癲癇的發(fā)作機(jī)制及中醫(yī)治療思路*

吳 婧，董笑克，李中浩，王凱悅，黎莉莉，劉金民

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

癲癇是腦部神經(jīng)元反復(fù)同步異常放電所致的神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一，屬于中醫(yī)“癇病”范疇。我國(guó)癲癇患者近千萬，每年新發(fā)病例約60萬[1]，已經(jīng)成為神經(jīng)內(nèi)科第二大疾病[2]。對(duì)于癲癇的治療，從中醫(yī)的角度而論，一般是根據(jù)患者發(fā)作期與緩解期的情況，判斷病情的輕重緩急、標(biāo)本虛實(shí)，進(jìn)行辨證論治，其臨床療效總體較好[3]。但是，癲癇作為一種發(fā)作性疾病，其緩解期“一如常人”，使患者寒熱虛實(shí)的證候難以辨別，增加了病情診察的難度，從而使臨床的診療受到局限。從西醫(yī)的角度來看，抗癲癇西藥可緩解多數(shù)患者的癲癇發(fā)作，但在目前的治療方案下，仍有約30%的患者不能控制發(fā)作，從而使病情發(fā)展為難治性癲癇[4]。目前，在臨床診療中，中、西醫(yī)治療癲癇各有其優(yōu)勢(shì)和不足，因此，有必要從中西醫(yī)結(jié)合的角度梳理癲癇的發(fā)作機(jī)制，進(jìn)而探討癲癇的治療思路。

對(duì)于癲癇的發(fā)作機(jī)制，中、西醫(yī)有各自的理論體系。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相關(guān)，中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為癲癇病機(jī)為各種先后天病理因素導(dǎo)致神機(jī)受損、元神失控而發(fā)病。中、西醫(yī)學(xué)都是基于人體的生命觀進(jìn)行疾病論治的醫(yī)學(xué)學(xué)科，同一人體內(nèi)，不應(yīng)同時(shí)存在兩種互不相干的發(fā)病體系，所以中、西醫(yī)理論下的發(fā)病機(jī)制，必定是交叉、融合、互通的[5]。因此本文分別從中、西醫(yī)癲癇發(fā)作機(jī)制入手，探討二者之間的相關(guān)性，并在此基礎(chǔ)上，為中醫(yī)治療癲癇提供思路。

1 西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)電傳導(dǎo)異常

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為癲癇是由于腦部神經(jīng)元反復(fù)同步異常放電所致，其具體發(fā)作機(jī)制異常復(fù)雜，人類至今仍未明確其全部發(fā)病機(jī)制。目前醫(yī)學(xué)界所認(rèn)知的機(jī)理是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部興奮與抑制的失衡[6]，其可能與神經(jīng)遞質(zhì)、離子通道和細(xì)胞因子密切相關(guān)，且有內(nèi)分泌、免疫和遺傳等因素參與其中。盡管相關(guān)發(fā)病機(jī)制并不明確，但均屬于各種因素導(dǎo)致腦部病灶區(qū)的神經(jīng)元異常放電，而神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)電傳導(dǎo)過程中發(fā)揮重要作用[7]。

目前認(rèn)為與癲癇發(fā)作相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)中，最重要的是谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）及其受體。Glu通過其受體可使神經(jīng)細(xì)胞膜上鈣離子通道開放，通過去極化過程產(chǎn)生興奮性突觸后電位。GABA則開放氯離子通道，通過超極化過程產(chǎn)生抑制性突觸后電位[8]。各種因素導(dǎo)致的此種神經(jīng)遞質(zhì)和離子通道的異常，影響神經(jīng)電傳導(dǎo)功能，引起大腦局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的失控，從而引起癲癇發(fā)作。

2 中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制：經(jīng)絡(luò)傳遞異常

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癲癇是由風(fēng)、氣、火、痰、瘀等病理因素導(dǎo)致人體氣機(jī)逆亂、元神失控而發(fā)病，其病位在腦[9]，與肝、脾、腎密切相關(guān)。其具體病因可為孕婦受到驚嚇，驚則氣亂，胎氣逆亂而導(dǎo)致小兒臟氣不能平衡協(xié)調(diào)，脾腎虛而生痰，肝氣旺而生風(fēng)；或飲食失調(diào)，脾氣素虛則痰濁內(nèi)聚，適逢七情失調(diào)而發(fā)??；或肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)，痰濁遂生，肝郁則化火、生風(fēng)，風(fēng)火痰相結(jié)侵犯心腦而成本?。换虻?、產(chǎn)傷損及腦部，而形成瘀血，氣血不暢則神明遂失，血瘀不行，筋脈失養(yǎng)，則致血虛生風(fēng)而抽搐[10]。

上述諸多病理因素直接影響到患者肝、脾、腎等五臟功能，而癲癇病機(jī)的關(guān)鍵是腦所主的神明失用，神機(jī)失靈，元神失控。那么除腦部直接受到外傷，其他病理因素引起機(jī)體肝脾腎功能失調(diào)，是如何從五臟作用到腦的呢？對(duì)于此種病理因素從肝脾腎作用到腦的傳遞途徑，在中醫(yī)學(xué)理論中，可用經(jīng)絡(luò)傳遞信息的概念進(jìn)行闡釋。

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，能夠網(wǎng)絡(luò)全身，是輸送和傳遞信息的傳導(dǎo)途徑。經(jīng)絡(luò)上的腧穴是經(jīng)絡(luò)中氣血匯集之處，是信息的接收點(diǎn)和反應(yīng)點(diǎn)[11]。各種風(fēng)、氣、火、痰、瘀等病理因素，其最終作用途徑均為影響經(jīng)絡(luò)的正常流注傳導(dǎo)，或致經(jīng)脈中氣血不足，或病理產(chǎn)物留滯而致經(jīng)脈阻塞，即通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)使病理因素影響腦部。如頑痰潛伏在體內(nèi)，可阻滯經(jīng)絡(luò)，遇到情志過極或外邪引發(fā)，導(dǎo)致痰迷腦竅，從而使癲癇發(fā)作；又如腦部外傷所致瘀血留滯的伏邪病理，可使血脈閉塞，神無所依而致癲癇發(fā)作；再如患者體質(zhì)素弱，經(jīng)絡(luò)中氣血不足，遇疲勞等可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。因此，經(jīng)絡(luò)中氣血不足或運(yùn)行受阻，導(dǎo)致腦部元神失控即發(fā)為癲癇。

3 中、西醫(yī)學(xué)間發(fā)作機(jī)制的相通性

中、西醫(yī)學(xué)均認(rèn)為癲癇病位在腦，且中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)傳遞系統(tǒng)的作用失常與西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)電傳導(dǎo)機(jī)制異常相通，兩者均為傳遞信息通路的異常而導(dǎo)致癲癇發(fā)作，而信息傳遞通路的影響因素，在中醫(yī)學(xué)中歸屬于經(jīng)絡(luò)中傳遞氣血的不足，或病理產(chǎn)物留滯使經(jīng)絡(luò)阻滯不通，在西醫(yī)學(xué)中則歸屬于雙向神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，這兩種病因機(jī)制也同樣相通相似，且這種相通性也得到了一些驗(yàn)證。

首先，這種中西相通的病理因素可從患者腦電圖特征與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)上得到驗(yàn)證。如吳犀翎等[12]觀察發(fā)現(xiàn)難治性癲癇患者中醫(yī)證候?qū)賹?shí)證者，其腦電圖以快波、尖波、棘波為主，中醫(yī)證候?qū)偬撟C者，腦電圖以慢波為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尖波和棘波為神經(jīng)元興奮性異常增高所致，而中醫(yī)實(shí)證證候?yàn)榛颊哒龤獬洹⑿皻馐?。慢波為神?jīng)元代謝緩慢，神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度降低，而中醫(yī)虛證證候?yàn)榛颊叩恼龤夂膿p或伏邪內(nèi)阻。

其次，針刺的作用機(jī)制研究也表明，通過刺激腧穴可作用于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以達(dá)到雙向良性調(diào)節(jié)作用。如劉衛(wèi)英等[13]通過對(duì)青霉素致癇模型大鼠進(jìn)行穴位埋線，以觀察穴位埋線對(duì)大鼠大腦皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響。結(jié)果表明，造模后皮質(zhì)興奮性氨基酸谷氨酸、天冬氨酸含量均有明顯增加，穴位埋線能顯著降低其含量，提高大腦皮質(zhì)內(nèi)GABA/Glu比值，即通過調(diào)節(jié)抑制性氨基酸與興奮性氨基酸的比值，抑制異常興奮的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抗癇作用。還有基礎(chǔ)研究表明，針刺能通過抑制神經(jīng)元陣發(fā)性去極化過程以保護(hù)神經(jīng)元[14-15]。

可見，針刺腧穴治療癲癇的作用機(jī)制，在中醫(yī)學(xué)角度來講，是以調(diào)整經(jīng)絡(luò)的傳遞信息為基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)機(jī)體的五臟陰陽平衡，從西醫(yī)學(xué)角度來講，即為通過對(duì)神經(jīng)電生理系統(tǒng)的調(diào)節(jié)達(dá)到治療效果，兩者具有相通性。

4 為中醫(yī)治療提供思路

根據(jù)癲癇患者大腦病變部位的不同，在臨床中主要分為額葉癲癇、頂葉癲癇、枕葉癲癇和顳葉癲癇。對(duì)于癲癇患者腦內(nèi)局部病灶而言，從西醫(yī)學(xué)角度來看是局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的紊亂，從中醫(yī)學(xué)角度而言為經(jīng)絡(luò)的功能紊亂使神明失用。因此，可借鑒西醫(yī)學(xué)中對(duì)于癲癇病灶的定位來為中醫(yī)治療提供思路。

4.1 與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合 頭為諸陽之會(huì)，手足六陽經(jīng)均循行頭面部，六陰經(jīng)或直接上行頭面，或通過其經(jīng)別合入相表里的陽經(jīng)后到達(dá)頭面。根據(jù)病灶部位所屬的經(jīng)絡(luò)循行區(qū)域，確定其相關(guān)經(jīng)絡(luò)，再由六經(jīng)辨證選擇針刺穴位及引經(jīng)用藥。如足太陽膀胱經(jīng)“起于目?jī)?nèi)眥，上額、交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，分布于后腦部，下連于項(xiàng)，可與西醫(yī)學(xué)癲癇分類中的枕葉癲癇相對(duì)應(yīng)。因此，對(duì)于枕葉癲癇，臨床針刺可加用后項(xiàng)、天柱、昆侖等穴，中藥方劑可加用羌活、蔓荊子、川芎等太陽經(jīng)引經(jīng)藥。其他經(jīng)絡(luò)與病灶部位的結(jié)合治療亦由此推之。

臨床已有此種針對(duì)病灶局部選取經(jīng)脈穴位的實(shí)踐，如聶卉等[16]根據(jù)患者腦電圖異常放電區(qū)域局部選穴對(duì)50例患者進(jìn)行頭穴埋線，如額葉異常取神庭、頭臨泣、頭維，頂葉異常取百會(huì)、前頂、后頂?shù)?，平均治?個(gè)月，總有效率達(dá)90%，43例患者腦電圖轉(zhuǎn)為正?；虿煌潭雀纳?。

4.2 與頭針治療相結(jié)合 頭針是針刺大腦皮層功能在頭皮上的相應(yīng)投射區(qū)，以治療腦源性疾病為主的針刺療法，其常用有焦氏頭針和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化頭穴線等。癲癇的外科手術(shù)和神經(jīng)調(diào)控療法，如經(jīng)顱磁刺激等治療，均對(duì)局部致癇灶進(jìn)行治療[17-18]，通過對(duì)局部神經(jīng)的定向刺激以控制異常的神經(jīng)放電或傳導(dǎo)。選用病灶區(qū)在頭皮的投射部位進(jìn)行頭針針刺，能直達(dá)病所，改善局部腦血流及物質(zhì)代謝，且對(duì)大腦的異常放電起到雙向調(diào)節(jié)作用[19]。如額葉癲癇可選取分布在額部的額中線進(jìn)行針刺，頂葉癲癇可選取分布在頂部的頂中線等。

臨床對(duì)此治療理念的實(shí)踐，如鄭祖艷等[20]對(duì)42例癲癇患者使用頭針治療，總有效率達(dá)82%，半年后27例患者復(fù)查腦電圖，其中有16例轉(zhuǎn)為正常腦電圖，9例腦電圖無明顯改變。且其認(rèn)為有1/3的癲癇大發(fā)作異常腦電波是四神聰所在處，用四神聰治療大發(fā)作療效最佳。張艷等[21]根據(jù)患者腦電圖檢查引導(dǎo)頭皮針定位聯(lián)合體針靶向針刺治療癲癇，根據(jù)患者腦電圖記錄到的異常放電區(qū)域確定致癇灶，取該區(qū)域上的頭皮針刺激線進(jìn)行針刺，并配合針刺致癇灶對(duì)側(cè)肢體的內(nèi)關(guān)、后溪、豐隆、照海、申脈及頭頂部百會(huì)穴，研究結(jié)果表明，腦電圖引導(dǎo)下的頭體針配合治療能顯著改善患者發(fā)作間期腦電α1、α2及β2頻段的絕對(duì)功率，且能降低θ和δ頻段功率值。

5 小 結(jié)

癲癇發(fā)作機(jī)制的中、西醫(yī)認(rèn)識(shí)是相通、相似的。對(duì)于癲癇發(fā)病機(jī)制的探究是尋求更佳治療方法的前提和基礎(chǔ)，癲癇中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制間的融合互通，能為臨床治療癲癇提供中西結(jié)合的思路和方法。對(duì)于中醫(yī)治療，不管是中藥或針刺，均可從病灶部位與經(jīng)絡(luò)的結(jié)合來確定治則治法，通過調(diào)整經(jīng)絡(luò)的傳遞來調(diào)節(jié)整體臟腑功能，從而控制癲癇發(fā)作。