徐榮謙從膽肺論治小兒情志疾病經(jīng)驗(yàn)

方順順，譚漢旭，張子薇，孫洮玉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院，北京 100700）

情志病又稱神志病，包括情志異常疾病及因情志異常而表現(xiàn)為以軀體癥狀為主的一類疾病，如郁證、百合病、臟躁、梅核氣、癲、狂、癇等，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神行為障礙類疾病或心理疾病[1]。兒童情志疾病主要以多發(fā)性抽動(dòng)癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙、自閉癥、夜驚、癲癇等較為多見。近年來，兒童情志疾病的發(fā)病率不斷攀高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢，但兒童的神經(jīng)系統(tǒng)、心理認(rèn)知尚未發(fā)育完善，常規(guī)的西藥治療、心理治療均受到很大限制，故諸多患兒家長轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)。徐榮謙教授是國家級名老中醫(yī)，兒科知名專家，從醫(yī)40載，對小兒常見病、疑難病的辨證施治頗有建樹。在長期臨床實(shí)踐中，徐教授提出了“以治膽為主，兼以調(diào)肺”的從膽肺論治小兒情志疾病的思想，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨徐教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療小兒情志疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 徐榮謙教授關(guān)于小兒情志疾病的學(xué)術(shù)思想

1.1 小兒情志疾病發(fā)生的生理基礎(chǔ)《黃帝內(nèi)經(jīng)》載七情為“怒、喜、思、悲、憂、恐、驚”，五志為“喜、怒、憂、思、恐”，五志附于七情，并稱情志。古代醫(yī)家大多認(rèn)為小兒年幼無知，思想單純，未有七情六欲。但徐教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐已證明小兒情志疾病并不少見，既往言小兒無情志病之說實(shí)有失公允。在臨床中，徐教授將小兒緊張狀態(tài)、自閉傾向、抑郁焦慮癥、多發(fā)性抽動(dòng)癥、注意力缺陷障礙、夜驚、夢游、癲癇等10余種涉及小兒情緒或語言行為異常的精神、心理疾患納入到小兒情志疾病的范疇。此外，部分因先天神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常所致的智力、情感缺陷類疾患也在此列。

小兒情志疾病的發(fā)生與小兒體質(zhì)有關(guān)。一方面，小兒“體稟少陽”，處于“以陽氣為主導(dǎo)”的陰陽平衡不穩(wěn)定狀態(tài)[2]，在生長發(fā)育中，其形體結(jié)構(gòu)、臟腑功能迅速發(fā)展，表現(xiàn)出陽剛的一面。但因其速度過快，這種陽剛又格外稚嫩，使得小兒在面對外界環(huán)境刺激時(shí)，較成人更加脆弱，易出現(xiàn)陰陽平衡失調(diào)而致病。而不同年齡段的小兒又有不同的發(fā)病傾向：嬰幼兒對周圍環(huán)境陌生，若忽受驚恐，則易生客忤、夜驚之疾；到童年期，小兒心理活動(dòng)逐漸豐富，學(xué)習(xí)壓力增大，交際面擴(kuò)寬，如不能適應(yīng)，則易出現(xiàn)抽動(dòng)、自閉、注意力不集中等病癥。另一方面，小兒神氣怯弱，易受驚恐，故徐教授在“兒童九種體質(zhì)”學(xué)說中，提出了兒童偏怯弱質(zhì)的亞健康體質(zhì)[3]，指出少陽在腑為膽，膽如少陽稚嫩易驚。

1.2 小兒情志疾病與膽肺關(guān)系《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐?！睆?qiáng)調(diào)情志的產(chǎn)生與五臟相系。然五神臟理論又云“凡十一臟取決于膽”，這說明五臟六腑的情志活動(dòng)皆有賴于膽的調(diào)節(jié)。與成人不同，小兒涉世未深，心智未熟，多無內(nèi)隱之郁，故情志之疾常因外邪而起。肺為華蓋，其位最高，邪氣來襲，首犯肺臟。故徐教授提出，小兒情志之疾，不離膽肺，膽者主導(dǎo)，肺者從屬也。

膽為中正之官，能主決斷，是神志活動(dòng)的決策者。小兒體稟少陽，在臟為肝，在腑為膽，《說文解字》云：“膽者，肝之府也，肝主仁。仁者不忍。故以膽斷?！币环矫妫螢殛幠?，膽為甲木，陰為陽基，陽為陰統(tǒng)，陽主陰從，從陰陽活動(dòng)而言，膽起主導(dǎo)作用，故臟腑情志皆賴膽之決斷。另一方面，少陽主樞，通達(dá)陰陽，膽為少陽之腑，能調(diào)暢全身氣機(jī)，保證情志活動(dòng)正常。正如李東垣在《脾胃論》中言：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之?！比裟懟晔軗p，必定波及他臟：波及肝者則魂不安，波及肺者則魄不寧，波及心者則神不寧，波及脾者則意不寧，波及腎者則志不寧[4]。

肺為相傅之官，藏氣舍魄，主治節(jié)，是神志活動(dòng)的執(zhí)行者。《左傳》言：“人生始化魄，既生魄，陽曰魂?！惫饰迮K藏五神，以魂魄為要。所謂“魄”主要是指一些與生俱來、本能性的、較低級的精神活動(dòng)，如新生兒啼哭、嘴觸及乳頭會吮吸等非條件反射性動(dòng)作，以及四肢運(yùn)動(dòng)、耳聽、目視、冷熱痛癢等感知覺和一些初級記憶等[5]，此為小兒情志活動(dòng)之始也。在臨床實(shí)踐中，徐教授發(fā)現(xiàn)罹患情志疾病的患兒，大多有呼吸系統(tǒng)疾病的病史，就診時(shí)，患兒多伴有鼻塞流涕、咽干咽痛、咳嗽等肺系癥狀，且其病情常因呼吸道感染而反復(fù)出現(xiàn)。結(jié)合小兒“肺常不足”的生理特點(diǎn)可知，“虛邪賊風(fēng)”的侵襲亦是小兒情志疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

1.3 小兒情志疾病與痰的關(guān)系 古語云：“怪病多因痰作祟”。中醫(yī)將痰分為有形之痰與無形之痰兩類[6]，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為無形之痰與精神類疾病關(guān)系密切[7]。而徐教授認(rèn)為，小兒情志之病，既有無形之痰擾神竅，又有有形之痰煽風(fēng)火。其中，“頑痰”內(nèi)伏是關(guān)鍵，“風(fēng)痰”鼓動(dòng)是外因。

小兒先天脾腎不足，本為易生痰濕之體，然情志之疾的發(fā)生，又取決于其對情志疾患的易感性，在小兒，這種易感性更突出的表現(xiàn)在“膽虛易驚”的生理特質(zhì)上，《許氏幼科七種》云：“致于驚恐一癥，小兒最多。”故“伏痰”之源多與膽腑相關(guān)。若小兒突受情志刺激，損傷其稚嫩之膽氣，膽氣樞機(jī)不利，導(dǎo)致各臟腑功能失調(diào)，聚津?yàn)樘?，則會蒙蔽神志，致五臟情志不安。肺主水，能通調(diào)全身水液的輸布代謝，既可貯有形之痰，亦可生無形之痰，且兩者之間能夠相互轉(zhuǎn)化[8]。小兒肺臟嬌嫩，痰性黏滯難除，若有外風(fēng)來襲，受此引動(dòng)，則易反復(fù)發(fā)作，甚則遷延至成年。

2 徐榮謙教授治療小兒情志疾病的遣方用藥

徐教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將小兒情志疾病病機(jī)概括為“膽氣受損，外邪引動(dòng)，魂魄不安”，提出了“以治膽為主，兼以調(diào)肺”、從膽肺論治小兒情志疾病的學(xué)術(shù)思想。治療上以“溫膽寧神，安魂定魄”為法則，主方用溫膽湯加減，理氣化痰、舒發(fā)少陽，以恢復(fù)膽腑之清寧，使諸神自安；兼以“調(diào)肺利竅，祛邪外出”，辨證加入治肺藥物，以達(dá)截外邪引動(dòng)之通路，減少復(fù)發(fā)之功。

2.1 治膽主方溫膽湯 溫膽湯最早出自南北朝姚僧垣的《集驗(yàn)方》，由生姜、半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、炙甘草組成，而現(xiàn)今大多沿用的是《三因極一病證方論》中化裁的溫膽湯，即在前者基礎(chǔ)上將生姜減量，另加茯苓、大棗，用于治療各種“膽郁痰熱內(nèi)擾”之證，其所增加的茯苓具有淡滲寧心之功，在治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面頗顯成效。

《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“溫膽湯方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也。”這也正應(yīng)了“膽喜寧謐，惡煩擾”、以“溫和”為要的特性。縱觀全方，半夏辛溫為君，長于燥濕化痰，《本草匯言》云：“七情、六郁、九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散?！背家灾袢愀实⒑?，長于清化痰熱，兼清膽和胃、除煩止嘔，君臣相輔，溫涼相濟(jì)，化痰以利膽，膽清則氣轉(zhuǎn)；佐以陳皮，辛溫理氣，以增半夏燥濕之功，枳實(shí)微寒，破氣消痰、開痞導(dǎo)滯，可助竹茹清熱之效。佐藥一溫一寒，共協(xié)君臣，治氣除痰。茯苓健脾滲濕，寧心安神，甘草健脾補(bǔ)中，又能調(diào)和諸藥。兼加生姜、大棗，和胃健中，止嘔解毒，尚能顧護(hù)小兒脾胃。全方寒溫均衡，以化痰為主，以理氣為綱，使膽氣得溫，痰熱得清，膽自寧和，情志安定。

2.2 治肺常用藥物 鑒于小兒情志之病多伴肺系疾患，在臨床中，徐教授尤其重視小兒鼻、咽部的檢查。治療上雖強(qiáng)調(diào)治肺，實(shí)則并非獨(dú)治肺臟，而是以肺為首，阻邪于外，防止“虛邪賊風(fēng)”傳于內(nèi)，達(dá)到保護(hù)他臟，防誘發(fā)、減復(fù)發(fā)的目的。

在選擇藥物時(shí)，徐教授倡導(dǎo)“以肺經(jīng)藥物為主體，據(jù)癥不同變加減”的理念。如治療小兒抽動(dòng)癥時(shí)，玄參、辛夷、蒼耳子、板藍(lán)根、山豆根等藥物使用頻率最高，伴抽鼻者加辛夷、蒼耳子利竅，伴眨眼者加菊花、黃連以明目。治療小兒癲癇時(shí)，多加川貝母、黃芩清熱化痰以息風(fēng)；注意力缺陷障礙者，加桑白皮、地骨皮清肺伏熱令魄安；自閉難言者，加蟬蛻、遠(yuǎn)志以開音。另外，徐教授強(qiáng)調(diào)要根據(jù)肺系疾病的治療方法，對癥施藥，如發(fā)熱者加連翹、黃芩以清熱；咳者加杏仁、紫蘇子以止咳；咽痛者加蘆根、桔梗以利咽。通過臨床觀察，治肺之品的引入，有效降低了小兒情志疾病的復(fù)發(fā)率。

2.3 其他常用藥對組合

2.3.1 鉤藤配蕤仁 鉤藤味甘性涼，歸肝、心包經(jīng)，主小兒驚熱（《本草綱目》），具有清熱平肝、息風(fēng)定驚的作用，臨床廣泛用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、驚癇抽搐、高熱驚厥、感冒夾驚、小兒驚啼等癥[9]。相較于貝殼及金石類平肝藥，其質(zhì)地較輕，不易傷小兒脾胃。蕤仁味甘性寒，有祛風(fēng)散熱、養(yǎng)肝明目之功?！夺t(yī)林纂要》云：“白蕤仁，功略同酸棗仁，生則咸多，布散神明之用；熟則甘多，安定神明之主。”二藥合用可養(yǎng)肝寧神，平肝息風(fēng)，適用于各種肝經(jīng)郁熱、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的小兒情志之疾。

2.3.2 合歡花配茜草 此為徐教授獨(dú)創(chuàng)的解郁平憤良方，名曰息憤湯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“合歡花主安五臟，利心志，令人歡樂無憂?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，其所含黃酮類物質(zhì)有抗抑郁作用[10]。茜草性味苦寒，歸肝經(jīng)，有涼血止血、化瘀通絡(luò)之效。二藥合用，可理氣解郁，涼血安神，常用于治療小兒抑郁癥、孤獨(dú)癥等情志不舒的疾患。

2.3.3 石菖蒲配郁金 此藥對源于《溫病條辨》中的菖蒲郁金湯。石菖蒲芳香性溫，具有豁痰開竅、醒神益智之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“石菖蒲，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”研究表明，此藥有抗抑郁、抗驚厥、抗癡呆、鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇等多重作用[11-12]。郁金歸肝、心、肺經(jīng)，具有行氣解郁、清心涼血之功，兩者相配，能化痰解郁，開竅辟穢，使氣順而郁自開，痰濁消而神明清，在臨床中，徐教授常以此來治療小兒語遲、智力落后等癥，每獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 自閉傾向 患兒，女，12歲，2019年7月22日初診。主訴：情緒障礙1個(gè)月余，加重10 d?，F(xiàn)病史：患兒自幼跟隨父母在國外生活，1個(gè)月前，獨(dú)自回家后，心生恐懼，需家人陪伴，父母未予重視。此后，患兒恐懼逐漸加重，不能靜心完成課后作業(yè)，且每于晚飯后莫名啼哭，持續(xù)約2 h，問其原因不自知。半月前，患兒因不能堅(jiān)持在校學(xué)習(xí)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，經(jīng)心理治療后，癥狀較前稍有改善。近日來，患兒性格更加內(nèi)向，不愿參加聚會?，F(xiàn)癥見：目光閃躲，不喜言語，乏力倦怠，納少，眠差，甚則整夜不寐，二便調(diào)。查體：神清，恐懼貌，鼻周泛青，鼻腔黏膜發(fā)紅，咽紅，扁桃體不大，舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：自閉傾向，睡眠障礙。辨證：膽虛氣怯，心神不寧。治法：溫膽寧神、養(yǎng)心鎮(zhèn)驚。處方：清半夏10 g，陳皮10 g，竹茹6 g，麩炒枳實(shí)3 g，茯神30 g，炙甘草10 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，石決明30 g（先煎），生龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g（先煎），鉤藤30 g，炒酸棗仁30 g，白芍15 g，制遠(yuǎn)志12 g，茜草15 g，合歡花15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，北柴胡10 g，黃芩15 g，連翹15 g，炒白扁豆10 g，甜葉菊2 g。12劑，1劑/d，水煎頻服。

2診：2019年8月2日?；純悍幒蟀Y狀減輕，能安穩(wěn)入睡，恐懼改善，偶啼哭，仍不喜交談，納少，二便調(diào)。查體：神清，面萎黃，鼻腔黏膜無紅腫，咽不紅，扁桃體不大，舌紅苔白，脈弦細(xì)。處方：上方去黃芩、連翹、炒白扁豆，加太子參6 g，生山楂10 g，炒神曲10 g。14劑，1劑/d，水煎頻服。

3診：2019年8月20日?；純悍幒笪丛偬淇蓿榫w改善，能正常上學(xué)，納眠可，二便調(diào)。查體同前。效不更方，繼服14劑，水煎，1劑/d，早晚各1次。囑家長預(yù)防感冒，多陪伴溝通。隨訪3個(gè)月，諸癥愈，未再發(fā)。

按語：本例患兒所患疾病屬中醫(yī)學(xué)小兒情志疾病范疇。自閉癥又稱孤獨(dú)癥，以語言障礙、社交障礙、刻板行為及認(rèn)知缺陷等為主要臨床表現(xiàn)，部分患兒會在童年期間發(fā)展成焦慮癥[13]。本例患兒因獨(dú)自回家受到驚嚇，以致膽氣受損，魂魄不安，出現(xiàn)自閉傾向，故方用溫膽湯加減，以溫膽寧神、養(yǎng)心鎮(zhèn)驚。梔子、淡豆豉為治煩躁良方，《湯液本草》云：“梔子豉湯治煩躁，煩者氣也，躁者血也，氣主肺，血主腎，故用梔子以治肺煩，用香豉以治腎躁。”兩藥均可入肺經(jīng)，可清少陰之熱，使邪氣自去；石決明、生龍骨、煅牡蠣、鉤藤平肝潛陽鎮(zhèn)驚恐；酸棗仁、白芍、遠(yuǎn)志養(yǎng)肝寧心；引入對藥茜草、合歡花，石菖蒲、郁金解郁安神；配柴胡、黃芩疏肝解郁和少陽；連翹可利竅達(dá)邪；稍加扁豆化濕濁；甜葉菊矯味，共奏安魂定魄之功。2診時(shí)諸癥減輕，鼻咽已利，濕濁漸化，去黃芩、連翹、白扁豆，加太子參、生山楂、炒神曲補(bǔ)益脾胃，助消化，以護(hù)后天之本。3診時(shí)患兒啼哭止，情緒好轉(zhuǎn)，此為氣順痰消，膽氣漸舒，心神漸寧，繼服前方鞏固療效，神明自安。

3.2 緊張狀態(tài) 患兒，女，2歲。2019年12月23日初診。主訴：情緒焦慮7 d，加重4 d。現(xiàn)病史：患兒7 d前因受涼后出現(xiàn)嘔吐，自服頭孢類藥物抗感染治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)，時(shí)有煩躁哭鬧。4 d前，患兒因腹脹在醫(yī)院行小兒推拿時(shí)，突然大驚，哭鬧不止，身體前屈后仰，經(jīng)安撫后帶回家中。當(dāng)夜，患兒情緒突然不受控，身體不斷扭動(dòng)，難以入睡。此后，上述癥狀逐漸加重，甚則安靜玩耍時(shí)，身體也會頻繁前屈后仰?，F(xiàn)癥見：哭鬧不止，身體扭動(dòng)，膽小易驚，納少，間斷嘔吐胃內(nèi)容物，眠差，入睡困難，二便調(diào)。查體：神清，眼神木訥，鼻周泛青，鼻腔黏膜發(fā)紅，咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大，心肺無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，舌紅苔膩，脈弦滑。診斷：緊張狀態(tài)，睡驚癥。辨證：膽郁痰擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，魂魄不安。治法：溫膽安神、平肝息風(fēng)。處方：清半夏6 g，陳皮6 g，茯神30 g，竹茹5 g，麩炒枳實(shí)2 g，炙甘草6 g，石決明30 g（先煎），磁石30 g（先煎），龍骨30 g（先煎），蕤仁30 g（打碎），鉤藤30 g，炒酸棗仁15 g，淡竹葉5 g，菊花10 g，麩炒神曲10 g，甜葉菊2 g。7劑，1劑/d，水煎頻服。

2診：2019年12月30日?；純悍幒笾T癥減輕，情緒轉(zhuǎn)和，睡眠轉(zhuǎn)好，身體前屈后仰次數(shù)減少，未再嘔吐，二便調(diào)。查體：神清，眼神稍滯，面萎黃，鼻腔不紅，咽不紅，扁桃體Ⅰ°腫大，舌紅苔白稍膩，脈弦細(xì)。效不更方，上方減淡竹葉、菊花，加白芍15 g，蓮子心10 g，炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，炒麥芽10 g。14劑，1劑/d，水煎頻服。囑家長勿責(zé)備打罵患兒，預(yù)防感冒。服藥后癥狀得解，未見復(fù)發(fā)。

按語：本例患兒所患疾病屬中醫(yī)學(xué)小兒情志疾病范疇。緊張狀態(tài)又稱應(yīng)激狀態(tài)[14]，是因受到某種刺激后產(chǎn)生的一系列精神緊張的現(xiàn)象，可伴有生理障礙，如肌肉緊張、頭痛、不寐等。本例患兒發(fā)病前有明顯的感染病史，臟腑本虛，又受外界刺激，致膽氣郁結(jié)不舒，波及心肝，出現(xiàn)焦慮不安、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的緊張狀態(tài)。故方選溫膽湯加減，既能溫膽安神、平肝疏肝，又能和胃止嘔。方中石決明、磁石、龍骨平肝潛陽、息風(fēng)止痙；蕤仁、鉤藤、酸棗仁養(yǎng)肝平肝以安神；淡竹葉清熱瀉火除煩；菊花可入肝肺兩經(jīng)，既能疏風(fēng)散邪于外，又可清肝明目；神曲消食，甜葉菊矯味。諸藥合用，利膽平肝，安魂定魄。2診時(shí)患兒脾氣轉(zhuǎn)和，木訥改善，去淡竹葉、菊花，仍有身體肌肉緊張之征，加白芍養(yǎng)血柔肝緩急，蓮子心清心安神，交通心腎；配谷芽、稻芽、麥芽健脾和胃，升發(fā)膽氣，以促小兒身心之發(fā)育。14劑后膽郁漸舒，肝風(fēng)漸平，諸癥愈。

4 小 結(jié)

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，小兒情志疾病的發(fā)生率越來越高，而中醫(yī)藥治療本病確有所長。古往今來，諸多醫(yī)家提出了從心論治、從肝論治、從脾腎論治等多種療法。徐榮謙教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)小兒“體稟少陽、神氣怯弱”的生理特點(diǎn)，提出“膽腑、肺臟”功能的失調(diào)，與小兒情志疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。故臨證時(shí)采用“從膽論治”與“從肺論治”相結(jié)合的施治方法，達(dá)到提高臨床療效、減少復(fù)發(fā)的效果。通過對徐教授臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，以期為臨床小兒情志病的治療提供參考。