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    王小寅教授運用促醒十四針治療腦卒中后認知障礙臨證擷要

    2021-04-17 19:09:14寧啟宏劉鴻源鄭立夫王小寅唐純志
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年6期
    關(guān)鍵詞:認知障礙肢體穴位

    寧啟宏,文 希,劉鴻源,鄭立夫,王小寅,唐純志

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095)

    腦卒中后認知障礙是指腦卒中發(fā)生6個月內(nèi)出現(xiàn)的一系列達到認知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征,包括執(zhí)行、記憶、定向、視空間、注意力、計算力等功能障礙[1],約2/3患者在急性腦卒中后出現(xiàn)該病,臨床上可將其分為卒中后認知障礙非癡呆期和卒中后癡呆期,約1/3患者從卒中后認知障礙非癡呆期進展成為卒中后癡呆期[2]。前者沒有任何臨床表現(xiàn)或僅有輕微記憶力衰退,不影響正常生活,后者其早期臨床表現(xiàn)為記憶功能障礙、情緒改變,進而逐漸加重,導(dǎo)致記憶缺失、情感障礙等癥狀,嚴重者失去正常生活能力[3]。

    目前臨床上無特定的治療腦卒中后認知障礙的藥物[4]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦卒中后認知障礙的治療主要包括藥物治療、作業(yè)療法、計算機輔助認知訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等??祻?fù)治療起效時間長,患者依從性差。臨床針對腦卒中后認知障礙的康復(fù)方法雖多,但療效說法不一,需不斷研究探索。王小寅為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩士研究生導(dǎo)師,師承天津市名老中醫(yī)武連仲,從事針灸康復(fù)、臨床、科研、教學(xué)工作二十余載,擅長治療腦卒中相關(guān)性疾病,并形成了一套對于神志疾病及四肢康復(fù)有確切療效的促醒十四針法。王小寅老師為本人碩士研究生期間的導(dǎo)師,跟師數(shù)載,受益匪淺?,F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 診療思路

    腦卒中后認知障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“癡呆”范疇,王小寅教授認為本病病位在腦(髓海),與督脈及以心為首的五臟皆有聯(lián)系,主要病機為“竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,腦髓失養(yǎng)”,因此確立“治神”為治療本病的統(tǒng)領(lǐng)大法,以“醒腦開竅,通督調(diào)神,養(yǎng)心安神”為治療本病的核心治則。

    王小寅教授認為腦是腦卒中后認知障礙患者康復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ),“腦傷則體殘,腦康則體安”,腦髓的損害程度對卒中后認知障礙起著重要的預(yù)測作用。李東垣《脾胃論》記載:“視聽明而清涼,香臭辨而溫暖,此內(nèi)受腦之氣而外利九竅者也?!比梭w視、聽、嗅、味、觸覺都由腦內(nèi)元神所控,生命活動及思維精神都與腦有密切相關(guān)性[5]。同時,王小寅教授強調(diào)督脈在腦卒中后認知障礙中的重要意義,他認為陽氣是人體生命活動的能量源泉,督脈是陽脈之海,入屬于腦,對于中風(fēng)后癡呆患者所表現(xiàn)出的失語、失認、失用等智能障礙的進行性衰退,首先應(yīng)通過調(diào)節(jié)督脈功能振奮機體陽氣,激發(fā)臟腑功能,使神機恢復(fù),髓得所養(yǎng)。王小寅教授還重視調(diào)養(yǎng)五臟,重視養(yǎng)心神。五臟本虛,則神氣皆去,形骸獨居。五臟功能重要,但心尤甚?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心”,心與腦相互聯(lián)系。五臟以心神調(diào)養(yǎng)為主,心為“君主之官”,是“五藏六腑之大主”,藏神之統(tǒng)領(lǐng),心神恍惚則形體無以為養(yǎng),養(yǎng)心得以安神。

    在治療原則上,王小寅教授強調(diào)“治神”?!胺泊讨叵戎紊瘛?,治神是達到治療目的的重要手段,且腦卒中后認知障礙的病機為“竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,腦髓失養(yǎng)”,神亂必治神。再者,治神要求醫(yī)者在治療過程中專心致志,摒除雜念,緩慢進針,以患者疼痛收縮反應(yīng)為準(zhǔn),使患者神聚。腦卒中后認知障礙需要長期的康復(fù),患者家屬在患者疾病的護理中因勞累、精神壓力、情緒波動常出現(xiàn)“失神”,遂針刺過程要求醫(yī)者、患者及家屬三者之間相互配合。治療采用坐位針刺,醫(yī)者令患者家屬托扶患者頭部,感受患者頭頸部的力量變化,增加家屬信心,以達到治神之目的,也可減少醫(yī)患矛盾。最后,王小寅教授根據(jù)腦卒中后認知障礙的病機并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,選取督脈穴位、與督脈相交的頭頸部穴位及心包經(jīng)穴為主穴,同時根據(jù)患者在不同階段的神機變化辨證取穴,綜合治療以治神。

    王小寅教授創(chuàng)立的促醒十四針法通過醒腦開竅以調(diào)達神機,通督調(diào)神以治其督陽,養(yǎng)心安神以治其心神,補虛瀉實,減少陰陽偏正,從而減緩病情發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)病情的進程。

    2 臨證特色

    中風(fēng)后癡呆是慢性疾病,治神是治療法則。促醒十四針法中主穴醒腦開竅、通督調(diào)神、養(yǎng)心安神貫穿始終,配穴分三階段分期治神,肢體康復(fù),佐以針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外合治等中醫(yī)特色療法加強療效。

    2.1 取穴精到,醒腦治神 促醒十四針法主穴以心包之穴調(diào)養(yǎng)心神,督脈之穴及與督脈相交穴為主激發(fā)陽氣,開竅醒神。在臨床實踐中,王小寅教授發(fā)現(xiàn)頭頸部肌肉無力是腦卒中后患者的常見癥狀,促醒十四針主穴以頭頸部穴位為主,以針刺患者,使其肌肉力量得到加強。頭頸部肌肉力量越高,患者認知康復(fù)的概率越大。促醒十四針主穴具體選穴為百會、啞門、風(fēng)府、水溝、風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙)、翳風(fēng)(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)。操作方法:患者取端坐位,固定患者頭部。醫(yī)者常規(guī)消毒后,取長75 mm針灸針由一側(cè)風(fēng)池向?qū)?cè)風(fēng)池透刺,不留針。水溝捻轉(zhuǎn)360°滯針后,使用雀啄瀉法,眼睛濕潤即可出針。完骨、啞門、天柱、風(fēng)府、翳風(fēng)用40 mm針灸針直刺10~30 mm,采用捻轉(zhuǎn)瀉法,留針20 min后出針。內(nèi)關(guān)采用捻轉(zhuǎn)瀉法運針1 min后出針。水溝、百會、啞門、風(fēng)府均為督脈之穴。水溝穴,又名人中、鬼宮、鬼客廳和鬼市[6]。它位于任督之交,交通陰陽;位于鼻口之間,天氣通于鼻,地氣通于口,清陽上天,濁陰歸地,其為清濁之分;天食人以五氣,地食人以五味,由口受之以生血,其為氣血之交[7]。督脈之穴聯(lián)絡(luò)腎、脊髓、腦等臟器,貫脊而上,直系腦戶,王小寅教授認為水溝穴在針刺過程中,應(yīng)采取雀啄的強刺激手法,以患者的反應(yīng)為效果評價標(biāo)準(zhǔn),從而達到升陽氣、調(diào)氣血、分清濁、醒元神之效。百會穴,又名三陽五會,古人尊此穴為“天之門戶”,溝通一身上下之陽氣,五臟六腑之氣血皆會于此,系腦髓,氣聚神調(diào)。啞門、風(fēng)府均為督脈陽維之會,風(fēng)池為足少陽陽維之會,風(fēng)邪匯聚之所,衛(wèi)外之穴,完骨是足太陽及足少陽之會,天柱匯聚膀胱經(jīng)上行之陽氣,翳風(fēng)為手足少陽之會,刺之使陽氣升發(fā),氣血行,神機調(diào)。風(fēng)池、完骨、天柱、翳風(fēng)四穴取其近治作用,具有調(diào)神醒腦之效。有研究[8]證明促醒十四針法在改善椎-基底節(jié)血流平均流速上優(yōu)于普通針刺,椎-基底動脈血流速度上升。文希等[9]觀察了促醒十四針配合高壓氧治療腦外傷昏迷的臨床效果,證明促醒十四針可提高昏迷患者GCS評分和治療總有效率。促醒十四針能改善大腦的血液循環(huán),建立側(cè)支循環(huán),促進部分可逆狀態(tài)的受損腦神經(jīng)元恢復(fù),健側(cè)腦組織及病變組織的代償,提高腦細胞修復(fù)及應(yīng)激能力,從而使認知水平提高。

    2.2 肢體康復(fù),分期治神 王小寅教授強調(diào),醫(yī)者通過“望神”及觀察患者肢體狀態(tài)判斷疾病進程,將中風(fēng)后癡呆病程分為三階段,在不同階段運用不同治療方案,分期治神,養(yǎng)心安神,以達到陰陽平衡。

    第一階段,患者處于“神機藏匿,肢體無用”狀態(tài)。臨床上患者常因認知障礙而不配合??撇轶w,肌張力正常,但肢體肌力異常,無法抬離床面,促醒十四針配穴此時運用“通經(jīng)導(dǎo)氣”法,選用極泉(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、委中(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))具有“竄、動、抽”針感的穴位,使得“氣至病所”,從而使神氣宣發(fā)而不匿,進而調(diào)節(jié)氣血運行,濡養(yǎng)腦髓、肌肉四肢[10]。此類穴位對于軟癱期患者肢體肌力的恢復(fù)有較大的作用,適用于腦卒中后認知障礙伴肢體無力的患者。操作方法:三陰交,45°向外斜刺,行提插補法;委中穴,術(shù)者用左手握住踝關(guān)節(jié),以肘部頂住膝關(guān)節(jié),右手針尖向外15°進針,用提插瀉法;極泉穴,延經(jīng)下移1~2寸,避開腋毛,在肌肉豐厚的位置取穴,直刺并施用提插瀉法;合谷穴透刺,施用提插補法。以上穴位均進針15~30 mm,以肢體不自主抽動3次為度,留針20 min。

    第二階段,患者雖神機“逐步恢復(fù)”,認知功能稍有改善,但肢體處于“陰急陽緩”的狀態(tài),肢體屈曲,處于痙攣狀態(tài),伸展廢痿,為筋病。經(jīng)筋起于四肢末端,結(jié)聚于骨骼與骨關(guān)節(jié),可約束骨骼,活動關(guān)節(jié),保持人體正常運動功能,維持人體正常姿勢,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]證明肢體康復(fù)后運動質(zhì)量提高可以提高認知能力。可通過調(diào)理四肢運動功能而改善認知功能。促醒十四針配穴此時運用“瀉陰補陽”的針刺手法,糾正陰陽偏差,具體選穴大多在四肢大小關(guān)節(jié)處及肌肉豐厚處?;贾x取陰經(jīng)穴位內(nèi)勞宮、尺澤、曲澤、極泉、大陵、太溪、陰陵泉、承山,陽經(jīng)穴位后溪、外關(guān)、手三里、昆侖、足三里、環(huán)跳。陰經(jīng)穴位均得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,留針20 min,出針時搖大針孔。陽經(jīng)穴位反之予補法。

    第三階段,常見于失治誤治患者?;颊咴诘谝?、二階段未及時行“調(diào)神治神”治療或神氣恢復(fù)偏緩,導(dǎo)致“神機失?!?。此時認知障礙呈進展性發(fā)展,若不及時糾正,病情將會持續(xù)惡化。神明則治,神妄則亂,心神失養(yǎng),氣血運行不暢,因此患者認知無法改善,反應(yīng)越發(fā)遲鈍,并出現(xiàn)足內(nèi)翻、腕踝下垂、手指屈曲攣縮的癥狀。心氣不足,氣不生神,促醒十四針配穴在此階段“養(yǎng)心安神”尤顯重要。王小寅教授認為患者久病則生瘀,人體經(jīng)絡(luò)中氣血如河流之水,氣血因瘀受阻,氣血損耗干涸,皮肉脈筋骨無法被濡養(yǎng),只有“溫通與補養(yǎng)”才能使氣血調(diào),筋肉和。所以在此階段治療中不僅使用針法以補心氣治神,同時予灸法協(xié)助溫通補養(yǎng),使患者氣血調(diào)和,元神充養(yǎng)。有證據(jù)[12-13]表明,灸法在中風(fēng)后緩解肢體痙攣方面有較明顯的效果。古人用水流由淺入深,由小到大的變化來形容經(jīng)氣運行過程?!鹅`樞·九針十二原》述:“所出為井,所溜為滎,所注為輸,所行為經(jīng),所入為合,二十七氣所行,皆在五輸也?!蓖ㄟ^針刺五輸穴激發(fā)經(jīng)氣,下行自安。選用手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)之五輸穴,分別為中沖(井)、勞宮(滎)、大陵(輸)、間使(經(jīng))、曲澤(合)、少沖(井)、少府(滎)、神門(輸)、少海(合)。下肢獨取足臨泣。足臨泣穴靠近各伸肌肌腱,刺之有利于恢復(fù)足踝部伸肌力量,從而緩解足內(nèi)翻[14]。常規(guī)消毒針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)補法,留針20 min后出針。滎穴與合穴、足臨泣留針同時行溫針灸法。

    2.3 內(nèi)外合治 腦卒中后認知障礙的治療是一個長期的、循序漸進的過程。王小寅教授綜合針刺、中藥及放血療法、穴位貼敷外治法維護及加強療效。

    根據(jù)舌脈辨證開方治療腦卒中后認知障礙貫穿整個治療過程。患者初期治標(biāo)為主,疾病多與風(fēng)痰熱邪有關(guān),予以化痰通絡(luò)湯合桃仁承氣湯加減息風(fēng)化痰,通腑瀉熱。久病臟腑失養(yǎng),多出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻、心氣虛、脾腎陽虛證型,分別使用通竅活血湯加減、炙甘草湯合七福飲加減、理中湯合右歸飲加減。針?biāo)幗Y(jié)合,臨床驗證效果顯著。外治法通常采用放血療法與穴位貼敷。放血療法多運用于患者長期臥床、久病生瘀之時,瘀血在內(nèi),神機不靈。選取穴位血海、膈俞、肝俞。醫(yī)者常規(guī)消毒,使用一次性無菌注射針頭點刺放血,留罐5~10 min后起罐,醫(yī)用干棉簽清理殘留血液及對患者皮損進行局部消毒,并囑家屬及護理人員保持皮損局部清潔、干燥。古人云:“瘀血不去,新血不生。”放血療法祛除瘀血,化生新血,使氣血通暢。放血療法可提升免疫力,加速體內(nèi)物質(zhì)的新陳代謝[15]。穴位敷貼主要運用于手指屈曲攣縮狀態(tài)的中風(fēng)后癡呆患者,目的在于減少患者肢體痙攣狀態(tài),提高日常生活質(zhì)量,從而改善認知功能。其主要成分為桃仁、紅花、桂枝、山奈、宮丁香,等比例配比打成粉末,并用蜂蜜調(diào)制為糊狀。穴位敷貼中多為活血化瘀及通經(jīng)散寒的中藥。選取內(nèi)勞宮穴、尺澤穴、涌泉穴貼敷,每24 h更換1次。

    3 驗案舉隅

    患者,女,36歲,孕35周+1 d,初診:2019年11月26日。主訴:反應(yīng)遲鈍伴四肢乏力16 d?;颊?019年11月10日10:30:00突然出現(xiàn)意識不清,送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查頭顱CT示腦室系統(tǒng)出血,以右側(cè)腦室為主,梗阻性腦積水,行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+右側(cè)腦室三角部旁動靜脈畸形栓塞術(shù)+左側(cè)腦室外引流術(shù)”。2019年11月26日患者至廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科就診,刻下癥:反應(yīng)遲鈍,無法對答,四肢乏力,行走不行,留置胃管,眠差,日夜顛倒,大便難解,小便尚可。舌暗紅,苔白膩,舌底脈絡(luò)瘀曲,脈弦滑。查體:簡易精神狀況檢量查(MMSE)評分不配合;改良Barthel(MBI)評分10分,極嚴重功能障礙;左上肢肌力約3-級,余肢體肌力約3級;肌張力正常;左側(cè)巴氏征(+),右側(cè)巴氏征及加強試驗(+)。中醫(yī)診斷:癡呆(證型:痰瘀阻絡(luò));西醫(yī)診斷:右側(cè)腦室三角部旁動靜脈畸形出血破入腦室(術(shù)后),梗阻性腦積水。治則:醒腦開竅,化痰祛瘀。治療:促醒十四針法配合中藥?;颊呷⊙雠P位,常規(guī)穴位消毒后進針,依次針刺雙側(cè)三陰交、委中、極泉、合谷。然后針刺主穴:雙側(cè)風(fēng)池、完骨、啞門、天柱、風(fēng)府、翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)、水溝。以上治療每天1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,2周為1個療程?;颊咧酗L(fēng)初期,配合中藥“化痰通絡(luò)湯合桃仁承氣湯加減”祛濕化痰,通腑瀉熱。處方:法半夏10 g,橘紅10 g,大黃6 g,芒硝3 g(沖服),桃仁10 g,枳殼10 g,川芎10 g,紅花10 g,遠志10 g,石菖蒲10 g,茯神9 g,炙甘草3 g。14劑,水煎服,1劑/d,分早晚2次服用。

    2診:2019年12月10日,第1個療程結(jié)束,患者MMSE評分為14分(本科學(xué)歷),為中度認知障礙,MBI評分:進食5分,洗澡1分,修飾3分,穿衣5分,大便控制8分,小便控制8分,如廁5分,床椅轉(zhuǎn)移3分,行走3分,上下樓梯2分,總分43分,為嚴重功能障礙。患者反應(yīng)時間較前縮短,可點頭搖頭,肢體功能未見明顯改善,左側(cè)肢體肌張力稍高,右側(cè)肌張力正常,夜晚睡眠時間延長2~3 h,拔除胃管,納差,二便可,舌紅苔白,舌底脈絡(luò)瘀曲,脈弦?;颊邔儆凇瓣幖标柧彙钡臓顟B(tài),遂行第2個療程。治療:促醒十四針法配合中藥、放血療法。促醒十四針主穴調(diào)神針法不變,配穴選用左側(cè)肢體內(nèi)側(cè)陰經(jīng)穴位內(nèi)勞宮、尺澤、曲澤、極泉、大陵、太溪、陰陵泉、承山,外側(cè)陽經(jīng)穴位后溪、外關(guān)、手三里、昆侖、足三里、環(huán)跳。1次/d,連續(xù)治療6 d后休息1 d,14 d為1個療程。根據(jù)舌脈,患者髓海不足,體內(nèi)瘀血仍未清,中藥予通竅活血湯合七福飲加減活血化瘀,益精生髓。處方:川芎10 g,紅花9 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,人參6 g,熟地黃6 g,白術(shù)5 g,茯苓6 g,遠志5 g,石菖蒲5 g,紅棗6 g,生姜3片,甘草3 g。14劑,水煎服,1劑/d,分早晚2次服用。放血處方:雙側(cè)血海、膈俞、肝俞。每5 d放血治療1次,2次為1個療程。

    3診:2019年12月25日,第2個療程結(jié)束,患者MMSE評分為22分,為輕度認知障礙,MBI評分總分60分,為中度功能缺陷,在進食、床椅轉(zhuǎn)移、行走項目上提高評分幅度較大。左側(cè)肢體肌力3+級,右側(cè)肢體肌力4+級。左側(cè)肌張力偏高,右側(cè)肌張力正常。反應(yīng)稍慢,可言語交流,行走不穩(wěn),夜晚睡眠時間延長至約5 h,納可,二便可。舌紅苔白,舌底脈絡(luò)瘀曲,脈弦細。治療方法:促醒十四針法配合中藥、穴位貼敷療法?;颊呃^續(xù)當(dāng)前針刺方案。根據(jù)舌脈,患者久病臥床,氣虛生瘀,中藥予炙甘草湯合通竅活血湯加減活血化瘀,補益氣血。處方:炙甘草10 g,桂枝6 g,麥門冬6 g,阿膠3 g(烊化),川芎10 g,紅花9 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,黨參6 g,生地黃6 g,白術(shù)5 g,茯苓6 g,遠志5 g,石菖蒲5 g,甘草3 g。14劑,水煎服,1劑/d,分早晚2次服用。為預(yù)防及治療患側(cè)肢體攣縮,影響運動康復(fù)訓(xùn)練從而影響認知改善,予穴位貼敷。處方:雙側(cè)內(nèi)勞宮穴、尺澤穴、涌泉穴。每24 h更換1次,14 d為1個療程。

    4診:2020年1月22日,第4個療程結(jié)束,患者MMSE評分為28分,正常,MBI評分總分90分,為輕度功能缺陷,左側(cè)肢體肌力5-級,右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肌張力稍高,右側(cè)肌張力正常。反應(yīng)迅速,言語流利,可獨自行走,納眠可,二便可。舌紅苔薄白,舌底脈絡(luò)稍瘀曲,脈弦細?;颊叱鲈盒屑彝タ祻?fù)治療中。

    按語:該例患者初診時反應(yīng)遲鈍,無法對答,四肢乏力,行走不行,留置胃管,眠差,日夜顛倒,綜合其癥狀、體征、檢查,考慮為竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,腦髓失養(yǎng)。故治療上予以促醒十四針醒腦開竅、調(diào)神通督,主穴不變,分期調(diào)整配穴方案,并結(jié)合中藥、放血治療、穴位貼敷協(xié)同增效。經(jīng)治療后患者認知水平提高,反應(yīng)迅速,對答合理,可獨立行走,納眠改善,效果顯著。

    4 小 結(jié)

    王小寅教授多年經(jīng)驗總結(jié)出促醒十四針法,以“治神”為治療本病的統(tǒng)領(lǐng)大法,其主穴重視醒腦開竅,通督調(diào)神,養(yǎng)心安神,配穴肢體康復(fù),分期治神。它不局限于針刺療法,而是綜合針刺、中藥、放血療法及穴位貼敷外治法加強療效。促醒十四針通過改善椎-基底動脈供血、外周神經(jīng)刺激反饋作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。針刺可減緩腦卒中后認知障礙的進展[16]。它對于患者肢體、睡眠及日常生活能力的整體恢復(fù)、生存質(zhì)量的提高療效顯著,但其機制有待進一步研究。

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