針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛用穴方案與思路的探討

胡恒，黃榮蘭，胡文彬，，方明娟

1 安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹患者在皰疹治愈后皮損區(qū)域出現(xiàn)的超過(guò)1 個(gè)月的神經(jīng)病理性的疼痛綜合征。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（the American Academy of Neurology）將皮損消失后局部疼痛仍然存在，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月者定義為PHN[1-2]。神經(jīng)痛性質(zhì)可表現(xiàn)為單一的燒灼樣、電擊樣、刀割樣和撕裂樣疼痛等，亦可為多性質(zhì)并存，其中以肋間神經(jīng)痛最為常見。PHN 屬于周圍神經(jīng)的常見疾病，是帶狀皰疹并發(fā)癥中最常見者，薈萃分析數(shù)據(jù)顯示PHN 的發(fā)病率為3.9～42.0/10 萬(wàn)[3-4]。大約20%的帶狀皰疹患者可出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，而50 歲以上患者發(fā)生率高達(dá)75%，其治療目前仍是臨床上的難題[5-6]。目前臨床上西醫(yī)藥的治療有一定的效果，其中鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮-抑郁藥、抗癲癇藥的運(yùn)用可提高患者的疼痛閾值，但藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重限制它們的臨床運(yùn)用，遠(yuǎn)期療效欠佳。PHN 患者疼痛發(fā)作時(shí)痛苦不堪，長(zhǎng)此以往，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，以致焦慮-抑郁的發(fā)生，甚至出現(xiàn)輕生意圖。對(duì)于PHN的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)十分滿意的方案，祖國(guó)醫(yī)學(xué)則具有安全性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，其中針刺穴位治療PHN 可以獲得獨(dú)特的顯著療效[7]，其中穴位的選擇與配伍方案是獲得臨床療效的關(guān)鍵所在，因此本文就此主要參考了近3～5 年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)的新文獻(xiàn)，現(xiàn)綜述如下。

病證結(jié)合，辨證取穴，精準(zhǔn)治療

對(duì)于患有PHN 的病人，主穴首選針刺阿是穴和夾脊穴，結(jié)合患者個(gè)體體質(zhì)的差異、臨床辨證分型的不同，選取配穴，從而祛風(fēng)、祛瘀、清火、化濕等，獲得滿意的止痛療效。目前臨床較為多見的證型及配穴為：①濕熱阻絡(luò)證者，加刺俠溪、陰陵泉和三陰交；②肝經(jīng)郁熱證者，加刺太沖、行間；③瘀血阻滯證者，加刺膈俞、血海；④ 陰血虛滯證者，加刺太溪、照海和三陰交等[8-9]。郁海燕等以單純西醫(yī)藥治療PHN 患者作為對(duì)照組，觀察組患者的治療以對(duì)照組為基礎(chǔ)，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)針刺療法，選擇阿是穴、合谷穴，以及病變相應(yīng)部位的夾脊穴和曲池穴作為主穴，若是脾胃濕熱者則加用血海穴和三陰交穴，肝火旺盛者則加用太沖穴、支溝穴。治療結(jié)果表明，觀察組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者的鎮(zhèn)痛藥物的使用量、愈合時(shí)間和皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組[10]。因此，PHN 患者通過(guò)辨證取穴，可以在疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀止痛的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地進(jìn)行辨證施治，以達(dá)到標(biāo)本兼治之療效。

針刺郄穴，調(diào)節(jié)氣血，疏通脈道

經(jīng)典著作《針灸甲乙經(jīng)》云：“陽(yáng)經(jīng)郄穴多治痛證”。郄穴是各經(jīng)的經(jīng)脈氣血深聚之處，是脈道中最狹小的孔隙，是氣血運(yùn)行的關(guān)鍵通道，因此在氣血正常運(yùn)行中起到十分重要的作用。首先圍刺PHN 患者皮損局部的阿是穴，再根據(jù)皰疹病變處皮損的大小范圍，針刺郄穴以調(diào)節(jié)匯集氣血的運(yùn)行，依據(jù)經(jīng)脈循行遴選足少陽(yáng)膽經(jīng)的外丘、陽(yáng)維脈的陽(yáng)交或陽(yáng)蹺脈的跗陽(yáng)。如果PHN 累及部位的范圍較廣，可以諸個(gè)穴位同時(shí)使用。研究表明圍刺阿是穴結(jié)合針刺郄穴法能有效減輕PHN 患者臨床癥狀，療效顯著優(yōu)于單純使用圍刺法[11]?？梢?，疏通郄穴起到治療PHN 的關(guān)鍵作用。

頭皮針結(jié)合體針，雙重作用，珠聯(lián)璧合

它是一個(gè)獨(dú)特的在中醫(yī)治療頭痛和枕神經(jīng)痛的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的反射體位系統(tǒng)。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，十二經(jīng)絡(luò)和奇經(jīng)八脈均與頭部有聯(lián)絡(luò)，故在頭部施針可治療全身疾病。方氏頭皮針主要從頭部局部針刺改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)及刺激投影于體表的中樞功能區(qū)以達(dá)到雙向調(diào)節(jié)作用。方氏頭皮針結(jié)合體針用于治療PHN 患者的療效顯著，相較于單純采用體針治療，既可以作用于中樞神經(jīng)機(jī)制，又可以作用于周圍神經(jīng)機(jī)制，并且可以改善其情緒、提高生活質(zhì)量。體針配合方氏頭皮針治療PHN，可較早達(dá)到治療目的，增加治療有效率[8，12]。

采用皮膚痛區(qū)穴位聯(lián)合局部循經(jīng)取穴，相得益彰

姜建芳根據(jù)神經(jīng)解剖的定位，確定PHN 患者支配皮膚疼痛區(qū)域的神經(jīng)節(jié)段，對(duì)治療組取患側(cè)相應(yīng)部位的夾脊穴3～4 個(gè)；皰疹皮損處圍刺阿是穴，輔以局部循經(jīng)取穴：①頭、面和頸部神經(jīng)痛者配合風(fēng)池、翳風(fēng)和下關(guān)穴等；② 胸背、脅部和上肢神經(jīng)痛者配合支溝、太沖、陽(yáng)陵泉、肩髃、肩井、合谷、曲池、內(nèi)關(guān)和外關(guān)等穴；③腹部、腰腿部神經(jīng)痛者配合委中、三陰交、陽(yáng)陵泉、足三里和太沖等穴。療效顯著優(yōu)于采用單純使用西藥治療的對(duì)照組[13]。李建中等用針灸治療PHN 患者，根據(jù)病變的位置的不同選取不同穴位，以阿是穴為主穴，病變位于頭面部時(shí)，加用同側(cè)風(fēng)池和合谷穴，病變位于胸背部時(shí)，加用曲池和支溝穴，病變位于腰腹部時(shí)，加用腰陽(yáng)關(guān)和陽(yáng)凌泉穴。效果顯著優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療[14]。王一皙等采用針刺治療PHN 患者，依據(jù)受累的痛區(qū)部位選取相應(yīng)的針刺穴位，受累處為三叉神經(jīng)者，選取風(fēng)池穴、絲竹空和頭維穴；受累處為頸神經(jīng)或者是臂叢神經(jīng)者，選取曲池穴和合谷穴；受累處為肋間神經(jīng)者，選取華佗夾脊穴；受累處為腰骶神經(jīng)者，選取陽(yáng)陵泉穴、三陰交穴、環(huán)跳穴和血海穴；配穴則選取阿是穴，其治療的有效率達(dá)到72.7%[15]。這樣個(gè)體化、多變的選穴方案，往往療效優(yōu)于單純固定的治療方案。

調(diào)神穴位為主，通經(jīng)穴位為輔，相互協(xié)同配合

張智龍等認(rèn)為，PHN 多以“神機(jī)失用，神不導(dǎo)氣，以致氣滯血瘀，瘀則不通，不通而為痛”為病因；以“調(diào)其心神，疏理氣機(jī)，令氣易行，氣行則通，通則痛止”為治法；以“調(diào)神為主為先，通經(jīng)為輔為用”為治則；遂臨床施治首選調(diào)神行氣之內(nèi)關(guān)、水溝和耳穴神門作為基礎(chǔ)穴，輔以通經(jīng)祛瘀，結(jié)合辨證論治，循經(jīng)取穴，這樣主次分明，遠(yuǎn)近結(jié)合，相互協(xié)同，絡(luò)通而痛止[16]。

針刺八脈交會(huì)穴配伍夾脊穴，標(biāo)本兼治

足臨泣和外關(guān)穴是八脈交會(huì)穴中常用的對(duì)穴。足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴是為足臨泣穴，手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴是為外關(guān)穴；足少陽(yáng)膽經(jīng)與帶脈經(jīng)期相通，后者環(huán)腰一周，總束諸脈；手少陽(yáng)三焦經(jīng)與陽(yáng)維脈相通，后者起源于諸陽(yáng)之會(huì)，維系諸陽(yáng)經(jīng)而主一身之表，此二者配伍既可以通調(diào)少陽(yáng)經(jīng)氣，解表以祛外邪，又可清瀉肝膽以除濕熱，并以對(duì)面部、耳后及頸肩部三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)疏調(diào)。劉力銘等采取標(biāo)本兼治法，以足臨泣以及外關(guān)為主穴，以?shī)A脊穴為配穴，達(dá)到良好的緩解疼痛的效果，止痛效果迅速而持久，對(duì)臨床具有可觀應(yīng)用價(jià)值[17]。

針刺耳穴，療效卓越

劉景衛(wèi)針刺耳穴治療21 例PHN 患者，其療效高達(dá)100%，采用的耳穴為：神門、膽、肝、肺、皮質(zhì)下和腎上腺，瘙癢者加取風(fēng)溪和膈穴；濕重、麻木者加取脾穴。另外，亦可采用零點(diǎn)、丘腦以及其他耳穴的內(nèi)分泌穴位點(diǎn)[8，18]。楊京慧則采用耳穴綜合療法治療PHN，其見效快，療效確切、顯著。具體方法：雙耳交替取穴，每日辰時(shí)取一側(cè)耳部胃穴進(jìn)行針刺，針后用膠布貼壓王不留行籽于神門、腎上腺、內(nèi)分泌以及相應(yīng)發(fā)病部位的耳穴，并令患者每日自行按壓5～6 次，每次每個(gè)穴位按壓1min，每隔5d 更換到另外一側(cè)；10d 為1 個(gè)療程，每2 個(gè)療程之間間隔2d 停止應(yīng)用耳穴治療[19]。

腕踝部皮下針刺，中西醫(yī)理論相結(jié)合

神經(jīng)性病理性疼痛是腕踝針療法的優(yōu)勢(shì)病種，其取穴簡(jiǎn)單、疼痛小，操作簡(jiǎn)單且安全。腕踝針療法由張心曙教授建立，其理論基礎(chǔ)是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為根基，參考現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)說(shuō)綜合研究而出，所分出的腕踝部位6 個(gè)區(qū)域與十二皮部相對(duì)應(yīng)，皮部與內(nèi)臟相對(duì)應(yīng)，主張?jiān)谌梭w的腕、踝部各6 個(gè)針刺點(diǎn)進(jìn)行皮下針刺進(jìn)行鎮(zhèn)痛[20]。目前，臨床也用腕、踝針皮下淺刺皮膚淺表部位的神經(jīng)末梢這一獨(dú)特的針刺手法來(lái)緩解疼痛癥[21]。王永福等觀察60 例PHN 患者，治療組予腕、踝針治療，對(duì)照組取支溝、陰陵泉和行間等穴位進(jìn)行常規(guī)針刺治療。結(jié)果顯示：治療組有效率為96.7%，治愈率為63.3%；對(duì)照組有效率為93.3%，治愈率為40%[22]。

選穴方案的研究，統(tǒng)計(jì)分析顯規(guī)律

敖瓊媛等檢索了1041 篇文獻(xiàn)，其中138 篇關(guān)于針刺治療PHN，共計(jì)使用了82 個(gè)穴位。采用聚類分析法對(duì)頻次排名前20 位腧穴進(jìn)行分析，探討他們之間可能存在的關(guān)系和規(guī)律。研究結(jié)果表明，PHN 患者的針刺治療以阿是穴、夾脊穴等為主穴，此二穴位出現(xiàn)頻率為10%～15%，足三里、合谷、陽(yáng)陵泉、曲池、太沖，出現(xiàn)的頻率為5%～10%；三陰交、陰陵泉、風(fēng)池、外關(guān)、支溝、血海、內(nèi)關(guān)、肝俞、丘墟、下關(guān)出現(xiàn)的頻率是1%～5%；膈俞和行間出現(xiàn)的頻率＜1%。本病初起多為正氣不足，外感邪毒，肝脾濕熱內(nèi)蘊(yùn)，遂十四經(jīng)選穴以肝膽經(jīng)、脾經(jīng)為主；本病后期基本病機(jī)是為血瘀，合谷穴具有祛瘀通絡(luò)，通則不痛，遂多重用五腧穴中合谷穴[23]。

吳強(qiáng)等總結(jié)針灸治療PHN 選穴特色，納入的52篇文獻(xiàn)中，出現(xiàn)頻次最高的腧穴是阿是穴（76.92%）、夾脊穴（73.08）；其次是足三里（63.54%），再次為陽(yáng)陵泉、合谷、太沖（均＞30%）、曲池、支溝、血海（均＞20%）；出現(xiàn)頻率較高的腧穴配伍有：阿是穴與夾脊穴（63.46%）、足三里穴（36.54%）、陽(yáng)陵泉穴（30.77%）及曲池穴（28.85%）配伍，或是夾脊穴與陽(yáng)陵泉穴（32.69%）配伍等。研究表明針刺治療PHN 的臨床用穴方案是：局部治療首選阿是穴，整體辨證施治則以手足陽(yáng)經(jīng)腧穴為主，振奮督脈陽(yáng)氣和刺激脊髓神經(jīng)叢是為夾脊穴[24]。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，受病魔折磨的PHN 患者夜不能寐、十分痛苦，在西醫(yī)藥治療并非滿意的當(dāng)下，針刺穴位治療往往會(huì)收到可喜的臨床療效，但研究結(jié)果表明針灸治療PHN 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量通常不理想，而這種情況在2010 年之后發(fā)表或有資金來(lái)源的研究報(bào)告中得到了改善[25]。多數(shù)PHN 患者療效的評(píng)價(jià)偏向于其主觀癥狀的改善，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、理化與力學(xué)等方面觀測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)缺乏；收集的文獻(xiàn)資料往往缺乏規(guī)范的大樣本、隨機(jī)的盲法對(duì)照研究，缺乏相應(yīng)研究的SCI 文獻(xiàn)；另外，雖然針刺穴位治療PHN 患者安全、有效，但是尚缺乏后期療效的跟蹤和長(zhǎng)期的隨訪研究，因此要注重科研嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼w設(shè)計(jì)[26，27]。針刺處方中的主要內(nèi)容便是選穴與配穴，中國(guó)歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中都注重對(duì)針刺腧穴的選擇，正如《席弘賦》所曰：“凡欲行針須審穴”，強(qiáng)調(diào)了臨癥選穴的首要性、重要性，正確的選穴方案有助于提高針刺穴位的療效。本文的研究表明近年來(lái)采用針刺穴位治療PHN患者，臨床上有多種方案與思路，可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，并且參考臨床療效和反應(yīng)情況再進(jìn)一步調(diào)整，并且可以采用中西醫(yī)結(jié)合治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而利于患者個(gè)體化的精準(zhǔn)治療與康復(fù)。