滑脈的臨床意義及發(fā)展源流

王 鑫，聶維辰，陳 銳

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

早在先秦時(shí)期就已有著作對(duì)滑脈進(jìn)行記載，如《素問·脈要精微論篇》云：“滑者，陰氣有余也?！薄墩f文解字》對(duì)“滑”字的解釋為“流利”之意。筆者以歷史年代為“經(jīng)”，以不同歷史階段中，經(jīng)典醫(yī)經(jīng)類書籍、診斷及脈診學(xué)著作為“緯”，利用工具書《脈學(xué)類聚》[1]，采用電子檢索《中華醫(yī)典》[2]與手工檢索原版書籍相對(duì)照，從而查遺補(bǔ)漏，檢索出有關(guān)滑脈脈象特征及臨床意義的論述，建立Excel表格，將原文摘抄錄入并存檔，然后查閱相關(guān)注解、注釋等文獻(xiàn)及書籍，逐條分析檢索結(jié)果。歸納總結(jié)出不同歷史時(shí)期醫(yī)家對(duì)滑脈認(rèn)識(shí)的發(fā)展與演變過程。

1 先秦兩漢時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

滑脈之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)滑脈脈象特征進(jìn)行了明確而具體的描述。而《傷寒論》則對(duì)滑脈的脈形及生理、病理意義做出了更加詳細(xì)的論述。（1）首次對(duì)滑脈體狀進(jìn)行描述的著作是《傷寒論》?！秱摗て矫}法第二》云：“翕奄沉，名曰滑，何謂也。”[3]“翕”，聚合，聚攏，收斂之意；“奄”，忽然，突然之意。意指滑脈之脈形合聚而盛大，脈來有力交替不斷，但恍惚間即已沉去。（2）《傷寒論》認(rèn)為滑脈亦可為生理狀態(tài)下的脈象。《傷寒論·平脈法第二》云：“沉為純陰，翕為正陽，陰陽和合，故令脈滑。”[3]此句論述了滑脈形成的機(jī)制，“沉”者在里為臟，故曰純陰，“翕”者在表為腑，故曰正陽，當(dāng)陰陽不偏不盛之時(shí)，乃為滑脈形成之勢。即人體正常生理狀態(tài)下，脈可見滑。（3）《傷寒論》認(rèn)為滑脈亦可為病理狀態(tài)下的脈象?！秱摗て矫}法第二》云：“少陰脈微滑，滑者緊之浮名也，此為陰實(shí)，其人必股內(nèi)汗出，陰下濕也?！盵3]此句論述了病理狀態(tài)下的滑脈，少陰本為陰部，而滑為陽脈，陰部見陽脈，即陽湊于陰，故曰陰實(shí)。股為少陰之部，然陽熱襲之，必熏其汗出，故陰下濕?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》云：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之?！盵3]滑為陽脈，故此厥者為陽厥也，乃里熱所致。

2 魏晉南北朝時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

晉代王叔和的《脈經(jīng)》是一部非常重要的脈學(xué)著作，對(duì)后世醫(yī)家學(xué)習(xí)和研究脈診具有十分重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)《脈經(jīng)》也是我國現(xiàn)存最早的脈診學(xué)著作，為后世脈學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論根基，也在《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善了獨(dú)取寸口的理論與方法。

《脈經(jīng)》首次確立了24種脈的脈象特征，也對(duì)滑脈的脈形做出了更為具體的描述。后世醫(yī)家也基本承襲《脈經(jīng)》對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)?！睹}經(jīng)·脈形狀指下秘決第一（二十四種）》云：“滑脈，往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然，與數(shù)相似。（一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脫）”[4]。其中“往來前卻”中，“前卻”即向前與后退之意，而此處的“前后”所對(duì)應(yīng)的是診脈時(shí)指目之前后，近指尖處為前，近指根處為后。因此，滑脈應(yīng)指的感覺為，在指目處前后一次次滑動(dòng)而過，故曰展轉(zhuǎn)替替然也[5]。這是對(duì)滑脈脈象特征最具體而形象的描述，余者皆是承襲《脈經(jīng)》的觀點(diǎn)。

《脈經(jīng)》在關(guān)于滑脈的病理意義有4個(gè)方面的闡述：（1）《脈經(jīng)·遲疾短長雜脈法第十三》認(rèn)為，脈滑而躁者，為有內(nèi)熱。熱邪擾動(dòng)血液，使血液躁動(dòng)不安，故呈滑躁之象。（2）《脈經(jīng)·平雜病脈第二》認(rèn)為：“滑者，鬼疰?！盵4]其中“鬼疰”指由“鬼”導(dǎo)致的神志不清相關(guān)疾病，后世將此與注病混為一談，并衍生三十六疰等眾多可染易的疰病[6]。由此可知精神情志類疾病亦可見滑脈。（3）《脈經(jīng)·平嘔吐噦下利脈證第十四》認(rèn)為，下利之人可見滑脈，且其脈象滑而虛絕。下利者，為濕邪停聚于腸道之內(nèi)，且久利者，必傷及津液，以至氣隨津脫，故脈呈滑而虛絕之象。（4）《脈經(jīng)·平中風(fēng)歷節(jié)脈證第五》認(rèn)為，頭痛之人，若脈滑者，可見中風(fēng)。何以言之？風(fēng)者，善行而數(shù)變，血液受風(fēng)邪鼓動(dòng)，必往來流利，而成滑象，故可見滑脈。上述4點(diǎn)是《脈經(jīng)》對(duì)于寸口脈所見滑脈之病理意義的論述，將脈證相合，從而得出此4點(diǎn)結(jié)論。

《脈經(jīng)》也首次將滑脈分為寸關(guān)尺三部進(jìn)行論述：（1）在《脈經(jīng)·卷二·平三關(guān)病候并治宜第三》和《脈經(jīng)·卷十·上陽蹺陰蹺帶脈》中都對(duì)寸部脈滑有所論述，兩者皆認(rèn)為，寸部脈滑主胸中滿逆。（2）關(guān)部脈滑多主脾胃中焦，滑為熱實(shí)，故關(guān)部脈滑為胃中有實(shí)熱之邪。（3）尺部脈滑多為下焦腎之主，故尺脈滑為血?dú)鈱?shí)，在女子主婦人經(jīng)脈不利，在男子主尿血。

3 隋唐宋金元時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

在這一歷史時(shí)期，諸位醫(yī)家對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)皆承襲了《傷寒論》《脈經(jīng)》中對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)，如《類證活人書》《三因極一病證方論》等，皆認(rèn)為滑脈主陰實(shí)、下利、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停等。同時(shí)，滑脈在男女之間其體現(xiàn)各有不同，女子尺部見滑為經(jīng)脈不利，男子尺部見滑為尿血。但也有醫(yī)家提出了新的觀點(diǎn)：（1）宋代《察病指南》明確提出，滑脈主熱證，其認(rèn)為，左手寸滑主心臟熱，關(guān)滑主肝臟熱，尺滑主腎與膀胱俱熱，右手寸滑主肺熱，關(guān)滑主脾臟熱，尺滑主下焦熱等[7]。這與《脈經(jīng)》中所提出的左右寸、關(guān)、尺三部脈所候臟腑相對(duì)應(yīng)，左手寸關(guān)尺三部候心、肝、腎，右手寸關(guān)尺三部候肺、脾、命門。然脈為血之府，當(dāng)熱邪盤踞于脈道之內(nèi)，鼓動(dòng)血液運(yùn)行，熱邪加于脈氣，促使血液往來流利，故熱證可見滑脈。（2）《察病指南》《醫(yī)脈真經(jīng)》《脈決刊誤》《脈決指掌》均明確提出滑脈主痰。痰者，煉液而成也，痰氣壅結(jié)于脈道，如珠走盤，故成滑脈。（3）《察病指南》提出婦人右手尺脈滑而和緩為妊娠之脈象。尺脈為腎之脈位，腎藏精，主生殖，女子尺部見滑，為氣血充盛之象，然脈為血之府也，血盛則脈道充盈，往來流利，可見滑脈，滑而和緩者，則為胎孕之脈。

4 明清民國時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

在這一歷史時(shí)期，諸位醫(yī)家對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)雖承襲了前人諸多觀點(diǎn)，但也提出了新的認(rèn)識(shí)。首先，在脈象特征方面，《脈訣匯辨》認(rèn)為：“滑脈替替……荷露之義”[8]。形容其為往來流利之脈，似荷葉承珠之象。而《瀕湖脈學(xué)》則提出，滑脈應(yīng)與數(shù)脈相鑒別，其云：“莫將滑數(shù)為同類，數(shù)脈惟看至數(shù)間”[10]。滑脈往來流利，如盤走珠，其機(jī)理為邪氣壅盛，鼓動(dòng)脈道，故應(yīng)指明顯。但當(dāng)火熱之邪波及血分，使血流加速時(shí)，脈象亦呈圓滑流利之象且必兼數(shù)，兩者極易混淆，故此時(shí)當(dāng)以至數(shù)來區(qū)分，滑脈一息四到五至與平脈相同，而數(shù)脈一息六至。

在主病特點(diǎn)方面，這一時(shí)期的主體思想認(rèn)為滑脈主陰實(shí)、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停、女子經(jīng)脈不利、男子尿血、婦人妊娠之脈象等。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》則提出滑脈亦見于正常人，其云平人脈滑以弱，是有胃氣，無病。《脈理求真》認(rèn)為：“滑而和則為無病?！盵9]這與《傷寒論》中生理狀態(tài)下亦見滑脈的觀點(diǎn)一致。

但也有醫(yī)家提出了新的觀點(diǎn)，如《太素脈秘訣》提出，若寸、關(guān)、尺三部?；鞲螝獠蛔恪！案螝獠蛔恪弊C臨床上少有提及，這是由于肝臟自身的生理特點(diǎn)所決定的。肝為剛臟，體陰而用陽，其性主升主動(dòng)，故臨床上常見肝陽上亢、肝郁氣滯等，同時(shí)，肝主藏血，故又常見肝血虛證。但近代學(xué)者認(rèn)為，肝主疏泄，其性條達(dá)，當(dāng)肝這一功能降低時(shí)即為“肝氣不足”證。肝主一身之氣機(jī)，當(dāng)肝氣不足時(shí)，其疏泄功能也勢必會(huì)下降，從而導(dǎo)致機(jī)體津液代謝異常，濕邪停聚于脈道，故寸關(guān)尺三部可見滑脈?！短孛}秘訣》中還提出，若尺部見滑脈，主風(fēng)壅舌強(qiáng)、心熱、嘔吐胃逆。眾所周知，尺部多為下焦腎之主，尺脈滑為下焦有實(shí)熱。然腎陰為真陰之根本，下焦熱甚，傷及腎陰，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，本內(nèi)已空虛，加之又感受外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，而足少陰腎經(jīng)夾舌而行，故見風(fēng)壅舌強(qiáng)。腎陰上奉以滋心陰，然下焦熱甚，灼傷腎陰，腎陰上奉不足，導(dǎo)致心陰無法制約心陽，致使心火亢盛，故見心熱。下焦熱甚，腎陰不足，反侮中焦胃土，故出現(xiàn)嘔吐胃逆。

《脈訣匯辨》也將滑脈分左右寸、關(guān)、尺三部分別進(jìn)行論述，其認(rèn)為，左寸滑者為心經(jīng)痰熱，關(guān)滑者可見頭目為患，尺滑為莖痛尿赤，右寸滑者為痰飲嘔逆，關(guān)滑為宿食不化，尺滑為溺血經(jīng)郁。左寸為心之所候，故痰熱擾心時(shí)其部可見滑脈。左關(guān)為肝之所候，肝開竅于目，肝經(jīng)循行于巔頂且連于目系，邪入肝經(jīng)故可見左關(guān)脈滑。左尺為腎之所候，腎開竅于二陰，故當(dāng)莖痛尿赤時(shí)，左尺部可見滑脈。右寸為肺之所候，邪客于肺，積而成痰，故可見右寸脈滑。右關(guān)為脾胃之所候，故宿食不化可見其部脈滑。當(dāng)痰濕之邪阻遏胞宮時(shí)，則可見經(jīng)郁之癥也，故右尺部可見滑脈。

《瀕湖脈學(xué)》也分別從寸、關(guān)、尺三部對(duì)滑脈進(jìn)行了論述。（1）“寸滑膈痰生嘔吐”[10]。寸部見滑脈，為痰飲停于上部心肺胸膈之處，心陽受阻，心又開竅于舌，故可見舌強(qiáng)。當(dāng)痰飲停聚于肺，肺之宣降失司，故見咳嗽。而痰飲停聚于胸膈，膈肌不利，故見嘔吐吞酸等癥。（2）“當(dāng)關(guān)宿食肝脾熱”[10]。左右關(guān)部分別為肝與脾之所候，故當(dāng)關(guān)部見滑脈時(shí)，為宿食不消，或肝脾郁熱所致。（3）“渴痢疒頹淋看尺部”[10]。尺部見滑，多為濕熱下注于腎、膀胱、大小腸所致，可見消渴、痢疾、疒頹疝、淋病等。

同時(shí)，《瀕湖脈學(xué)》是首次明確提出滑脈主虛證的著作，其云：“滑脈為陽元?dú)馑ァ盵10]。何以言之？痰濕之邪易見滑脈，而濕為陰邪，易傷陽氣，“元陽”為一身陽氣之根本，濕邪久病不去，必傷及元陽，故可見滑脈?！睹}理求真》曰：“氣虛不能統(tǒng)攝陰火，脈見滑利者有之?！盵9]此亦為陽不制陰，是虛證可見滑脈的又一體現(xiàn)[11]。

在這一時(shí)期中，眾多著作皆明確闡述了妊娠見滑脈這一觀點(diǎn)。如：《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“右尺和滑為妊，間滑阻月”；《瀕湖脈學(xué)》云：“滑脈為陽元?dú)馑ァ}調(diào)時(shí)定有胎”[10]；《脈語》云：“婦人尺內(nèi)滑，曰有孕”；《景岳全書》云：“婦人脈滑數(shù)而經(jīng)斷者為有孕”[12]。雖然歷代醫(yī)家對(duì)滑主孕脈已有所論述，但明清時(shí)期更豐富了這一認(rèn)識(shí)。諸醫(yī)家皆認(rèn)為，婦人經(jīng)斷，且尺脈滑而和緩者為有孕。

5 1949年以后對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

在脈象特征方面，現(xiàn)代學(xué)者沿襲了前人對(duì)滑脈脈象特征的論述，同時(shí)也將其內(nèi)容更加規(guī)范化、明確化。在臨床意義方面，現(xiàn)代學(xué)者基本承襲了前人的觀點(diǎn)，并將其臨床意義更加具體化，但同時(shí)也提出了一些新的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)滑脈進(jìn)行研究時(shí)，在脈象特征方面與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脈經(jīng)》中對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)大體一致，但在臨床意義方面的認(rèn)識(shí)卻有不同，表述上也更加具體。

在對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)上，古代醫(yī)家認(rèn)為滑脈主陰實(shí)、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停、女子經(jīng)脈不利、男子尿血、婦人妊娠等，同時(shí)滑脈亦可見于正常人。然這一總綱并未有所改動(dòng)，如《中醫(yī)學(xué)》[13]教材中認(rèn)為：滑脈為往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠；主病為邪正交爭、氣血壅盛、痰飲、食滯、實(shí)熱等；脈滑和緩者，可見青壯年和婦人的孕脈。以上觀點(diǎn)與古代醫(yī)家對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)基本一致，但現(xiàn)代學(xué)者也提出了一些新的見解，如：飲酒之人可見滑脈[14]，一定量的酒精，可擴(kuò)張血管，有強(qiáng)心作用，飲酒時(shí)，機(jī)體呈現(xiàn)氣實(shí)血涌的狀態(tài)，故脈可見滑；心腦血管疾病亦可見滑脈[15]，滑脈主痰，而痰為血液黏滯度增高所致，因此會(huì)導(dǎo)致心腦血管血流量降低，從而導(dǎo)致心腦血管疾??；春季多雨的季節(jié)亦可見滑脈[16]，此為外濕引動(dòng)內(nèi)濕，脾失健運(yùn)，聚濕成痰所致；妊娠脈并非全為滑脈[17]，滑為氣血充和之脈象，由于孕婦體質(zhì)不同，強(qiáng)壯者氣血充盛，故妊娠時(shí)可見滑脈，而瘦弱者氣血不足，妊娠時(shí)會(huì)見細(xì)弱之脈，而非滑脈。

6 討 論

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)與古代醫(yī)家并不完全相同。古代醫(yī)家認(rèn)為滑脈多主陰實(shí)、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停、女子經(jīng)脈不利、男子尿血等實(shí)證外，且滑脈亦主虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證。而現(xiàn)代學(xué)者在對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)過程中，更側(cè)重于滑脈主實(shí)證而忽略了滑脈亦主虛證的認(rèn)識(shí)，在中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)教材中，也鮮少提及滑脈主虛證這一特點(diǎn)。同時(shí)，各時(shí)期醫(yī)家，對(duì)于滑脈在寸、關(guān)、尺三部的主病認(rèn)識(shí)不盡相同，但總體而言，都趨向于左右寸、關(guān)、尺三部脈象與其所候臟腑之病證相關(guān)。現(xiàn)代研究表明，婦人妊娠之脈象，并非全為滑脈，而與先天稟賦及個(gè)體差異有關(guān)。對(duì)于上述問題未來還需進(jìn)一步深入探討與研究。

滑脈為臨床常見脈象，且常與其他脈象同時(shí)出現(xiàn)，故應(yīng)注意對(duì)滑脈及其常見兼脈進(jìn)行辨證，如：滑數(shù)脈，滑為實(shí)，數(shù)為熱，故滑數(shù)脈多主心下熱結(jié)內(nèi)盛、咳嗽、宿食、癰證等；浮滑脈，浮主表證，滑主痰濕，故浮滑脈主風(fēng)痰之證；沉滑脈，沉主里證，滑主痰證，故沉滑脈主食痰、伏痰、留飲等；弦滑脈主痰飲脅痛，弦應(yīng)東方肝膽之經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)循行于脅肋，故痰飲脅痛可見弦滑脈，同時(shí)弦滑脈亦見于肝郁、妊娠[18]；短而滑數(shù)主飲酒過量等；若婦人經(jīng)斷，尺脈滑利又兼洪脈且來去和緩，則為氣血充盛調(diào)和之象，為有孕無病也。

滑者，往來流利，如盤走珠，乃氣血充盛或邪實(shí)內(nèi)盛，然久病之人亦可見其脈滑疾之象，但空而無根，此乃元?dú)鈱⒚撝?。久病脈多為陰脈，然此時(shí)卻出現(xiàn)滑疾的陽亢之脈，是為脈證不符、元?dú)鈱⒚摰奈２　Ｃ}證不符常見于危重病人或久病之人，乃久病脈得相克之脈也[19]。當(dāng)出現(xiàn)脈證不符的情況時(shí)，是選擇舍證從脈亦或舍脈從證，還應(yīng)仔細(xì)體察，四診合參，全面收集病情資料，避免錯(cuò)診、漏診的情況發(fā)生。

脈診是中國古代醫(yī)家長期醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是中醫(yī)診療過程中的重要手段，但中醫(yī)診脈往往取決于醫(yī)生的主觀意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累，缺乏客觀的指標(biāo)和依據(jù)，因此還應(yīng)借助現(xiàn)代化科技手段，完善儀器設(shè)備，采用客觀化方式采集脈象，進(jìn)行相關(guān)脈圖參數(shù)分析，以期得出更加精準(zhǔn)的脈象信息，避免診脈過程中受醫(yī)生主觀因素的影響[20]?，F(xiàn)階段脈診儀器設(shè)備,雖能相對(duì)客觀而準(zhǔn)確地采集脈象信息，但人體脈象在一天之中會(huì)有所變化，而疾病在不同的時(shí)段里，其脈象體現(xiàn)也會(huì)有所不同，因此還應(yīng)完善脈診儀器設(shè)備，使其更加便捷化，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)人體脈象的24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測。