步態(tài)分析在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)診療中的應(yīng)用進(jìn)展

錢文強(qiáng)，林武杰，程爵富，莊汝杰

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷，約40%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者后期會出現(xiàn)反復(fù)扭傷[1-2]，進(jìn)而發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)[3-5]，影響患者的正常生活。目前，臨床上對于CAI的診斷和療效評估主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，前者具有較強(qiáng)的主觀性，后者只能評估韌帶損傷程度，而且無法定量評估踝關(guān)節(jié)功能[6]。步態(tài)分析是研究步行規(guī)律的檢查方法，旨在通過生物力學(xué)和運(yùn)動學(xué)手段揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及影響因素，從而指導(dǎo)運(yùn)動系統(tǒng)疾病的臨床診斷、治療、療效評估及機(jī)理研究等。目前臨床常用的步態(tài)分析系統(tǒng)包括二維步態(tài)分析系統(tǒng)以及結(jié)合運(yùn)動捕捉的三維步態(tài)分析系統(tǒng)，后者有先進(jìn)的紅外攝像捕捉設(shè)備和測力板系統(tǒng)，以及更加完善的數(shù)據(jù)分析設(shè)備[7]，能夠詳細(xì)分析每個受試者的步態(tài)特征[8]。步態(tài)分析技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展為CAI的診斷、治療及療效評估提供了新的思路。本文就步態(tài)分析在CAI診療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了綜述，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 步態(tài)分析在CAI診斷中的應(yīng)用

步態(tài)分析可以明確CAI的損傷機(jī)制，是診斷該病的一種重要手段。Hopkins等[9-10]通過三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)，CAI患者步行時的腓骨長肌活動降低，在步行時患者會更加依賴健側(cè)而導(dǎo)致患側(cè)步幅變短。Morrison等[11-12]使用足底壓力系統(tǒng)測量CAI患者和健康志愿者慢跑過程中的足底壓力和足外側(cè)壓力，發(fā)現(xiàn)CAI患者在慢跑時往往會對足外側(cè)施加更大的壓力，這可能會增加踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的風(fēng)險。

Northeast等[13]利用步態(tài)分析系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，CAI患者脛骨前肌的激活程度較低，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動度增加，增大了踝關(guān)節(jié)再次扭傷的風(fēng)險。

2 步態(tài)分析在CAI康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用

步態(tài)分析能夠指導(dǎo)CAI患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，具有重要的臨床應(yīng)用價值。Herb等[14]應(yīng)用三維步態(tài)分析系統(tǒng)評估了CAI患者與健康志愿者膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動對踝關(guān)節(jié)運(yùn)動的關(guān)節(jié)耦合變異性，結(jié)果與健康志愿者相比，CAI患者膝關(guān)節(jié)矢狀面-踝關(guān)節(jié)冠狀面的耦合變異性發(fā)生了改變。Lilley等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，CAI組和對照組的膝-踝關(guān)節(jié)和髖-踝關(guān)節(jié)耦合變異性存在明顯差異，而且CAI組在肢體平衡和肌肉激活模式方面存在缺陷。因此，CAI患者康復(fù)鍛煉時應(yīng)側(cè)重于包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的整個下肢的功能鍛煉。此外，陸沈吉等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，除了患側(cè)肌力下降，CAI患者健側(cè)的足神經(jīng)肌肉控制能力也同時下降。因此，對于CAI患者的治療不僅要加強(qiáng)患側(cè)足部肌肉組織鍛煉，也要加強(qiáng)健側(cè)鍛煉，并針對平衡和本體感覺缺陷進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

Feger等[17]利用Pedarx足底壓力系統(tǒng)比較了CAI患者在使用新型步態(tài)訓(xùn)練器訓(xùn)練前后的足底壓力和下肢表面肌電信號，發(fā)現(xiàn)腓骨長肌和臀中肌鍛煉能夠糾正CAI患者髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)在步態(tài)周期中的姿勢偏差。Nagano等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三維運(yùn)動捕獲系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確步態(tài)運(yùn)動建模開發(fā)的鞋墊，能夠刺激皮膚感受器，從而改善步態(tài)。

3 步態(tài)分析在CAI術(shù)后療效評估中的應(yīng)用

CAI的手術(shù)方式可分為非解剖重建和解剖重建2類。非解剖重建手術(shù)包括Chrisman-Snook手術(shù)、Watson-Jones手術(shù)和改良的Evans手術(shù)等，此類手術(shù)會加快踝關(guān)節(jié)退行性變，造成繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不推薦作為首選手術(shù)方式[19]。解剖重建手術(shù)是通過損傷韌帶的原位重建來恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，其中Brostrom手術(shù)最為經(jīng)典。

可通過步態(tài)分析系統(tǒng)記錄患者術(shù)后的步態(tài)參數(shù)，評估CAI的手術(shù)療效。鄧勇等[20]利用RSSCAN公司研發(fā)的足底壓力測試系統(tǒng)，分析了行改良Brostrom手術(shù)的CAI患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，患者術(shù)后3個月、6個月的步長、步頻、患側(cè)單腿支撐時間、雙腿支撐時間等較術(shù)前明顯改善。Lee等[21]使用Biodex Multi-Joint系統(tǒng)對采用改良Brostrom手術(shù)和非手術(shù)療法治療的CAI患者進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)肌力和肌肉耐力測量，發(fā)現(xiàn)經(jīng)改良Brostrom手術(shù)治療后，患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻的肌肉耐力明顯提高。Altan等[22]對行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行步態(tài)分析，結(jié)果顯示患者患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)的步態(tài)模式相似，表明關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)能夠改善功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的本體感覺和神經(jīng)肌肉控制能力。

4 小 結(jié)

近年來的研究表明，步態(tài)分析可協(xié)助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷CAI，指導(dǎo)CAI患者的康復(fù)鍛煉，并用于CAI患者的手術(shù)療效評估，在CAI的診療方面具有廣闊的應(yīng)用前景。但由于存在設(shè)備成本高、操作難度大、數(shù)據(jù)處理時間長等問題，步態(tài)分析技術(shù)目前還無法在臨床廣泛推廣。相信隨著科技的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，步態(tài)分析技術(shù)必將更好地服務(wù)于CAI的診療。