等。

2.2 無血供的骨移植術

無血供的骨移植術也是目前較主流的手術方式，包括：改良Russe 術、關節(jié)鏡下髂骨植骨內固定術、骨移植術聯合富血小板血漿的移植術、橈骨莖突切除結合植骨內固定術。Russe 植骨術由德國醫(yī)師Her?mann Matti 于1937 年提出，1960 年奧地利醫(yī)師Russe 將該術式進行了改良，采用掌側入路，不破壞舟骨背側血運，同時取橈骨遠端植骨，不使用內固定，術后石膏托固定時間長［13，14］。改良Russe 術增加了固定，提高了骨折愈合率，減少石膏固定時間。當骨折端缺損較多時，使用改良Russe 術結合髂骨植骨及內固定，骨量充足，取得很高骨折愈合率，同時可以糾正“駝背畸形”。Ammori 等［15］統(tǒng)計英國19 個醫(yī)學中心的462 例陳舊性舟骨骨折病例，使用改良Russe 手術同時取髂骨或橈骨遠端植骨，結合空心釘或者克氏針內固定，骨折愈合率78%，效果良好，目前是英國治療陳舊性舟骨骨折的主流方式。Ca?po［16］報道1 例28 年病史的陳舊性舟骨骨折，采用改良Russe 手術結合髂骨植骨，空心釘和克氏針固定，骨折取得愈合，這說明5 年以上的難治性陳舊舟骨骨折仍可通過無血供的骨移植術取得愈合。近年來，關節(jié)鏡技術得以快速發(fā)展，Kang 等［17］使用腕關節(jié)鏡下行舟骨骨折端的清創(chuàng)，輔以空心螺釘固定，植入髂骨松質骨，取得了97%的愈合率，瘢痕小，并發(fā)癥少，但是需要熟練的關節(jié)鏡技術，學習曲線較長。劉星等［18］使用橈背側入路行舟骨骨折切開復位內固定，同時植入自體富血小板血漿與松質骨的混合物，增加骨折端的生長因子濃度，取得了100%的骨折愈合率，效果良好。無血供的骨移植術仍然是治療陳舊性舟骨骨折的非常主流的手術方式，效果明顯，操作簡單，學習曲線短，適用性廣。

2.3 單純空心加壓螺釘固定術

Capo 等［4］對病史較短的陳舊性舟骨骨折患者（2～14 個月），使用經皮空心加壓螺釘固定術，取得了92%的骨折愈合率。Somerson 等［19］使用空心加壓螺釘不植骨治療舟骨纖維性不愈合14 例，12 例骨折愈合，取得良好的效果。這種手術方式需要嚴格選擇患者，病程短，骨折無移位，術前MRI 檢查確認骨折近極無缺血性壞死。

2.4 內固定方式的選擇

空心加壓螺釘已經是治療新鮮舟骨骨折的金標準，也是治療陳舊性舟骨骨折的主流方式，骨折端加壓促進愈合，且固定穩(wěn)定；缺點是置入困難，加壓時導致植骨困難，容易導致舟骨高度丟失；克氏針簡單易用，可以縮短手術時間，植骨時比較容易，但缺少骨折端的加壓作用［20］。Capo 等［15］使用空心加壓螺釘輔以克氏針固定，既有空心螺釘的加壓作用，又使用克氏針減少骨折端的旋轉，取得較高的骨折愈合率。Acar 等［21］報道使用2 枚空心加壓螺釘固定，手術操作難度大，也能取得不錯的愈合率。沈鵬程等［22］對比研究空心釘置入方向對骨折愈合率的影響，自近極向遠極置入空心加壓螺釘時，骨折愈合率高，骨折愈合時間更短。Aibinder 等［5］則認為內固定的方式不影響骨折愈合率。

2.5 晚期陳舊性舟骨骨折合并腕關節(jié)炎的治療

晚期的陳舊性舟骨骨折，出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎，治療以減少疼痛，保留腕關節(jié)活動為主。手術方式包括關節(jié)融合、骨塊切除及關節(jié)置換術，其中局限性腕關節(jié)融合術及近排腕骨切除術可以保留一部分腕關節(jié)功能，臨床上仍在使用。董惠雙等［23］對于舟骨骨不連進行性塌陷而橈月關節(jié)良好的患者，行腕關節(jié)四角融合術：月頭三角鉤關節(jié)融合術，可以緩解疼痛，保留健側50%的關節(jié)活動度。嚴重的腕關節(jié)炎時，可以行全腕關節(jié)融合術，或腕關節(jié)置換術。全腕關節(jié)融合術導致患者腕關節(jié)功能全部喪失，現臨床上已基本不用，3D 打印的腕關節(jié)假體及組配式腕關節(jié)假體尚處于試驗階段。

3 陳舊性舟骨骨折愈合的影響因素

骨折愈合的影響因素包括：手術距受傷的時間、骨折的位置及穩(wěn)定性、骨折的固定方式及吸煙史。舟骨骨折12 周以上未愈合，診斷為舟骨不愈合，舟骨不愈合的概率與受傷時間有明確相關性。骨折的位置：遠極和腰部骨折的愈合率高于近極，如伴有近極的缺血性骨壞死，即使行帶血供的骨瓣移植，仍然有較高的不愈合率。國內外很多學者認為空心加壓螺釘固定的骨折愈合率高，但也需要結合具體情況。很多學者認為吸煙影響骨折愈合，尤其影響舟骨近極缺血壞死的患者［6，15］。但Albinder［5］的研究認為吸煙史及內固定方式均不影響骨折的愈合率。

4 陳舊性腕舟骨骨折的術后評價體系

術后均通過X 線檢查，必要時行CT 檢查，確認骨折愈合。疼痛評價采用視覺模擬評分（visual anal?ogne scale,VAS）：0分為無疼痛感，1～3 分為患者存在輕度疼痛，處于可耐受范圍內，4～6 分為患者存在顯著疼痛，但仍可忍受，7～10 分為患者存在劇烈疼痛，超出可忍受范圍。改良MAYO 腕關節(jié)評分，包括疼痛、腕關節(jié)活動度、握力及日?；顒庸δ?，每項滿分為25 分，總分為100 分，優(yōu)90～100 分，良80～89 分，可65～79 分，差<65 分。上肢功能評定表（disabilities of the arm，shoulder and hand, DASH）是一項從患者角度對上肢功能進行評定的問卷量表，通過患者的自我評定了解患肢功能損害的程度，根據患者的得分評定上肢功能受限程度，其中0 分代表上肢功能正常，100 分代表上肢功能極度受限。這四項術后評價指標廣泛應用于國內外文獻報道中，具有較廣的適用性［4，7，9，11，15］。

5 小結及展望

陳舊性舟骨骨折若未得到及時和準確的治療，將導致舟骨進行性塌陷、腕關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，最終影響腕關節(jié)功能。陳舊性舟骨骨折的治療方式，應根據具體情況選擇不同的手術方案，治療關鍵在于：維持舟骨血供、清創(chuàng)、骨折復位、植骨及牢固的內固定。對于病程較短且骨折端穩(wěn)定的患者，經皮空心加壓螺釘固定、改良Russe 植骨術結合克氏針或空心加壓螺釘固定，均可獲得良好效果。如病程較長（>1 年）或者骨折為不穩(wěn)定性，由于舟狀骨骨折移位或半側缺損產生背側骨塊間不穩(wěn)定，清創(chuàng)后繼發(fā)較多骨缺損時，采用骨折間楔形植骨及加壓螺釘或克氏針內固定治療，既恢復舟狀骨的高度，又防止繼發(fā)性骨性關節(jié)炎，骨質缺損多時，多選用髂骨植骨。如病程時間很長，且術前MRI 提示骨折近極出現缺血性壞死，采用帶蒂骨瓣移植或者吻合血管的骨瓣移植，改善血液供應，促進骨折愈合。這些方法對舟狀骨骨折不愈合可取得滿意效果，保持腕關節(jié)的正常結構，使關節(jié)功能盡可能恢復正常。如果腕關節(jié)發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎時，則采用姑息手術方法，包括近排腕骨切除術或局限性關節(jié)融合術，雖然破壞了腕部的生理結構，但可達到緩解疼痛，改善功能，增加手握力的目的，仍可加以選擇。終末期，可以行全腕關節(jié)融合術，或腕關節(jié)置換術。但這些外科治療都有不同程度的創(chuàng)傷，使患者承受一定的痛苦。不同手術方式均有各自的適應證，需要個體化選擇，有待進一步總結經驗，深化研究，提高療效。